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1、抗菌药物的合理应用 1928年AlexanderFleming发现青霉素 1941年正式作为药物应用于临床 标志抗生素时代的开始 1944年发现链霉素 1952年红霉素问世 60 70年代后 内酰胺及喹诺酮类开发和应用 抗生素 大爆发 目前投入市场超过200种 目前 在我国使用量和销售量列在前15位的药品中 有10种是抗菌药物 中国住院患者的抗菌药物使用率高达80 远远高于30 的国际平均水平 抗菌药物的不合理使用增加了药品不良反应和药源性疾病的发生 造成了细菌耐药性的不断增长 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用管理办法 特殊病理生理状态下的用药 肾功能损害时肝功能损害时老年患者的用药新
2、生儿的用药妊娠和哺乳期的用药 常见细菌 革兰阳性菌肺炎链球菌溶血链球菌金葡菌表葡菌肠球菌 革兰阴性菌流感嗜血杆菌肺炎克雷白菌大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌 非典型病原体肺炎支原体肺炎衣原体军团菌 厌氧菌 青霉素类头孢菌素类 内酰胺类头霉素类碳青霉烯类抗生素单环菌素类 内酰胺酶抑制剂大环内酯类抗菌药氨基糖甙类四环素类利福霉素类糖肽类喹诺酮类合成抗菌药磺胺类利奈唑胺 抗菌药物的分类 临床常用抗素药物 内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物 青霉素G耐酸青霉素类半合成耐酶复合青霉素广谱一代 头孢唑啉 内酰胺类头孢菌素二代 头孢呋辛三代 头孢噻肟 曲松 他啶四代 头孢吡肟头霉素类 头孢西
3、丁非典型碳氢霉烯类 亚胺培南 美平 内酰胺类单环类 氨曲能氧头孢烯类 1 青霉素类 天然青霉素G只用于A型链球菌 化脓性 治疗氨苄西林和阿莫西林 广谱耐酸不耐酶 用于G c和少量G b感染 对绿脓和脆弱拟杆菌无效氯唑西林 氟氯西林 双氯西林 萘夫西林 苯唑 耐 内酰胺酶 用于敏感的金葡菌 表皮羧苄西林 哌拉西林 替卡西林 抗铜绿假单胞 对G c无效青霉素V和苄星青霉素血药浓度低 后者半衰期长 只用于预防用药 链球菌 或梅毒的长期治疗 青霉素类注意事项 过敏反应最常见 皮疹甚至过敏性休克口服青霉素类也可产生严重的皮肤毒性 剥脱性皮炎全身应用大剂量青霉素可引起癫痫 青霉素脑病孕妇 哺乳妇女权衡利弊
4、后可以使用肾功能不全者和肝功能不全者青年女性尽量少用 诱发自身免疫疾病 2 头孢菌素类 第一代 头孢氨苄 头孢菌素注意事项 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者 用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类 青霉素类或其他药物的过敏史 有青霉素类 其他 内酰胺类及其他药物过敏史的患者 有明确应用指征时应谨慎使用本类药物 本类药物多数主要经肾脏排泄 中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量 中度以上肝功能减退时 头孢哌酮 头孢曲松可能需要调整剂量 3 其他 内酰胺类 其他 内酰胺类注意事项 本类药物不宜用于治疗轻症感染 更不可作为预防用药 原有癫痫等中枢神经系
5、统疾病患者避免应用本类药物 中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时 仍需严密观察抽搐等严重不良反应 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药 4 氨基糖苷类 氨基苷类注意事项 1 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性 耳毒性 耳蜗 前庭 和神经肌肉阻滞作用 2 对门急诊中常见的上 下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗 由于其毒性反应 本类药物也不宜用于单纯性上 下尿路感染初发病例的治疗 3 新生儿 婴幼儿 老年患者应尽量避免使用本类药物 临床有明确指征需应用时 则应进行血药浓度监测 根据监测结果调整给药方案 4 妊娠期患者应避免使用 哺乳期患者应避免使
6、用或用药期间停止哺乳 5 本类药物不可用于眼内或结膜下给药 因可能引起黄斑坏死 5 大环内酯类 大环内酯类注意事项 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用 以免引起心脏不良反应 肝功能损害患者如有指征应用时 需适当减量并定期复查肝功能 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时 应充分权衡利弊 决定是否采用 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 万古霉素注意事项 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 不宜用于 1 预防用药 2 MRSA带菌者 3 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药 4 局部用药 本类药物具一定肾 耳毒性 用药期
