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1、第一章神经系统疾病症状学SymptomatologyoftheNeurologicalDiseases 意识障碍认知障碍痫性发作和晕厥眩晕 内容 意识障碍 DisordersofConsciousness 第一节 机体对自身状态 周围环境感知的能力 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍 包括 意识水平 觉醒或清醒 受损意识水平正常而意识内容 认知功能 改变 意识 Consciousness 概念 1 脑干上行性网状激活系统 ascendingreticularactivatingsystem 2 广泛的大脑皮质神经元完整性 中枢整合机构 维持意识清醒的重要结构 以觉醒障碍为主的分类 意识障碍
2、临床分类 1 嗜睡 somnolence 2 昏睡 stupor 3 昏迷 coma 患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整 能配合检查意识障碍早期表现 常见于颅内压增高病人 1 嗜睡 somnolence 较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒 简单模糊作答 旋即熟睡 2 昏睡 stupor 患者起病状态 症状 体征可能提示昏迷病因可分为浅 中 深昏迷 3 昏迷 coma 意识水平严重下降 是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应 不能被唤醒 表2 1意识障碍的分级及鉴别要点 脑电图呈直线经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象体感诱发电位提示脑干功能丧失 脑死亡 braindeath 对任何刺激均
3、无反应 无任何自主运动脑干反射完全消失 瞳孔散大固定自主呼吸停止需要人工呼吸机维持换气 大脑和脑干功能全部丧失 内分泌代谢疾病急性药物中毒低温 12h 意识范围缩小 嗜睡 常有定向力障碍 注意力不集中突出表现 错觉 幻觉少见 激惹 或与困倦交替可伴自主神经改变 心动过速 高血压 多汗 苍白 潮红 运动障碍 震颤或肌阵挛 可见于癔症 2 以意识内容障碍为主的分类 1 急性意识模糊 acuteconfusionstate 定向力 自知力障碍 注意力涣散 不能与外界正常接触常有错觉 幻觉 错视为主 形象生动逼真 恐惧 外逃或伤人行为急性谵妄状态 高热 中毒 如阿托品类 慢性谵妄状态 慢性酒中毒 2
4、谵妄状态 deliriumstate 较前者严重 3 特殊类型意识障碍 无意识睁眼闭眼 咀嚼 吞咽光 角膜反射存在 对外界刺激无反应去皮层强直状态 病理征 保持觉醒 睡眠周期 上行网状激活系统未受损 见于缺氧性脑病 脑皮质广泛损害 CVD 外伤等 1 去皮层综合征 decorticatesyndrome 对外界刺激无意识反应 四肢不动 不语 肌肉松弛无锥体束征 无目的睁眼或眼球运动睡眠 醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱 体温高 心跳 呼吸节律不规则 多汗 尿便潴留或失禁 2 无动性缄默症 akineticmutism 脑干上部或丘脑网状激活系统 前额叶 边缘系统损害 对自身和外界的认知功能全部丧
5、失呼之不应 不能与外界交流有自发或反射性睁眼 可有无意义哭笑吸吮 咀嚼和吞咽等原始反射存在有觉醒 睡眠周期 大小便失禁 3 植物状态 vegetativestate 鉴别 闭锁综合征 locked insyndrome 几乎全部运动功能丧失 四肢瘫 脑桥以下脑神经瘫 不能讲话 吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷 实为清醒 EEG正常多见于脑桥基底部CVD病变 双侧皮质延髓束 皮质脊髓束受损 与昏迷鉴别 让患者 睁开你的眼睛 向上看 向下看 看你的鼻尖 可做出鉴别 头侧位 不要向口中喂水或喂药保持呼吸道通畅 将病人衣领扣子解开 及时吸出病人口腔有分泌物保护眼睛 应涂上眼药膏 用消毒的纱
