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1、PPT背景图片 王祥领徐运奎 原则 rightpatientrightdrugrightdoserightrouterightduration 目标 MaximaloutcomMinimalresistance rightpatient 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物定性 是否感染 感染中毒症状寒战 高热 谵妄症候群 反应迟钝 表情淡漠 呼吸增快 呼吸衰竭 心率加快 心音减弱 外周循环衰竭 恶心 呕吐 腹泻 臌肠 定位 感染部位 症状与体征 开放系统 闭合系统 局部感染灶的查找 全身性感染的确定 明显的感染中毒症状 未发现局部症状体征 发现的局部症状体征很轻微 严重全身症状不一致 发
2、现多部位感染症状体征 3 定因 感染病原 经验推测 分离培养常有例外确诊依据 选药依据 rightpatient 不宜常规应用普通感冒病毒性胃肠炎哮喘FUO rightpatient 过诊 肺炎漏诊 COPD 内科儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者 预防用药可能有效 外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药物0类切口 类切口 类切口 类切口 类切口 七种 类切口原则不用 腹股沟疝修补术 包括补片修补术 甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅
3、骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术 考虑预防用药的 类切口 手术范围大 时间长 污染机会增加手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群 整治要求 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 三甲要求 手术时间 2小时的 类切口预防性抗菌药物使用率 30 rightdrug 锁定目标菌群选择合适药物 关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会卫办医政发 2013 37号 接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微
4、生物检验样本送检率不低于30 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80 抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令第84号 主要目标细菌耐药率超过30 的抗菌药物 应当及时将预警信息通报本机构医务人员主要目标细菌耐药率超过40 的抗菌药物 应当慎重经验用药主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物 应当参照药敏试验结果选用主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物 应当暂停针对此目标细菌的临床应用 根据追踪细菌耐药监测结果 再决定是否恢复临床应用 理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相
5、应标本送培养根据培养和药敏结果选择 很难实现病情危重 尽快给予治疗 留标本培养阴性结果或假阳性结果医生缺乏意识患者不配合 病原学 到底哪里出了问题 采样部位 采样操作 运送方式及时间 培养环境 病原学 送检 血培养 采血时机 只要怀疑患者有菌血症 真菌血症的可能 在考虑使用抗菌药物前 应立即采集采血要求 部位 从外周静脉采集 不建议从静脉留置管或动脉采集消毒 首先用70 异丙基酒精消毒并干燥血培养瓶塞 再进行穿刺部位皮肤消毒 要保证有足够的作用时间 不要更换针头采血量 成人每套 10ml 每瓶 5ml 婴幼儿每瓶 2ml血培养次数 成人同时采集2 3套 婴幼儿同时采集2次 不同部位 一般情况下
6、 采集后2 5天无需重复采集运送 立即 接种前后的血培养瓶均不得冷藏或冷冻 痰培养 采集时间 抗菌药物使用前 晨痰采集方法 自然咳痰帮助咳痰器械取痰采集次数 对于普通细菌性肺炎 痰标本送检每天1次 连续2 3天 不建议24h内多次采集 除非痰液外观性状出现改变 怀疑分枝杆菌感染者 应连续收集3天清晨痰液送检痰培养的运送与保存 2h送至实验室 否则应将标本暂存于4 但放置时间不可超过24h 培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗 病原学 培养阳性 感染 可能为污染 血培养 可能为定植 痰培养 任何结果必须结合临床情况进行评价 定植与感染 临床感染 定植 无症状 若应用针对性抗菌药物之后临床症状减轻
7、 缓解 同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌 仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌 长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象 或存在其他可解释的疾病 可能为定植 对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌 定植可能大 真菌感染危险因素 患者临床症状改善 但持续分离到某菌为定植 定植判断 定植与感染临床准确区分比较困难当病原学证据与临床不符时 疗效是金标准多积累 多观察 多总结 关注细菌耐药 天然耐药肺炎链球菌 阿米卡星耐药肠球菌属 头孢菌素类耐药沙门菌 志贺菌 氨基糖苷类 1 2代头孢耐药嗜麦芽窄食单胞菌 碳青霉烯类克柔念珠菌 氟康唑隐球菌 卡泊芬净 关注细菌耐药 获得耐药革兰阴性耐药菌ES
8、BL TEM系列 SHV系列 CTX M系列 OXA系列 其他类型AmpC AmpC Planmld modlatodAmpC碳青霉烯酶 A类 B类 D类MDR PAPDR PAMDR AB革兰阳性耐药菌PRSPMRS MRSA MRSEVISAVRE 抗菌药物的特点 抗菌谱抗菌活性组织浓度 含酶抑制剂的抗菌药物抗菌活性 初始选择 住院病人必须在开始抗菌治疗前 先留取相应合格标本 立即送细菌培养 以尽早明确病原菌和药敏结果在未获知病原菌及药敏结果前 可根据患者的发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 分层 国家政策 严格控制氟喹