7、间应定期复查尿常规与肾功能 监测血药浓度 注意听力改变 必要时监测听力 有用药指征的肾功能不全 老年人 新生儿 早产儿或原有肾 耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量 同时监测血药浓度 疗程一般不超过14天 应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用 与麻醉药合用时 可能引起血压下降 氟喹诺酮类注意事项 18岁以下未成年患者避免使用本类药物 制酸剂和含钙 铝 镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收 应避免同用 本类药物偶可引起抽搐 癫痫 神志改变 视力损害等严重中枢神经系统不良反应 不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者 本类药物可能引起皮肤光敏反应 关节病变 肌腱断裂等 并偶可引起心电图Q
8、T间期延长等 用药期间应注意观察 吡咯类抗真菌药注意事项 禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者 本类药物可致肝毒性 以酮康唑较为多见 多表现为一过性肝酶升高 偶可出现严重肝毒性 包括肝衰竭和死亡 因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能 一旦出现临床症状或肝功能持续异常 须立即停止治疗 肝病患者有明确应用指征时 应权衡利弊后决定是否用药 本类药物禁止与西沙必利 阿司咪唑 特非那定和三唑仑合用 因可导致严重心律紊乱 伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者 伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄 因此注射剂不可用于肾功能减退 肌酐清除率 30ml min的患者 妊娠期患者
9、确有应用指征时 应充分权衡利弊后决定是否应用 哺乳期患者用药期间应停止哺乳 氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6个月以下婴儿 儿童患者确有应用指征时 须充分权衡利弊后决定是否应用 抗菌药物本身存在的问题 抗菌药物的耐药性 抗菌药物毒副反应 包括过敏反应 资料显示 中国每年约有三万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋 其中 以上为氨基糖甙类药物 一项对药源性死亡病理的分析结果显示 在 例药源性死亡中 由抗菌药物引起的死亡为 例 占 抗菌药物资源有限 研发费用昂贵 一个可以在临床上使用的抗菌新药研发费用在10亿美元以上 周期10年而一代耐药菌的产生只要两年 抗菌药物的研制速度远低于耐药细菌的发展速度
10、基本概念 1 方案 时间浓度 组织体液 感染部位 药理毒理 抗菌作用 AD C 药动学 药效学 基本概念 2 抗菌活性 主要参数 最低抑菌浓度 MICs MinimalInhibitoryconcentrations 最低杀菌浓度 MBCs MinimalBactericidalConcentrations MIC50 MIC90MBC50 MBC90 优点 评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性 第一大类 时间依赖杀菌作用 持续后效应 无或轻 中度 LAbx P Cef 氨曲 碳烯类 克林和大环 红 克 阿齐 四环 链 万古在MIC4 5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间
11、是与临床疗效相关的主要参数 抗菌药物 据杀菌活性分类 第二大类浓度依赖杀菌作用药物 氨基糖苷类和喹诺酮类 甲硝唑投药目标达到最大药物接触 药物浓度越高 杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC MIC 峰浓度 MIC是疗效相关的主要参数 依据PK PD抗菌药物分类 浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关 但抗菌活性持续时间较长 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 时间依赖且PAE或T1 2较长 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 酮内酯类 两性霉素B 多数 内酰胺类 大环内酯类 林可霉素类 阿奇霉素 碳青霉烯类 糖肽类 唑类抗真菌药 主要参数AUC0 24 MIC AUIC Cmax MIC 主要参数T MIC和AUC MIC 主要参数AUC MIC 抗生素使用策略 经验性治疗 指南 规范 序贯疗法转换疗法以CAP举例说明 转换治疗的定义 当病人达到临床稳定状态 并进入初期临床改善阶段时 将静脉抗生素转换为口服治疗 THANKS