6、布湿敷眼睛及时送医院确诊 针对病因进行抢救和治疗 预防肺炎和褥疮 定时翻身 拍背 吸痰 清洁口腔发生 意识障碍 救护措施 失语症Aphasia 第二节 失语症 Aphasia 概念 大脑皮层语言功能区损害导致语言交流能力障碍 后天获得的各种语言符号 口语 文字 手语等 表达 理解能力受损或丧失 无精神障碍严重认知障碍听觉缺损口 咽喉 舌等发音器官肌瘫痪 共济障碍 诊断的必要条件 意识清晰 失语症 Aphasia 概念 语言交流的基本形式是 口语理解 表达 听 说 文字理解 表达 读 写 口语表达包括复述 命名 要点提示 脑病变导致的失语症可表现六种基本障碍自发谈话听理解复述命名阅读书写 共同点
7、 病灶在外侧裂周围区均有复述障碍 Broca失语 Brocaaphasia BA Wernicke失语 Wernickeaphasia WA 传导性失语 Conductiveaphasia CA 失语症 国内常用 临床分类 1 外侧裂周围失语综合征 图2 2 共同点 病灶位于分水岭区复述相对保留 2 经皮层性失语 Transcorticalaphasia 分水岭区失语综合征 经皮层运动性失语 transcorticalmotoraphasia TCMA 经皮层感觉性失语 transcorticalsensoryaphasia TCSA 经皮层混合性失语 mixedtranscorticalap
8、hasia MTA 3 完全性失语 Globalaphasia GA 4 命名性失语 Anomicaphasia AA 5 皮层下失语综合征 Subcorticalaphasiasyndrome 丘脑性失语 Thalamicaphasia TA 底节性失语 Basalganglionaphasia BaA 病变 优势半球Broca区 额下回后部 失语症临床表现 1 外侧裂周围失语综合征 Broca失语 Brocaaphasia BA 口语表达明显障碍典型非流利型口语 语量少 讲话费力发音 语调障碍 找词困难 电报式语言语法差 口语理解相对好复述 命名 阅读 书写障碍 病变 优势半球Wernic
9、ke区 颞上回后部 失语症临床表现 1 外侧裂周围失语综合征 口语理解严重障碍流利型口语 较多语义错语 帽子 袜子 新语答非所问 与理解一致的复述 听写障碍讲话不费力 滔滔不绝 发音清晰 语调正常 Wernicke失语 Wernickeaphasia WA 病变 优势半球缘上回皮质或深部白质内弓状纤维 1 外侧裂周围失语综合征 特点复述不呈比例地受损 自发讲话说出的词也不能复述 传导性失语 Conductiveaphasia CA 口语清晰 自发语言 听理解正常 语音错语 如铅笔 先北 找词困难 失语症临床表现 2 经皮质性失语 特点复述较其它语言功能不成比例地好 TCMA非流利型口语语言启动
10、 扩展障碍理解相对好病变 Broca区前上部 病变部位不同临床表现不同 TCSA流利型错语 模仿型言语理解严重障碍病变 颞 顶叶分水岭区 MTA非流利型可有模仿型言语理解严重障碍病变 分水岭区大病灶 表2 2经皮质运动性失语 TCMA 经皮质感觉性失语 TCSA 经皮质混合性失语 MTA 的鉴别要点 3 完全性 混合性 失语 所有语言功能均严重障碍口语听理解复述命名阅读书写 表现哑刻板性语言 吗 吧 哒等 病变 优势半球大病灶 如大脑中动脉区 病变 优势半球颞中回后部或颞枕交界区 特点命名不能 找词困难 赘语在供选择名称中能选出正确的名词 4 命名性失语 表2 2临床常见的失语症临床特点 伴随
11、症状 病变部位 构音障碍 dysarthria 特点发音困难 语音不清 音调 语速异常 纯口语 speech 语音障碍发音器官神经肌肉病变导致运动不能或不协调语言形成 接受能力 听理解 阅读 书写正常 病变 上 下运动神经元病变导致球麻痹小脑病变 Parkinson病 肌肉疾病 进行性肌营养不良 重症肌无力 鉴别诊断 构音障碍 眩晕 Vertigo 第五节 患者主观感觉自身或外界物体旋转感或升降 直线运动 倾斜 头重脚轻等自身或外界物体运动性幻觉是对自身平衡觉 空间位象觉的自我体会错误 前庭神经传导径路 图2 11 眩晕 概念 解剖学基础 常缺乏自身或外界物体旋转感 仅表现头重脚轻 行走不稳
