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1、消化系统常见疾病的基本药物治疗 武汉大学人民医院胃肠外科王琦 消化性溃疡胃肠动力药止吐药解痉药泻药和止泻药助消化药 一 消化性溃疡 消化性溃疡 胃肠道黏膜在消化道内胃酸和胃蛋白酶等的腐蚀作用下发生的溃疡 其深度达到或穿透黏膜肌层 发生部位 胃 十二指肠 食管 在Meckel憩室患者还可见回肠远端的消化性溃疡 发生溃疡的基本原因黏膜的损害因素与防御因素之间失衡 另外还有一些外部因素 病因 1 胃酸 胃蛋白酶 对黏膜自身消化产生溃疡 黏膜糜烂 严重时穿孔 出血等并发症 2 幽门螺杆菌 Hp 感染 约90 的十二指肠溃疡和80 胃溃疡 3 药物及化学品的刺激 很多药物与胃黏膜接触后 都可以破坏胃黏膜
2、屏障 使胃酸进入黏膜层 并引起组胺的释放 进一步加重胃黏膜层损伤 产生胃黏膜肿胀 出血等 如NSAID 逐渐增多 10 25 而且多无症状 15 45 约1 4 发生出血 穿孔等并发症 再如乙醇等 4 精神因素 强烈的精神刺激 恐吓 工作压力大 生活节奏紧张 过劳 常引起本病发生及加重 5 遗传因素 部分消化性溃疡患者 特别 20岁前起病的十二指肠溃疡者 的发病中发现遗传因素有重要意义 O型血者胃上皮细胞表面表达更多黏附受体有利于幽门螺杆菌定植 6 地理区域 环境因素 如气候及当地的特殊饮食习惯等 7 饮食因素 饮酒 饮食不当 过冷过热 暴饮暴食及不规则饮食等不良生活方式 8 吸烟 可影响溃疡
3、愈合和促进溃疡复发 抗消化性溃疡药机制 抗酸剂HCl 胃液的主要成分 壁细胞分泌 有组胺受体 胆碱能受体和胃泌素受体 分别接受组胺 乙酰胆碱和胃泌素的激活 当壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后 细胞内第二信使便激活 进而影响胃酸分泌 1 抗酸药2 抑酸药 H2受体拮抗药质子泵抑制药3 黏膜保护药4 抗幽门螺杆菌药 抗消化性溃疡药 抗酸药 弱碱性药物 服用后可中和或吸附胃酸 减少或解除胃酸对黏膜的刺激 可迅速缓解疼痛症状 但一般剂量难以促进溃疡愈合 目前多作为加强止痛的辅助治疗 通常为铝 镁制剂 特点 作用时间短 服药次数多 一日3 4次或更多 最多可达1小时1次 不良反应大 尤其对于肾功能不全
4、患者更应引起重视 最佳服用时间 症状出现或将要出现时 如餐间和睡眠时间 镁制剂有缓泻作用 铝 钙制剂可能具有便秘作用 碱性药物 中和胃酸 胃pH值升高 降低胃蛋白酶活性 消除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀 a 铝碳酸镁 非吸收性抗酸药 极高的酸反应率 98 100 可吸附胃蛋白酶 抑制其活性 口服不吸收 可在黏膜表面形成保护层 刺激前列腺素E2合成增加 同时含有铝 镁离子 抵消了便秘和腹泻的不良反应 铝碳酸镁 用法和用量 口服 一次0 5 1 0g 一日3 4次 两餐之间或睡前嚼服 注意事项 1 心功能不全 肾功能不全 胃肠蠕动功能不良 高镁血症 高钙血症者慎用 2 妊娠初始3个月慎用 3 哺乳期妇
5、女用药安全性尚不明确 禁忌证 对本品过敏者 胃酸缺乏者 结肠或回肠造口术 低磷血症 不明原因的胃肠出血 阑尾炎 溃疡性结肠炎 憩室炎 慢性腹泻 肠梗阻者禁用 不良反应 可见胃肠不适 消化不良 呕吐 腹泻 长期服用可致血清电解质变化 理想的抗酸药应该是作用迅速持久 不吸收 不产气 不引起腹泻或便秘 对黏膜及溃疡面有保护 收敛作用 b 复方氢氧化铝片 胃舒平 含氢氧化铝 三硅酸镁 颠茄流浸膏 抗酸保护收敛便秘 抗酸保护腹泻 解除胃肠道痉挛 斯达舒 含氢氧化铝 维生素U 颠茄提取物 抗酸保护收敛便秘 净化溃疡面 促进溃疡愈合 解除胃肠道痉挛 注意事项 1 一次2 4片 一日3 4次 餐前半小时或胃痛
