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1、May22nd 2000 胸痛的鉴别诊断及诊断流程 内蒙古林业总医院老年病科郝淑梦 May22nd 2000 胸痛的常见原因 May22nd 2000 胸痛患者的诊疗程序 May22nd 2000 急性冠脉综合征 ACS May22nd 2000 急性冠脉综合征 May22nd 2000 ACS危险因素 男性 年龄 40岁绝经期后的妇女高血压高脂血症糖尿病吸烟生活方式躯干部肥胖家族史 May22nd 2000 STEMI的诊断 存在下列5项诊断标准之一时可以诊断为急性心肌梗死1心脏生物标志物 肌钙蛋白增高并有以下至少1项心肌缺血的证据 1 心肌缺血临床症状 2 心电图出现新的心肌缺血变化 即新
2、的ST段改变或左束支传导阻滞 3 心电图出现病理性Q波 4 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异 May22nd 2000 STEMI的诊断 2 突发 未预料的心脏性死亡 涉及心脏停跳 常伴有提示心肌缺血的症状 推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞 冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据 死亡发生在可取得血标本之前 或心脏生物标志物在血中出现之前 3 在基础肌钙蛋白正常 接受经皮冠状动脉介人治疗 PCI 的患者 心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死 May22nd 2000 STEMI的诊断 4基线肌钙蛋白值正常 行冠状动脉旁路移植术 CABG 患者 将心
3、脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的Q波或新的左束支传导阻滞 或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞 或有心肌活力丧失的影像学证据 定义为与CABG相关的心肌梗死 5有AMI的病理学发现 May22nd 2000 肌钙蛋白升高意义 cTn被认为是目前用于ACS诊断最特异的生化标志物cTn还具有判断预后的价值 对任何冠状动脉疾患病人 即便ECG或其他检查 如运动试验 阴性 只要cTn增高 应视为具有高危险性 May22nd 2000 肌钙蛋白升高意义 不稳定心绞痛 UAP 患者常有微小心肌损伤 MMD 发生 但又达不到AMI的诊断标准UAP患者cTn升高幅度小 经治疗后约2 3以
4、上转阴 说明心肌细胞为一过性损伤或微小坏死 与AMI有本质不同 cTn升高者是发展为AMI或猝死的高危人群 May22nd 2000 肌钙蛋白升高意义 其他MMD 如钝性心肌外伤 心肌挫伤 甲状腺机能减退病人的心肌损伤 药物的心肌毒性 严重脓毒血症心肌炎 心包炎患者肌钙蛋白升高晚期肾脏病人存在心肌损伤也升高心衰时由于心肌受牵拉可引起心肌损伤脑血管意外肺栓塞 May22nd 2000 首先确诊 是否为急性心肌梗死 AMI 并分型STEMI者首先描记全导联心电图 18导联 以了解梗死面积 是否适合再灌注治疗无禁忌症尽早加B受体阻滞剂及ACEI防止心室重构 减少病死率 嚼服波立维 阿司匹林各300毫
5、克迅速达到抗血小板聚集作用 ACS的治疗对策 May22nd 2000 非ST段抬高ACS治疗策略 ST段不抬高ACS的介入干预高危病人GPII IIIa基础上的早期干预充分抗栓治疗包括抗凝 抗血小板 但不溶栓 May22nd 2000 再灌注治疗包括急诊介入干预溶栓治疗 ST段抬高ACS的治疗对策 May22nd 2000 再灌注治疗适应症 1 持续胸痛 30分钟以上 12小时2 二个相邻导联ST段抬高 0 2mv 胸导 及0 1mv 肢导 3 新发生的左束支传导阻滞 May22nd 2000 再灌注策略 危险和获益 静脉溶栓 直接PCI 溶栓介入 May22nd 2000 再灌注治疗策略