9、诺酮类药物临床应用 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 头孢唑啉1 2g头孢拉定1 2g头孢呋辛1 5g头孢曲松1 2g甲硝唑0 5g 联合用药 原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病因药物协同抗菌作用 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少联合用药通常采用2种药物联合 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 如结核病的治疗I类切口手
10、术患者原则上不联合预防使用抗菌药物 中途调整 及时评估获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者调整给药方案避免频繁换药 rightdose 单次剂量日剂量 PK 1 吸收 T1 2 F Tmax Cmax等 2 分布 Vd 血浆蛋白结合率3 代谢 CYP 450酶系4 排泄 T1 2 Ke CL PD 1 MIC MBC2 杀菌曲线3 PAE4 FIC5 MPC 用药后时间 血清或组织药物浓度 MSW Mutationselectionwindow 耐药选择窗 药物浓度在该范围内时抗生素敏感菌株被抑制不能抑制发生第一步突变的菌株耐药菌株亚群选择性增殖 易感菌株和出现第一步突变的菌株均不被抑制
11、 没有耐药菌株的选择增殖 抗生素浓度 MIC 易感菌株和出现第一步突变的菌株均被抑制 没有耐药菌株的选择增殖 抗生素浓度 MPC 耐药菌群选择扩增 抗生素浓度在MSW内 药物浓度在MSW之上时间越长 越有利于清除病原菌 PK PD 为了设计合理的给药方案 必须利用药效学与药动学相结合的参数 1 浓度依赖性药物 AUC0 24 MIC AUIC Cmax MIC2 时间依赖性药物 AUC MIC T MIC等 依据PK PD抗菌药物分三类 浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关 但抗菌活性持续时间较长 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 时间依赖且PAE或T1 2较长
12、氨基糖苷类 氟喹诺酮类 酮类酯类 两性霉素Bdaptomycin 甲硝唑 多数 内酰胺类 林可霉素类 恶唑烷酮类 氟胞嘧啶 链阳菌素 四环素 碳青霉烯类 糖肽类 大环内酯类 唑类抗真菌药 浓度依赖性AUC0 24 MIC AUIC 时间依赖性T MIC和AUC MIC 时间 浓度依赖性T MIC PAE T1 2AUC MIC 已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值 关注特殊人群 老人感染特点 易发生细菌感染 常见肺炎 尿感 胆道感染 败血症 常见菌 G 杆 金葡 肺球 肠球 真菌 老人抗菌药药理 肾功减退 半减期长 血浓度高 肝解毒功能降低 组织退化 防御功能低 胃 尿 胆汁中常有菌 水量
13、减少 药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少 游离药物多 老人抗菌治疗 宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM 特别用肾毒性药物时 不良反应多 且不易发现 肝肾清除减退 剂量宜低 分次给药 注意全身状态 心功能 水盐平衡 小儿抗菌药药理 药物酶系不成熟 血浓度偏高 肾发育不全 药物排泄减少 胞外溶液量大 药物消除慢 与血浆蛋白结合低 游离药物多 小儿抗菌治疗 剂量宜低 避免应用毒性明显的药物 氨基糖甙 多粘 磺胺 呋喃 喹诺酮 避免肌注 血容积大 肾血流量大 分布容积大 剂量宜增 对药物毒性敏感 药物通过胎盘 影响胎儿 孕妇抗菌药药理 药物可自乳汁分泌 无论乳汁中药物浓度如何 均存在对乳儿潜在的
14、影响 并可能出现不良反应 哺乳期应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高喹诺酮 四环素类 大环内酯类 氯霉素 磺胺 甲氧苄啶 甲硝唑 异菸肼 乳汁含量较低青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类 哺乳期患者抗菌药物的应用 肾功能不全 肝功能不全 肝肾功能联合不全 肝功严重不全 将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾功不全 CCr40 69ml min 减少肾排泄药物剂量50 间隔不变CCr10 40ml min 减少肾排泄药物剂量50 双倍间隔换用肝脏失活或者排泄的药物联合不全 无合宜建议 平衡两者病变的程度 注意 老年人血肌酐正常不代表肾功能正常 rightroute 轻
15、症感染可接受口服给药者 应选用口服吸收完全的抗菌药物 不必采用静脉或肌内注射给药重症感染 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药 以确保药效 病情好转能口服时应及早转为口服给药抗菌药物的局部应用宜尽量避免局部应用只限于少数情况 全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗 此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药 包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等某些皮肤表层及口腔 阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用 但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药 rightduration 抗菌药物疗程因感染不同而异 一般宜用至体温正常 症状消退后72 96小时 特殊情况 妥善处理败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 并防止复发 谢谢
