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1、第二章心系疾病 中医内科学 第一节心悸 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 一 定义 心悸是指病人自觉心中悸动 惊惕不安 甚则不能自主的一种病证 临床一般多呈发作性 每因情志波动或劳累过度而发作 常伴胸闷 气短 失眠 健忘 眩晕 耳鸣等症 病情较轻者为惊悸 病情较重者为怔忡 可呈持续性 概述 1 主症 自觉心中悸动 惊惕不安 甚则不能自主2 特点 心悸的发生多呈阵发性 也可呈持续性 3 诱因 心悸的发生多由情绪波动或过劳引起 4 伴随症状 胸闷 气短 失眠 眩晕 健忘 耳鸣 5 分类 病情较轻者为惊悸 病情较重者为怔忡 概述 二 文献摘要 病名 心悸的病名首见于汉代张仲景的 金匮
2、要略 和 伤寒论 称之为 心动悸 心下悸 心中悸 及 惊悸 等 临床表现 素问 痹论 脉痹不已 复感于邪 内舍于心 心痹者 脉不通 烦则心下鼓 病因病机 素问 平人气象论 左乳下 其动应衣 宗气泄也 临床治疗 金匮要略 提出了基本治则 并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂 概述 三 范围 心律失常 心动过速 心动过缓 期前收缩 心房颤动或扑动 心悸为主症房室传导阻滞 病态窦房结综合征 预激综合征心功能不全 心肌炎 一部分神经官能症 心悸为主症 概述 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 心悸 一 病因 以示意图讲解 1 体虚劳倦2 七情所伤3 感受外邪4 药食不当 病因病机 二 病机
3、 病位及涉及脏腑病性病机关键病势 疾病演变及走势 病位在心 而与肝 脾 肾 肺四脏密切相关 病因病机 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 心悸 一 诊断依据 诊查要点 二 病证鉴别 惊悸与怔忡心悸与奔豚心悸与卑揲 诊查要点 三 相关检查 1 心电图检查 2 心脏超声心动图检查 测量血压 X线胸部摄片 3 动态心电图监测 4 心室晚电位检测 检测心律失常有效 可靠 方便的手段 它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常 识别过早搏动的性质 判断I度 度 度房室传导阻滞 心房扑动与心房颤动 心室扑动与心室颤动 病态窦房结综合征及预激综合征等 有助于明确诊断 有助于诊断有无心律失常 判
4、断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死 诊查要点 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 心悸 1 辨标本虚实2 辨病位 心悸的病位在心 一 辨证要点 辨证论治 虚者 系指脏腑气血阴阳亏虚实者 多指痰饮 瘀血 火邪上扰 心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损 其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心 二 治疗原则 虚证 治以补气 养血 滋阴 温阳 实证 治以祛痰 化饮 清火 行瘀 辨证论治 1 本病以虚实错杂为多见 治当兼顾虚实的主次 缓急2 心悸以心神不宁为其病理特点 故应酌情配合安神镇心之法 注 三 证治分类 一 心虚胆怯证 二 心血不足证 三 阴虚火旺证 四 心阳不振证 五 水饮
5、凌心证 六 瘀阻心脉证 七 痰火扰心证 辨证论治 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 心悸 1 保持心情愉快 精神乐观 情绪稳定 避免情志为害 减少发病 2 饮食有节 宜营养丰富 易消化吸收 低脂低盐饮食 忌过饱 过饥 戒烟酒 浓茶 3 生活规律 注意寒暑变化 注意劳逸结合 4 坚持长期治疗 积极治疗原发证 预防调护 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 心悸 结语 临床特征 病因 病位 病机 治法 用药 结语 体虚劳倦 情志内伤 外邪侵袭 在心 与肝 脾 肺 肾有关 当分清标本虚实 虚证 补气血之不足 或调阴阳之盛衰 实证 行气祛瘀 清心泻火 化痰逐饮 因虚者 常配