6、溶栓治疗 溶栓治疗好处有效对设备和人员培训要求低方便 迅速应用广泛应用 溶栓治疗不足之处再通率为60 80 且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50 60 再通者中 TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓 约25 1 2 出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差 May22nd 2000 再灌注时机 确诊急性ST段抬高心肌梗死有再灌注适应症的应在就诊后30分钟行溶栓治疗 90分钟内行PCI 如介入时间较溶栓延误60分钟以上 建议溶栓治疗 如患者胸痛缓解 说明再通可能大 则不需再灌注治疗 May22nd 2000 2004年ESC的PCI指南中的
7、AMI再灌注策略 May22nd 2000 冠脉造影后的选择 May22nd 2000 肺栓塞 May22nd 2000 流行病学特点 1 发病率高 在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 2 易漏诊和误诊 国内对肺栓塞的警惕性不高 3 不经治死亡率高 可高达20 30 死亡率占全死亡原因的第三位 May22nd 2000 临床特点 疼痛机理 梗死区壁层胸膜炎症刺激 疼痛特点 刺痛 与呼吸有关 伴随症状 呼吸困难 晕厥 发热 咳嗽 咯血 临床无法解释的低氧血症 危险因素 老年 卧床 大手术 骨折 肿瘤如为大面积栓塞 则生命体征不稳 并可出现呼吸困难 心动过速及低氧 May22nd 2000 体征
8、呼吸和心律增快 肺部罗音 肺动脉瓣第二心音亢进 P2亢进 May22nd 2000 辅助检查 心电图 重度顺钟向转位 肺性p波 电轴右偏等右心受累表现胸片呈现肺部斑片状或楔状阴影 盘状肺不张一侧膈肌抬高 肺动脉增粗和局限性肺纹理减少 肺血管造影 其X线征象为肺血管内缺损或肺动脉有断流现象 诊断肺栓塞最准确而可靠的措施 如可疑下肢深静脉血栓 可行肢体静脉造影 多谱勒超声血管检查 May22nd 2000 诊断方法 初步检查 ECG 胸片 血气分析和D Dimer May22nd 2000 确诊方法 肺通气 灌注扫描胸部CT扫描肺动脉造影 May22nd 2000 肺栓塞 PE 评价PE可能 诊断
9、策略 D dimer 下肢静脉超声 螺旋CT 治疗 低中危险 高危险 肺动脉造影 鉴别诊断 May22nd 2000 治疗原则 1 对症 吸氧 止痛2 溶栓 静脉溶栓 时间窗14天之内3 介入 取栓 动脉溶栓 碎栓 May22nd 2000 主动脉夹层 May22nd 2000 主动脉夹层概述 是指血液渗入主动脉壁损伤其中层并在中层与外层之间形成夹层血肿 并可沿主动脉壁延伸剥离导致心血管严重损伤的一种急症 一般表现为剧烈疼痛 休克以及压迫症状 发病率一般男性多于女性 主动脉夹层概述 May22nd 2000 主动脉夹层病理 主动脉夹层早期中层囊性坏死处 局灶性破坏 出血 形成血肿 逐渐将中层撕
10、开 向内 外及两侧延伸 局灶性夹层血肿 内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大 引起主动脉关闭不全 夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞 也可破入纵隔 左胸腔和腹腔 主动脉内压力高 夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层 夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通 形成双通道主动脉 病情可转为相对缓解 May22nd 2000 主动脉夹层 May22nd 2000 主动脉夹层分型 1 DeBakey分为三型 型夹层起始于升主动脉 延伸超过主动脉弓至降主动脉 最为常见 型夹层起始于并局限于升主动脉 多见于Marfan综合征患者 型夹层起始于降主动脉延伸超过胸主动脉 May22nd 2000 主动脉
11、夹层临床分型 根据发病后生存时间长短 可分为 1 急性型 主动脉夹层 内膜破裂或外膜穿孔发生在24 48h内或数周内 2 慢性型 生存在6周以上 可因主动脉远端再破入内膜形成双通道主动脉 因而症状缓解 或因夹层血肿凝固或纤维化而自行愈合 May22nd 2000 易患因素 动脉粥样硬化难以控制的高血压主动脉缩窄主动脉狭窄马凡氏综合征 May22nd 2000 主动脉夹层临床表现 一 疼痛突然发生 程度剧烈 呈撕裂样或刀割样 有濒死感 疼痛可由起始部位移向其他部位 往往根据夹层剥离的路径走行 疼痛常伴有血管迷走性表现 大汗 恐惧 恶心 呕吐 同时可有晕厥 May22nd 2000 主动脉夹层临床
