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1、1 第十一章颅脑疾病病人护理 2 学习目标 颅脑疾病病人的护理 1 了解颅内压增高的病因 病理生理 熟悉临床表现 治疗原则 护理评估 常见护理问题 诊断 掌握护理措施 健康教育 了解急性脑疝的病因与分类 掌握临床表现与诊断 治疗原则 护理措施会正确制订护理计划并实施 2 掌握头皮损伤 颅骨骨折的临床表现与诊断 治疗原则 常见护理问题 诊断 健康教育 会正确护理 熟悉脑震荡的临床表现与诊断 治疗原则 护理措施 了解脑挫裂伤的病理生理 掌握临床表现与诊断 治疗原则 熟悉护理评估 常见护理问题 诊断 健康教育 会正确护理 描述颅内血肿的临床表现与诊断 治疗原则 护理措施 能正确制订护理计划并实施 3
2、 第一节颅内高压病人护理 4 预习案例 病人 王某 男性 43岁 因颅脑外伤后头痛 频繁呕吐2日 于2010年2月2日急诊收入住院 病人于2010年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3小时入医院急诊 入院时诉头痛 频繁呕吐 BP16 10kPa GCS评分11分 双瞳孔2mm 等大等圆 对光反应好 无眼球震颤 耳鼻无活动性出血 颈软 腹软 左侧季肋部有压痛 四肢可活动 上下肢肌力5级 肌张力正常 病理反射 颅脑CT见颅内血肿 脑挫裂伤 经脱水治疗后 症状无明显改善且意识障碍逐渐加重 复查CT见血肿增大 于2月2日急诊收住入院 辅助检查 1 颅脑CT 2月1日 右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿
3、左颞顶硬膜外血肿 左顶头皮血肿 2 颅脑CT 2月2日 左颞硬膜外血肿增大 3 胸片左侧第九 十肋骨骨折 4 腹部CT 肝脾未见异常 诊断为 1 左顶头皮血肿 2 右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿 3 左颞顶硬膜外血肿 4 左侧第九 十肋骨骨折 思考 1 对该病人作出脑外伤方面的护理诊断 2 说出护理评估的内容 5 当颅骨骨缝闭合后 颅腔可看成一个密闭空腔 容纳着脑组织 脑脊液和血液三种内容物 使颅内保持一定的压力 颅内压 是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 学习内容 颅脑疾病病人的护理 6 颅内压正常值 颅腔容积 脑组织体积 脑血容量 脑脊液 成人为70 200mmH2O儿童为50 100mmH2O
4、可压缩 学习内容 颅脑疾病病人的护理 7 生理情况下颅内压存在小范围波动 血压 呼吸 颅内压的调节途径颅内静脉血加快排挤到颅外去 增减脑脊液量 主要 ICP70mmH2O脑脊液分泌减少 吸收增加 脑脊液被挤入到蛛网膜下腔而吸收 颅内允许临时增加容积5 超过时颅内压开始增高 超过8 10 产生严重的颅内压增高 学习内容 颅脑疾病病人的护理 8 颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征 当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量 导致颅内压持续高于200mmH2O 并出现头痛 呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称为颅内压增高 学习内容 颅脑疾病病人的护理 9 颅内压增高的类型 按病因分弥漫性局灶
5、性按病变发展速度分急性亚急性慢性 学习内容 颅脑疾病病人的护理 10 引起颅内压增高的原因 颅内容物体积增大脑组织增大 脑水肿等 脑脊液增多 脑积水等 脑血流量增加 脑血管畸形 颅内静脉窦血栓形成等 颅内占位性病变颅内空间相对变小颅内血肿 脑肿瘤 脑脓肿先天性畸形使颅腔的容积变小狭颅症 颅底陷入症等 学习内容 颅脑疾病病人的护理 11 颅内压增高的病理生理 一 影响颅内压增高的因素年龄儿童老年人病变扩张速度体积压力关系曲线病变的部位中线 颅后窝 梗阻性脑积水 颅内大静脉窦附近的占位病变 压迫静脉窦 引起静脉回流及脑脊液吸收障碍伴发脑水肿的程度全身系统疾病 500400300200100 123