6、发作时嚼碎服用 2 服药后一小时内应避免服用其他药物 因氢氧化铝可与其他药物结合而降低吸收 影响疗效 3 与肠溶片同服 可使肠溶片加快溶解 不应同用 4 长期大剂量服用 致严重便秘 粪结块引起肠梗阻 5 老年人长期服用 可致骨质疏松 6 肾功能不全者服用后 可能引起血铝升高 7 阑尾炎 急腹症患者禁用 抑酸药 抑酸药是抑制胃酸分泌的药物是目前治疗消化性溃疡的首选药物 H2 受体拮抗剂 抑制基础和夜间胃酸分泌 对促胃泌素及M受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用 耐药发生很快 且经常发生 其机制不明 停药引起的夜间基础胃酸反跳持续时间一般很短 在停药9日后即可消失 肾功能不全者需酌情减量 肝功能不
7、全者一般无需减量 药物发展 第一代 雷尼替丁 呋喃类 噻唑类 法莫替丁 尼扎替丁 第二代 第三代 西咪替丁 经肝细胞色素P450代谢 可延长华法林 苯妥英钠 茶碱 咖啡因等药物的肝内代谢 体内分布广泛 不良反应较多 1 可通过胎盘屏障并进入乳汁 孕妇和哺乳期禁用 2 对骨髓有抑制作用 引起再障 3 可通过血脑屏障 引起头昏头痛 甚至抽搐 幻觉等 4 作用于心血管系统 导致心动过缓 面部潮红 突然停药 可引起胃酸突然升高 引起消化性溃疡穿孔 抗雄性激素作用 法莫替丁 不良反应 常见的为头痛 头晕 便秘和腹泻等 偶见皮疹 荨麻疹 应停药 白细胞减少 转氨酶升高等 罕见月经不调 腹部胀满感 血压上升
8、 食欲不振及心率增加 颜面潮红等症极为罕见 注意 1 肝肾功能不全者 老年人 心脏病患者慎用 2 胃溃疡患者应先排除胃癌后才使用 3 用药期间可能出现中性粒细胞和血小板计数减少 4 长期使用应定期监测肝肾功能及血象 严重肾功能不全者 妊娠及哺乳期妇女禁用 质子泵抑制药 PPI 通过阻断胃壁细胞上的H K ATP酶而抑制胃酸分泌与H2 受体拮抗剂相比 PPI抑酸完全 抑酸时间久 促进溃疡愈合的速度快 溃疡愈合率较高 因此特别适用于难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用NSAID时的治疗 是有效的胃十二指肠溃疡短期治疗药物 可与抗菌药物联合应用于Hp的根除治疗 PPI应在餐前立即服用 PPI很少发
9、生耐药现象 但停药后引起的基础胃酸和最大胃酸分泌反弹持续时间则较长 可达2个月 第一代 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 第二代 雷贝拉唑 埃索美拉唑 缺点 与其他药物的相互作用明显 进食对药物的影响大 起效时间慢 不能24小时连续抑酸 作用更强 起效快 24小时连续抑酸 不受药物相互作用影响 奥美拉唑 临床应用 消化性溃疡 反流性食管炎 卓艾综合症 联合用药 治疗胃幽门螺杆菌 A奥美拉唑 阿莫西林 克拉霉素B奥美拉唑 甲硝唑 克拉霉素 注射剂 消化性溃疡出血 应激状态或阿司匹林等药物引起的急性胃黏膜损伤 胃手术后预防大出血等 注意事项 1 首先排除癌症的可能后才能使用本品 2 不宜再服用其他抗酸
10、药或抑酸药 3 老年人使用本品不需要调整剂量 4 肝肾功能不全慎用 妊娠及哺乳期妇女尽可能不用 严重肾功能不全者 婴幼儿禁用 5 与抑制CYP2C19或CYP3A酶的药物 酮康唑 伊曲康唑 合用 使奥美拉唑的浓度升高 抑制CYP2C19酶 会增加其他通过该酶代谢药物 安定 华法林 苯妥英 的血浓 6 稳定性 在酸性条件下 奥美拉唑极易分解 出现变色等现象 在配置奥美拉唑注射剂时尤其应注意 配制的药液应单独使用 不应与其他药物尤其是酸性药物如维生素B6注射液 维生素C 酚磺乙胺注射液等一同输液 奥美拉唑钠注射液应现配现用 不宜放置 光线也是造成药液缓慢变色的原因之一 故在静脉滴注过程中注意避光
11、注意事项 胃黏膜保护剂是指预防和治疗胃黏膜损伤 保护胃黏膜 促进组织修复和溃疡愈合的药物 胃黏膜保护药品种繁多 有的胃黏膜保护剂还同时兼有抗酸作用 如碱式碳酸铋 有的兼有杀灭Hp的作用 如胶体铋剂 胃黏膜保护药 在PH 4情况下 可聚合成胶状 粘于上皮细胞和溃疡基底 形成保护屏障 促进黏膜合成前列腺素E2增强生长因子的作用抑制幽门螺杆菌繁殖 硫糖铝 硫糖铝 口服 1 用于活动性胃 十二指肠溃疡 一次1g 一日3 4次 餐前1小时及睡前服用 疗程4 6周 2 预防十二指肠溃疡复发 一次1g 一日2次 餐前1小时及睡前服用 注意事项 1 肾功能不全慎用 2 妊娠期 哺乳期妇女不宜服用 3 应复查溃