6、以养血安神之品 因实者 则多配用重镇安神药物 实为气滞 血瘀 痰浊 火郁 水饮扰动心神 虚为气 血 阴 阳亏损 心神失养 可配合安神之品 自觉心中悸动 惊惕不安 甚则不能自主 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 心悸 临证备要及前沿动态 1 中医脉象变化与辨证的关系 2 中医脉象变化与心律失常的关系 3 心悸不可以一方一概治之 4 心悸应辨病辨证相结合 5 心律失常的急危重症及处理 临证备要及前沿动态 心悸辨证论治简表 1 辨证论治 心悸辨证论治简表 2 辨证论治 谢谢大家 临床表现 1 素问 痹论 心痹者 脉不通 烦则心下鼓 2 素问 三部九候论 参伍不调者病 3 素问 平人气
7、象论 脉绝不至曰死 乍疏乍数曰死 概述 病因病机 1 素问 痹论 脉痹不已 复感于邪 内舍于心 2 素问 平人气象论 左乳下 其动应衣 宗气泄也 3 素问 举痛论 惊则心无所倚 神无所归 虑无所定 故气乱矣 4 金匮要略 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治 篇有 寸口脉动而弱 动则为惊 弱则为悸 5 成无己 伤寒明理论 悸 其气虚者 由阳气虚弱 心下空虚 内动而为悸也 其停饮者 由水停心下 心主火而恶水 水既内停 心不自安 则为悸也 6 丹溪心法 惊悸怔忡 怔忡者血虚 怔忡无时 血少者多 有思虑便动属虚 时作时止 痰因火动 7 景岳全书 怔忡惊恐 认为怔忡由阴虚劳损所致 且 虚微动亦微 虚甚动亦甚
8、概述 临床治疗 1 金匮要略 提出了基本治则 并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂 2 丹溪心法 惊悸怔忡 惊悸者血虚 惊悸有时 从朱砂安神丸 3 医林改错 重视瘀血内阻导致心悸怔忡 以血府逐瘀汤疗之 概述 体虚劳倦 禀赋不足 素质虚弱久病伤正 耗损气阴劳倦太过伤脾 心虚胆怯 忧思不解 心气郁结 大怒伤肝大恐伤肾 阴虚于下 火逆于上 痹证日久 七情所伤 嗜食醇酒厚味 煎炸炙博 药物过量或毒性较剧 心失所养 心神不宁发为心悸 气血阴阳亏乏 药食不当 病因病机 病因 以示意图讲解 感受外邪 心神失养 心神动摇 忤犯心神 突遇惊恐 阴血暗耗 不能养心 怒则气逆恐则精却 心血运行受阻 痹阻心脉 内舍于心
9、 痰火上扰 蕴热生痰 损伤心阴 耗伤心气 动撼心神 病性 心悸的病理性质主要有虚实两方面 虚实之间可以相互夹杂或转化 实证日久 可兼见气 血 阴 阳之亏损 而虚证也可因虚致实 病因病机 病机关键 虚 气 血 阴 阳亏损 使心失养 而致心悸 实 痰火扰心 水饮上凌或心血瘀阻 气血运行不畅所致 病因病机 病势 疾病演变及走势 病因病机 惊悸与怔忡 诊查要点 心悸与奔豚 诊查要点 心悸与卑揲 诊查要点 心虚胆怯证 主证 兼证 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 心悸不宁 善惊易恐 坐卧不安 不寐多梦而易惊醒 恶闻声响 食少纳呆 苔薄白 脉细略数或细弦 气血亏损 心虚胆怯 心神失养 神摇不安
10、镇惊定志 养心安神 安神定志丸加减 辨证论治 心血不足证 主证 兼证 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 心悸气短 头晕目眩 失眠健忘 面色无华 倦怠乏力 纳呆食少 舌淡红 脉细弱 心血亏耗 心失所养 心神不宁 补血养心 益气安神 归脾汤加减 辨证论治 阴虚火旺证 主证 兼证 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 心悸易惊 心烦失眠 五心烦热 口干 盗汗 耳鸣腰酸 头晕目眩 急躁易怒 舌红少津 苔少或无 脉象细数 肝肾阴虚 水不济火 心火内动 扰动心神 滋阴清火 养心安神 天王补心丹合朱砂安神丸加减 辨证论治 心阳不振证 主证 兼证 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 心
11、悸不安 胸闷气短 动则尤甚 面色苍白 形寒肢冷 舌淡苔白 脉象虚弱或沉细无力 心阳虚衰 无以温养心神 温补心阳 安神定悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减 辨证论治 水饮凌心证 主证 兼证 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 心悸眩晕 胸闷痞满 渴不欲饮 小便短少 或下肢浮肿 形寒肢冷 伴恶心 欲吐 流涎 舌淡胖 苔白滑 脉象弦滑或沉细而滑 脾肾阳虚 水饮内停 上凌于心 扰乱心神 振奋心阳 化气行水 宁心安神 苓桂术甘汤加减 辨证论治 瘀阻心脉证 主证 兼证 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药加减 心悸不安 胸闷不舒 心痛时作 痛如针刺 唇甲青紫 舌质紫暗或有瘀斑 脉涩或结或代 血瘀气