6、45678 颅内压 mmH2O 颅内容积增加 ml 颅内体积 压力关系曲线 学习内容 颅脑疾病病人的护理 12 颅内压增高后果 1 脑血流量减少 2 脑疝 学习内容 颅脑疾病病人的护理 13 学习内容 颅脑疾病病人的护理 14 头痛 出现较早 胀痛和撕裂痛多见 进行性加重 以清晨和晚间较重 呕吐 喷射状视乳头水肿 客观指征 视神经乳头充血 中央凹陷消失 视盘隆起 视网膜静脉怒张 甚至失明 三主症 颅内压增高的临床表现 学习内容 颅脑疾病病人的护理 15 正常视神经乳头 水肿视神经乳头 学习内容 颅脑疾病病人的护理 16 4意识障碍 进行性意识障碍 嗜睡 朦胧 浅昏迷 深昏迷 5 生命体征的变化
7、 血压升高 脉搏缓慢 呼吸深慢 6 其它症状和体征 头晕 猝倒等 学习内容 颅脑疾病病人的护理 17 辅助检查 1CT 诊断颅内压占位性病变首选辅助检查 2MRI CT不能确诊的情况下 可进一步检查 3X线 诊断颅骨骨折等4腰椎穿刺 测定颅内压力 同时取脑脊液作检查 但有明显颅内压增高症状核体征的病人 因腰穿可引发脑疝应禁忌 学习内容 颅脑疾病病人的护理 18 护理诊断及目标 1 头痛 颅内压降低 头痛缓解2 体温过高 恢复正常3 思维过程改变 意识清楚 思维正常4 营养失调 低于机体需要量 得到保障5 清理呼吸道无效 呼吸道通畅 无缺氧及肺部并发症6 潜在并发症 无脑疝发生 学习内容 颅脑疾
8、病病人的护理 19 护理措施 一 非手术治疗病人的护理1 卧位 床头抬高15 30度卧位2 给氧 持续或间断给氧3 饮食和补液 限制钠盐的摄入 成人补液者每日总量不宜超过2000ml 其中含钠液不超过500ml 保持24h尿量不少于600ml 学习内容 颅脑疾病病人的护理 20 4 防止颅内压骤然升高休息与镇静防止剧烈咳嗽保持呼吸道通畅防止便秘控制癫痫5 应用脱水药物 如20 甘露醇 呋塞米等 学习内容 颅脑疾病病人的护理 21 6 应用糖皮质激素 减轻脑水肿 缓解颅内压增高7 实施过度换气 体内CO2排出8 实施冬眠低温疗法 降低脑代谢 减少脑耗氧 减轻脑水肿冬眠药物 物理降温体温降低速度以
9、每小时1 为宜 降至肛温32 34 腋温31 33 较为理想 冬眠低温疗法一般持续2 3日 必要时可重复使用 学习内容 颅脑疾病病人的护理 22 9 病情监测 1 意识状态 2 生命体征 呼吸 脉搏 血压 体温 3 瞳孔变化 正常瞳孔等大 圆形 在自然光线下直径3 4mm 直接 间接对光反应灵敏 4 头痛 呕吐 5 颅内压监护 成人颅内压持续超过200mmH2O即为增高 10 对症护理 学习内容 颅脑疾病病人的护理 23 二 手术治疗病人的护理术后护理 1 病情观察 2 卧位 3 营养和补液 每日补液限制在2000ml以内 其中生理盐水不超过500ml 4 对症护理 学习内容 颅脑疾病病人的护
10、理 24 5 脑室引流的护理 妥善固定导管 引流管口应高出侧脑室平面10 15cm控制引流速度 早期引流量控制在每日500ml以内观察引流液的性质和量 正常脑脊液无色透明 无沉淀 每日分泌400 500ml 保持引流通畅预防感染按期拔管 开颅术后一般引流3 4日 不宜超过5 7日 学习内容 颅内压增高病人的护理 25 学习内容 颅脑疾病病人的护理 26 三 脑疝的护理脱水治疗 观察尿量及脱水效果保持呼吸道通畅观察生命体征 意识及瞳孔的变化 学习内容 颅脑疾病病人的护理 27 案例解析 病人 王某 男性 43岁 因颅脑外伤后头痛 频繁呕吐2日 于2010年2月2日急诊收入住院 病人于2010年2
11、月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3小时入医院急诊 入院时诉头痛 频繁呕吐 BP16 10kPa GCS评分11分 双瞳孔2mm 等大等圆 对光反应好 无眼球震颤 耳鼻无活动性出血 颈软 腹软 左侧季肋部有压痛 四肢可活动 上下肢肌力5级 肌张力正常 病理反射 颅脑CT见颅内血肿 脑挫裂伤 经脱水治疗后 症状无明显改善且意识障碍逐渐加重 复查CT见血肿增大 于2月2日急诊收住入院 辅助检查 1 颅脑CT 2月1日 右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿 左颞顶硬膜外血肿 左顶头皮血肿 2 颅脑CT 2月2日 左颞硬膜外血肿增大 3 胸片左侧第九 十肋骨骨折 4 腹部CT 肝脾未见异常 诊断为 1 左顶