12、疡愈合情况 4 用药期间监测血清铝浓度 5 甲状腺机能亢进 低磷血症患者不宜长期用药 6 早产儿及未成熟的新生儿禁用 7 不宜与碱性药合用 不良反应 常见便秘 少见口干 恶心 呕吐 腹泻 皮疹 眩晕 瘙痒 低磷血症 骨软化 枸橼酸铋钾 胃黏膜保护剂和隔离剂 在胃酸作用下与溃疡面或炎症部位的蛋白质形成不溶性沉淀 牢固粘附于溃烂面上形成保护屏障 抵制胃酸与胃蛋白酶对黏膜面的侵蚀 与阿莫西林或甲硝唑或奥美拉唑合用 可升高对幽门螺杆菌的清除 注意事项 1 肝功能不全慎用 儿童慎用 急性胃黏膜病慎用 2 不得服用其他铋制剂 连续用药不宜超过2个月 停用含铋药物2个月 可再继续下一个疗程 3 服药前后半小
13、时禁食 不得同时饮用牛奶及乙醇等 否则干扰作用 4 对本品过敏者 妊娠及哺乳期妇女 严重肾功能不全者禁用 5 不能长期服用 因会过量蓄积而引起神经毒性 不良反应 口中氨味 舌苔及大便呈灰黑色 恶心 呕吐 食欲减退 腹泻 便秘 头痛 头晕 失眠 长期大剂量服用可导致铋性脑病 肾毒性 铋性脑病相关的骨关节病 皮疹 治疗幽门螺杆菌 初始治疗方案 可以采用疗程为1周的三联疗法 如果患者因为其他原因的感染使用过甲硝唑 初始方案中最好不再用甲硝唑 为期2周的三联疗法与1周的三联疗法相比可能有更高的根除率 但是不良反应更常见 而且较差的依从性将会抵消所有的优势 我国当前推荐10日疗程治疗失败常常是因为抗生素
14、耐药或依从性差 而且可以发生在治疗过程中 在我国 甲硝唑的耐药率为50 100 克拉霉素10 40 阿莫西林0 2 7 抗幽门螺杆菌药 三联疗法 PPI 常规剂量 Amo 1 0g 或Met 0 5g Cla 0 5g 一日2次 疗程7 14日 根除率约70 84 Amo过敏者可以换用Lev一日0 5g 四联疗法 根除率约80 90 a PPI 常规剂量 Bis 常规剂量 Met 0 5g3次 日 Tet 0 75g 1 0g 2次 日 疗程10 14日 b PPI 常规剂量 Bis 常规剂量 Fur 0 1g Tet 0 75g 1 0g 2次 日 疗程10 14日 备注 Amo 阿莫西林
15、Bis 铋剂 Cla 克拉霉素 Fur 呋喃唑酮 Lev 左氧氟沙星 Met 甲硝唑 PPI 质子泵抑制药 Tet 四环素 二 增强胃肠动力药 增加胃肠推进性运动 增强胃肠道收缩 促进和刺激胃排空 降低细菌在胃部的滞留时间 减轻食物对胃壁的刺激 促胃肠动力药的发展 多潘立酮 临床应用 用于胃排空延缓 胃食管反流 食管炎引起的消化不良症状 各种原因引起的恶心 呕吐 消化性溃疡 服药时间 吗丁啉血药高峰浓度是在服药后20 30分钟 故宜在餐前15 30分钟左右服药 多潘立酮 多潘立酮用药注意事项 肝功能损害者慎用 严重肾功能不全应调整剂量 对胎儿垂体分泌及生长发育造成不利影响 孕妇慎用 促进催乳素
16、释放 血清催乳素水平可升高 成人女性患者要定期检查催乳素水平以便发现问题及时停药 心脏病患者 心律失常 低钾血症以及接受化疗的肿瘤患者使用本品时 有可能加重心律失常 对本品过敏者 嗜铬细胞瘤 乳腺癌 分泌催乳素的垂体肿瘤 催乳素瘤 机械性肠梗阻 胃肠道出血 穿孔者禁用 禁与酮康唑 口服制剂 氟康唑 伏立康唑 红霉素 克拉霉素 胺碘酮合用 可引起椎体外系反应 剂量不宜过大 用药时间不宜过长 如需长期服用 应间断服药 三 止吐药 通过不同环节抑制呕吐 甲氧氯普胺 胃复安 灭吐灵 多巴胺受体拮抗剂 还具有5 羟色胺受体激动效应 对5 HT3受体有轻度抑制作用 可作用于延髓催吐化学感受区中多巴胺受体 具有强大的中枢性镇吐作用 促进胃及上部肠段的运动 促进胃的排空 促进幽门 十二指肠及上部空肠的松弛 形成胃窦 胃体与上部小肠间的功能协调 这些作用也可增强本品的镇吐效应 临床应用 不良反应 1 常见 昏睡 烦燥不安 疲怠无力 少见 乳腺肿痛 恶心 便秘 皮疹 腹泻 睡眠障碍 眩晕 严重口渴 头痛 容易激动 2 用药期间出现乳汁增多 由于催乳素的刺激所致 3 大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体 使胆