12、眩晕 vertigo 头晕 dizziness 病因前庭系统病变引起眩晕的主要原因 1 系统性眩晕 眩晕 临床分类 表现 可伴平衡障碍 眼球震颤 听力障碍 1 1周围性眩晕 真性眩晕 前庭感受器 前庭神经颅外段 未出内听道 病变 如迷路炎中耳炎前庭神经元炎内耳眩晕症 Meniere病 等 1 2中枢性眩晕 假性眩晕 系统性眩晕鉴别表2 5 病变前庭神经颅内段前庭神经核核上纤维内侧纵束皮质 小脑前庭代表区 见于椎基底动脉供血不全小脑 脑干 第四脑室肿瘤颅内高压症听神经瘤癫痫等 表2 5周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别 病因前庭系统以外的全身系统疾病引起如眼部疾病 贫血 血液病 心功能不全 感染 中毒
13、 神经功能失调等 2 非系统性眩晕 特点头晕眼花或轻度站立不稳无眩晕感 很少伴恶心 呕吐无眼震 让眩晕者平躺或自觉舒适体位 保持环境安静 避光可在眩晕者的额部置冷水浸过的毛巾或冰袋中暑 采取降温措施 消化道出血 应取头低脚高位 注意保暖 并急送医院低血糖 吃一些糖或含糖食品 眩晕 救护措施 晕厥与痫性发作Syncope Seizure 第四节 一 晕厥 syncope 晕厥 syncope 全脑血流量突然减少 导致短暂发作性意识丧失 姿势性张力丧失而倒地 可很快恢复 原因血压突然下降心输出量减少急性广泛性脑供血不足 晕厥 概念 要点提示 晕厥 概念 脑灌注不足引起晕厥在意识丧失前出现头重脚轻前
14、驱症状 可因血管迷走反射 直立性低血压或心功能不全所致卧位时出现发作性意识丧失可排除血管迷走反射 直立性低血压等 可为心功能不全或痫性发作运动诱发晕厥提示为心源性 1 反射性晕厥 晕厥 分类 调节血压 心率反射弧功能障碍或自主神经疾病所致 包括 血管减压性晕厥 普通晕厥 最常见直立性低血压性晕厥特发性直立性低血压性晕厥 Shy Drarger 颈动脉窦性排尿性吞咽性 咳嗽性舌咽神经痛性晕厥等 2 心源性晕厥 心律失常急性心腔排出受阻 瓣膜病 冠心病 肺血流受阻 3 脑源性晕厥 各种严重脑血管闭塞性疾病引起全脑供血不足短暂性脑缺血发作 TIA 高血压脑病主动脉弓综合征基底动脉性偏头痛脑干病变 肿
15、瘤 炎症 血管病 延髓血管运动中枢病变 4 其他 哭泣性晕厥低血糖性晕厥严重贫血性晕厥 要点提示 晕厥 分类 晕厥是全脑缺血导致发作性短暂意识丧失 跌倒与脑供血不全不同的是 后者为局灶性脑缺血导致神经功能缺失症状 体征 晕厥 临床特点 短暂而明显的自主神经症状头晕 苍白 出汗 恶心 恍惚 无力 打哈欠持续数秒至数十秒 1 发作前期 晕厥 临床特点 患者感觉眼前发黑 站立不稳短暂的 数秒至数十秒 意识丧失倒地神经系统检查无阳性体征 2 发作期 晕厥 临床特点 意识转清仍面色苍白 恶心 出汗 周身无力等经数分或数十分钟休息可缓解不遗留任何后遗症 3 恢复期 二 痫性发作 Seizure 脑神经元过
16、度异常放电引起短暂的神经功能异常临床表现形式多样 痫性发作 Seizure 概念 全面性发作 肌阵挛发作 部分性发作 痫性发作 Seizure 概念 病因引起脑部结构或代谢异常的各种病因不明原因 最能提示痫性发作的2个病史特点与局灶性起始痫性发作有关的先兆全面性强直 阵挛发作后意识模糊状态 表2 7癫痫发作与晕厥的鉴别要点 要点提示 痫性发作 晕厥的治疗 晕厥唯一必要的治疗通常是使患者安心 建议避免诱发因素癫痫的治疗重点是控制发作 并非刻意追求达到抗癫痫药特定的血药浓度长时间癫痫发作 30min 可引起不可逆性脑损伤 须当作内科急症处理 立即让病人平卧 头略放低 脚稍抬高 以改善头部血液供应 针刺人中穴位解开紧裹的衣领补充点糖或热茶水 晕厥 救护措施 将压舌板 其他代用品 包上纱布置于一侧上下牙齿之间以防咬舌松解衣领和裤带以利呼吸应使肢体与硬物隔开以免碰伤发作停止后立即使其侧卧 保持呼吸道通畅和安静舒适的环境 以利恢复 痫性发作 救护措施 谢谢 海南省人民医院