12、头皮血肿 2 右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿 3 左颞顶硬膜外血肿 4 左侧第九 十肋骨骨折 28 案例解析 对该病人作出脑外伤方面的护理诊断 1 头痛与颅内压增高有关 2 体温3 思维过程改变与颅内压增高有关 4 营养失调 低于机体需要量与呕吐 长期不能进食有关 5 清理呼吸道无效与意识障碍有关 6 潜在并发症脑疝 说出护理评估的内容 1 头痛 频繁呕吐 2 GCS评分11分 意识障碍逐渐加重 3 左侧季肋部有压痛 4 颅脑CT见颅内血肿 脑挫裂伤 3 胸片左侧第九 十肋骨骨折 29 第二节急性脑疝病人的护理 学习内容 颅脑疾病病人的护理 30 解剖学基础 颅腔被小脑幕分成幕下腔 容纳小脑 脑桥及
13、延髓 和幕上腔 幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分 容纳左右大脑半球 通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经 邻近有颞叶的钩回和海马回 颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔 延髓与脊髓在此孔处相连 小脑扁桃体位于延髓下端背侧 学习内容 颅脑疾病病人的护理 31 脑疝 当颅腔内某分腔有占位性病变时 该分腔的压力高于邻近分腔 使脑组织由高压区向低压区移动 部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙 产生相应的临床症状和体征 学习内容 颅脑疾病病人的护理 32 小脑幕切迹疝 颞叶钩回疝枕骨大孔疝 小脑扁桃体下疝 最常见最有意义 大脑镰下疝 脑疝的分类 学习内容 颅脑疾病病人的护理 33 小脑幕切迹疝 颞叶钩回疝 幕上的脑组织
14、 颞叶的海马回 钩回 通过小脑幕切迹被挤向幕下 学习内容 颅脑疾病病人的护理 34 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内 称为枕骨大孔疝 枕骨大孔疝 学习内容 颅脑疾病病人的护理 35 学习内容 颅脑疾病病人的护理 36 小脑幕切迹疝的临床表现 高颅压症状 剧烈头痛 频繁呕吐 烦躁不安 意识改变 表现为嗜睡 浅昏迷以至昏迷 瞳孔变化 双侧瞳孔不等大 光反应消失 运动障碍 出现对侧肢体运动神经元瘫痪 生命体征紊乱 血压升高 呼吸慢而深 脉搏慢而有力 学习内容 颅脑疾病病人的护理 37 枕骨大孔疝的临床表现 多由于后颅窝占位病变 使小脑扁桃体经枕骨大孔 疝入颈椎椎管内 压迫延髓呼吸心跳中枢
15、 由于颅后窝容积小 对颅内高压的代偿能力较差 病情进展快 病人常表现剧烈头痛 反复呕吐 颈项强直 强迫头位 瞳孔早期无改变 意识障碍出现较晚 个别病人甚至到临终前仍呼之能应 位于延髓的呼吸中枢受损严重 早期可突发呼吸骤停而死亡 学习内容 颅脑疾病病人的护理 38 学习内容 颅脑疾病病人的护理 39 脑疝的抢救要求能早期发现 争分夺秒进行有效的抢救 解除颅内高压 缓解脑疝 脑疝急救原则 1 快速静脉推注高渗性脱水剂 2 已确定病变和部位 应立即手术 3 病因难确诊或病变无法切除者 可行姑息手术 处理 学习内容 颅脑疾病病人的护理 40 静脉快速推注20 甘露醇和速尿保持呼吸道通畅吸氧意识 瞳孔
16、生命体征监测 呼吸障碍行气管插管辅助呼吸手术前准备 脑疝救护 学习内容 颅脑疾病病人的护理 41 思考题 颅脑疾病病人的护理 1 颅内压增高的护理措施不包括 A 体温39 以上用冰枕降温B 头痛时用吗啡止痛C 避免咳嗽 打喷嚏等因素D 躁动时适当镇静但禁忌强制约束E 保持呼吸道通畅 B 头痛时用吗啡止痛 42 思考题 颅脑疾病病人的护理 2 小脑幕切迹疝时肢体活动障碍的特点是 A 病变同侧肢体瘫痪B 病变同侧上肢和对侧下肢瘫痪C 病变对侧肢体瘫痪D 病变对同侧肢体瘫痪E 四肢瘫痪 C 病变对侧肢体瘫痪 43 思考题 颅脑疾病病人的护理 3 关于颅内压增高病人的护理 下列哪项错误 A 避免情绪激动B 保持呼吸道通畅C 39 以上用冬眠低温疗法D 持续给氧E 适当镇静并强制约束 E 适当镇静并强制约束 44 第三节颅脑损伤病人护理 45 预习案例 患者 王某 男性 43岁 已婚 因颅脑外伤后头痛 频繁呕吐2d 于2000年2月2日急诊收入住院 病史 病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3h入医院急诊 入院时诉头痛 频繁呕吐 BP 16 10kpa GCS评分11分 双