12、表现 二 休克样表现表现为面色苍白 四肢皮肤湿冷 出汗 脉搏快而细弱 呼吸急促 但休克表现常与血压变化不平行 血压轻度下降 有的甚至上升 May22nd 2000 三 其他系统表现 1 心血管系统 累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全 波及冠状动脉时可引起急性心梗 多发生在右冠脉 夹层破入心包腔时 很快发生心包填塞症状 周围动脉阻塞征象 动脉搏动消失或强弱不等 四肢血压不对称 2 呼吸系统 破入胸腔引起胸腔积血 多见于左侧 May22nd 2000 其他系统表现 3 消化系统 累及腹主动脉及其大分支可有类急腹症表现 夹层压迫食管 纵隔或迷走神经可出现吞咽困难 声音嘶哑 4 神经系统 夹层累及供应脑
13、 脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时 可出现一系列神经系统症状 如 神志不请 定向力障碍 对侧偏瘫 同侧失明 声音嘶哑 尿储留等 5 泌尿系统 夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛 肾区可有包块 May22nd 2000 实验室检查 1 化验室检查 白细胞增多 血尿 蛋白尿及管型 肾功能受损时血尿素氮 肌酐升高 急性心梗时 心肌酶谱升高 2 心电图 无特征性改变 3 胸部X片改变 上纵隔影增宽 主动脉增宽并延长 主动脉外形不规整 测量主动脉壁的厚度超过10mm则可确定本病 May22nd 2000 实验室检查 4 超声心动图 M型超声可见主动脉根部扩大 腔径大于40mm 夹层分离处主动脉
14、壁由正常的单条回声变成两条分离回声带 二维超声主动脉内可见分离的内膜片 呈摆动征 主动脉夹层形成真假双腔征 多普勒超声主动脉腔内有明显增高的收缩期血流 在夹层内探及明显正负双向湍流信号 5 CT及MRI 6 主动脉造影 辅助检查 May22nd 2000 May22nd 2000 胸片 纵膈增宽对比增强CT扫描 检查方法 May22nd 2000 检查方法 核磁共振动脉造影 May22nd 2000 主动脉夹层诊断 1 疼痛性质为发作开始即为撕裂样剧痛 2 虽有休克表现 但血压无明显下降 3 突然出现主动脉关闭不全征象 心衰进行性加重 4 外周血管搏动不对称 四肢血压有明显差异 5 腹部可触及
15、搏动性包块 伴血管杂音或震颤 6 有些急腹症 神经系统及血管阻塞的表现 7 本病确诊依赖影象学技术 May22nd 2000 主动脉夹层治疗 一 治疗原则 主要是阻止主动脉夹层血肿的进展 1 早期治疗 绝对卧床休息 严密监护血压 心率 尿量 中心静脉压等 2 内科治疗 适应1 远端撕裂 型 而无并发症 2 稳定的孤立弓部撕裂 3 稳定的慢性剥离 2周以上 目的在于控制血压和减低dv dt 一般收缩压宜控制在130 140mmHg以下 所选药物应兼有负性肌力作用和降压作用 受体阻滞剂 硝普钠 钙拮抗剂 ACEI等 May22nd 2000 主动脉夹层治疗 二 3 外科治疗 方式 a 夹层累及近端
16、主动脉 可行升主动脉修补手术 累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术 May22nd 2000 急性心包炎 May22nd 2000 临床特点 疼痛性质 刺痛 锐痛 严重 持续 疼痛部位 胸骨后 可放散至后背 颈肩部 疼痛特点 平卧及吸气时加重 前倾时减轻 存在心包磨擦音提示诊断 但缺乏不能排除 心电图 心脏彩超 心肌酶有助于诊断 May22nd 2000 心电图表现 May22nd 2000 气胸 May22nd 2000 临床特点 可发生于慢阻肺 原发性肺大疱及AIDS病人及生长发育快的瘦弱年轻人 疼痛特点 突然发作 锐痛 撕裂样 呼吸困难 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难 颈静脉怒张 气管移位 低血压 听诊 一侧呼吸音降低 May22nd 2000 致命性胸痛的鉴别诊断 May22nd 2000 胸痛诊治过程中 切忌 麻痹大意 责任心差先入为主 草率决定检诊粗糙 遗漏信息滥用药物 掩盖病情 May22nd 2000 Thanks
