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1、2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 1 喘证 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 2 大家对本病的认识 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 3 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 4 内容提要 本病的学习分为教学十二部分 概述病象病位病类病性病程 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 5 7 病因病机8 诊断与鉴别诊断9 辩证论治10 转归与预后11 预防与调护12 小结 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 6 一 概述1 病名 喘证是由肺失宣降 肺气上逆 或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难 甚至张口抬肩鼻翼煽动 不能平卧等为主
2、要临床表现的一种常见病证 严重者可发生喘脱 作为一个症状 喘症可出现在多种急 慢性疾病过程中 当喘成为这些疾病某一阶段的主症时 称作喘证 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 7 别名 上气喘呼喘喝肩息 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 8 关于喘证 首见于 内经 灵枢 五阅五使 云 故肺病者 喘息鼻张 灵枢 本脏 肺高者上气 肩息咳 喘以呼吸急促 鼻煽 抬肩为特征 素问 藏气法时论 云 肺病者 喘咳逆气 肩背痛 汗出 虚则少气不能报息 肾病者 腹大胫肿 喘咳身重 喘证以肺 肾二脏病变为主 灵枢 经脉 肺手太阴之脉 是动则病肺胀满膨膨而喘咳 肾足少阴之脉 是动则病饥不欲
3、食 咳唾则有血 喝喝而喘 素问 痹论 云 心痹者 脉不通 烦则心下鼓 暴上气而喘 素问 经脉别论 有所坠恐 喘出于肝 喘虽以肺 肾为主 亦涉及他脏 灵枢 五邪 指出 邪在肺 则病皮肤痛 寒热 上气喘 汗出 喘动肩背 素问 举痛论 云 劳则喘息汗出 病因外感 内伤之分 病机亦有虚实之别 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 9 金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 中之 上气 即指喘息不能平卧 其中包括 喉中作水鸡声 的哮病和 咳而上气 的肺胀等病 并列射干麻黄汤 葶苈大枣泻肺汤等方治疗 丹溪心法 喘 云 六淫七情之所感伤 饱食动作 脏气不和 呼吸之息 不得宣畅而为喘急 亦有脾肾俱虚体弱
4、之人 皆能发喘 认识到六淫 七情 饮食所伤 体质虚弱皆为喘证的病因 明代张景岳把喘证归纳成虚实两证 作为喘证的辨证纲领 景岳全书 喘促 云 实喘者有邪 邪气实也 虚喘者无邪 元气虚也 清代叶天士明确指出实喘 虚喘之病位所在 临证指南医案 喘 云 在肺为实 在肾为虚 当然 在肺者亦有虚证 类证治裁 喘症 则进一步提出 喘由外感者治肺 由内伤者治肾 的治疗原则 但也不尽然 内伤治肺者亦不少 这些观点至今对喘证的临床辨治仍具有重要的指导意义 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 10 相关疾病 西医学的喘息型支气管炎 各型肺炎 慢性阻塞性肺气肿 心源性哮喘 重症肺结核 肺不张 矽肺 成人呼
5、吸窘迫综合征 睡眠期呼吸暂停综合征以及癔症等疾病出现以喘症为主的临床表现时 可参考喘证进行辨证论治 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 11 二 病象 逐步加重的四组症状 呼吸困难 气急 有痰或无痰 或鼻翼煽动 张口抬肩 甚则呼多吸少 气不接续 不能平卧 严重者可致喘脱 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 12 三 病位病位在肺 与心 肝 脾 肾关系密切 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 13 四 病类喘证分虚喘 实喘两类 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 14 五 病性有虚 有实 也有虚实夹杂 本虚标实之证 有邪为实 邪壅于肺 无邪为虚 肾
6、失摄纳为主 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 15 六 病程一般较长 短则几个月 长则可达数年 数十年 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 16 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 17 七 病因病机关键 肺气壅塞 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 18 外邪入侵 风热 风寒 伤肺 饮食不当 情志失调 肺失宣降 肥甘 生冷 酒食 中焦不运 生痰 关键 肺气壅塞 邪热壅肺 肺失清肃 壅遏肺气 热蒸液聚成痰 郁闭皮毛 化热 素有肺热 干肺 郁怒伤肝 失于疏泄 肝气不疏 肺气郁闭 肝气上逆 久病劳欲 久病肺弱 咳伤肺气 肺虚及肾 劳欲伤肾 气失所主