12、滞 心脉瘀阻 心阳被遏 心失所养 活血化瘀 理气通络 桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 辨证论治 痰火扰心证 主证 兼证 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药加减 心悸时发时止 受惊易作 胸闷烦躁 失眠多梦 口干苦 大便秘结 小便短赤 舌红 苔黄腻 脉弦滑 痰浊停聚 郁久化火 痰火扰心 心神不安 清热化痰 宁心安神 黄连温胆汤加减 辨证论治 1 中医脉象变化与辨证的关系 脉率快速型心悸 数脉 一息六至 疾脉 一息七至 极脉 一息八至 脱脉 一息九至 浮合脉 一息十至以上 脉率过缓型心悸 缓脉 一息四至 迟脉 一息三至 损脉 一息二至 败脉 一息一至 奇精脉 二息一至 脉律不整型心悸 数时一止 止
13、无定数之促脉 缓时一止 止无定数之结脉 脉来更代 止有定数之代脉 脉来乍疏乍数 忽强忽弱之雀啄脉 临证备要及前沿动态 2 中医脉象变化与心律失常的关系 1 迟脉 脉率在40 50次 分之间 脉律基本规整见于窦性心动过缓 完全性房室传导阻滞结脉 脉率缓慢 而伴有不规则歇止见于 度以上窦房 房室传导阻滞 室内传导阻滞 及多数过早搏动代脉 脉率不快 而伴有规则歇止的脉象见于 度窦房 房室传导阻滞 以及二联律 三联律等 气血阴阳不足 临证备要及前沿动态 数脉 脉律规整 脉率在100 150次 分之间见于窦性心动过速 疾脉 脉来疾速 脉率在150次 分以上 脉律较整齐见于阵发性 非阵发性室上性心动过速
14、房扑或房颤伴2 1房室传导促脉 脉率快速而兼有不规则歇止多见于过早搏动 2 中医脉象变化与心律失常的关系 2 正虚邪实 临证备要及前沿动态 3 心悸不可以一方一概治之 病机 本虚标实 心气 心阴 心阳虚衰为本 痰瘀闭阻为标 心气不足 炙甘草汤为基本方 少佐肉桂或附子等温阳之剂 同时加用健脾渗湿之品 气虚血瘀 补阳还五汤加生脉散为基本方 气滞血瘀 血府逐瘀汤加生脉散为基本方 心阳不振 真武汤加黄芪 桂枝 菖蒲 远志为基本方 心阴虚 甘麦大枣汤 天王补心丹 黄连阿胶汤等 应于养阴药中酌加温通心阳之品 如桂枝 瓜蒌皮 薤白等 注意 在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品 以护养心神 临证备要及前
15、沿动态 4 心悸应辨病辨证相结合 临证备要及前沿动态 5 心律失常的急危重症及处理 原则 首先是提高认识水平 再者掌握应急本领 同时发挥中西医特长 危险征象 室性早搏较房性早搏病情严重 室性早搏中多源性室早 频发室早 两个室早联发以及早搏的R波落在前一个心动周期的T波顶点上等室性心动过速及室性扑动 立即处理以防室颤 室颤 争分夺秒给予除颤 临证备要及前沿动态 心虚胆怯证常用药及加减 常用药 加减 龙齿 琥珀 镇惊安神 酸枣仁 远志 茯神 养心安神 人参 茯苓 山药 益气壮胆 天冬 生地 熟地 滋养心血 肉桂 鼓舞气血 五味子 收敛心气 心气虚损明显 重用人参 加黄芪 心阳不振 肉桂易桂枝 加附
16、子 心血不足 阿胶 首乌 龙眼肉心气郁结 柴胡 郁金 合欢皮 绿萼梅 气虚夹湿 白术 茯苓 心血不足证常用药及加减 常用药 加减 黄芪 人参 白术 炙甘草 益气健脾 熟地黄 当归 龙眼肉 补养心血 茯神 远志 酸枣仁 宁心安神 木香 理气醒脾 气阴两虚 炙甘草汤加减 阳虚 附子 黄芪 煅龙骨 煅牡蛎 阴虚 麦冬 地黄 阿胶 加沙参 玉竹 石斛 脾失健运 陈皮 谷芽 麦芽 神曲 山楂 鸡肉金 枳壳 心神失养 合欢皮 夜交藤 五味子 柏子仁 莲子心 热病损及心阴 生脉散 阴虚火旺证常用药及加减 常用药 生地 玄参 麦冬 天冬 滋阴清热 当归 丹参 补血养心 人参 炙甘草 补益心气 黄连 清热泻火 朱砂 茯苓 远志 枣仁 柏子仁 安养心神 五味子 收敛心气 桔梗 引药上行 加减 肾阴亏虚 虚火妄动 龟板 熟地 知母 黄柏 或加知柏地黄丸 阴虚而火热不明显 天王补心丹 阴虚兼有瘀热 赤芍 丹皮 桃仁 红花 郁金 心阳不振证常用药及加减 常用药 加减 桂枝 附片 温振心阳 人参 黄芪 益气助阳 麦冬 枸杞 滋阴 炙甘草 益气养心 龙骨 牡蛎 重镇安神 阳虚 人参 黄芪 附子 肉桂 气虚汗出 人参