7、 气失摄纳 肺气出而少纳 气逆 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 19 八 诊断与鉴别诊断 诊断 1 多有慢性咳嗽 哮病 肺痨 心悸等疾病史 每遇外感 情志刺激及劳累而诱发 以喘促气短 呼吸困难 甚至张口抬肩 鼻翼煽动 不能平卧 或口唇青紫为典型临床表现 2 两肺可闻及干 湿性哕音 3 血常规 胸部X线片 心电图等有助于诊断 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 20 鉴别 1 气短喘证与气短同为呼吸异常 但气短即少气 呼吸微弱而喘促 或短气不足以息 似喘而无声 尚可平卧 如 证治汇补 喘病 云 若夫少气不足以息 呼吸不相接续 出多入少 名曰气短 气短者 气微力弱 非若
8、喘症之气粗奔迫也 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 21 2 肺胀肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作 迁延不愈发展而来 由肺脾肾三脏虚损 痰瘀相结 致肺气壅滞 肺体胀满 肺不敛降而成 以喘促 咳嗽 咯痰 胸部膨满 憋闷如塞等为临床特征 喘促仅是肺胀的一个症状 但喘证日久可致肺脾肾三脏虚损 发展为肺胀 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 22 九 辨证论治1 辨虚实 景岳全书 喘促 云 气喘之病 最为危候 治失其要 鲜不误人 欲辨之者 亦惟二证而已 所谓二证者 一日实喘 一曰虚喘也 足见辨虚实之重要性 实喘由外邪侵袭 内伤饮食 情志所致 症见呼吸深长有余 呼出为快 气粗
9、声高 伴有痰鸣咳嗽 脉数有力 因于外感者 发病急骤 病程短 多有表证 因于内伤者 病程多久 反复发作 外无表证 虚喘多由久病迁延 或劳欲损伤所致 病程较长 常反复发作 症见呼吸短促难续 深吸为快 气怯声低 少有痰鸣咳嗽 脉象微弱或浮大中空 病势徐缓 时轻时重 遇劳则甚 肺虚者操劳后则喘 肾虚者静息时亦苦气息喘促 动则尤甚 若心气虚衰 可见喘息持续不已 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 23 2 辨寒热属寒者其痰清稀如水或痰白有沫 面色青灰 口不渴或渴喜热饮 或四肢不温 小便清冷 或恶寒无汗 全身酸楚 舌质淡 苔白滑 脉象浮紧或弦迟 属热者证见痰色黄 粘稠或色白而粘 咯吐不利 身热
10、面赤 口渴饮冷 便干尿黄 或颧红唇赤 烦热 或发热 微恶风 汗出 舌质红或干红 苔黄腻或黄燥 或少苔 脉象滑数或浮数或细数 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 24 3 辨病位即辨别喘证病变之在肺在肾 一般感受外邪 痰浊阻肺 肝气乘肺等所致之肺气壅滞 失于宣降 气逆而喘者 病变为实 病位在肺 而久病劳欲 肺肾出纳失常而致喘者 病变多属虚 或虚实夹杂 病位在肺 肾两脏 临证应结合辨虚实 辨寒热 综合分析临床表现 进一步明确病变脏腑 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 25 治疗原则 喘证的治疗以虚实为纲 实喘乃外邪 痰浊 肝郁气逆 邪壅肺气而致宣降不利而成 治在肺 法以祛
11、邪利气 应区别寒 热 痰 气之不同而分别采用温宣 清肃 祛痰 降气等法 虚喘乃精气不足 气阴亏耗而致肺肾出纳失常而致 治在肺肾 以肾为主 法以培补摄纳 针对脏腑病机 采用补肺 纳肾 温阳 益气 养阴 固脱等法 虚实夹杂 下虚上实者 当祛邪与扶正并举 但要分清主次 权衡标本 有所侧重 辨证选方用药 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 26 分证论治 实喘 虚喘 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 27 1 风寒闭肺主症 喘息 呼吸气促 胸部胀闷 兼次症 咳嗽 痰多稀薄色白 头痛 鼻塞 喷嚏 流清涕 无汗恶寒 或伴发热 口不渴 舌象 舌苔薄白而滑 脉象 浮紧 分析 外感风寒
12、 内合于肺 寒邪闭肺 肺郁不宣 肺气上逆 故喘咳 胸部闷胀 寒邪伤肺 凝液成痰 则痰多稀薄色白 风寒束表 皮毛闭塞 卫阳被郁 故见恶寒发热 无汗 寒邪凝滞 经气不利 则头痛 肺气不宣 窍道不利 则鼻塞 喷嚏 流涕 舌苔薄白而滑 脉浮紧 为风寒在表之征 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 28 治法 宣肺散寒 方药 麻黄汤 方中麻黄 桂枝宣肺平喘 散寒解表 杏仁利气化痰 止咳定喘 甘草调和诸药 若表证不重 可去桂枝 即为宣肺平喘之三拗汤 麻黄可用炙麻黄 喘重者 加苏子 前胡降气平喘 痰多者 加半夏 橘红 瓜蒌或制南星 白芥子燥湿化痰 胸胀闷者 加枳壳 桔梗 苏梗宽胸理气 若得汗而喘不
13、平 可用桂枝加厚朴杏子汤和营卫 宣肺气 若寒饮内伏 复感外寒引发者 可用小青龙汤发表温里化饮 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 29 2 表寒里热主症 喘逆上气 胸胀或痛 息粗 鼻煽 兼次症 咳而不爽 咯痰粘稠 形寒 身热 烦闷 身痛 有汗或无汗 口渴 溲黄 便干 舌象 舌质红 苔薄白或黄 脉象 浮数或滑 分析 外感寒邪束表 肺有郁热 或表寒未解 内已化热 热郁于肺 肺气上逆 故喘逆 息粗 鼻煽 胸部胀痛 咳而不爽 咯痰粘稠 里热内盛 故身热 烦闷 汗出 热伤津液 则口渴 溲黄 便干 寒邪束表 则见形寒 身痛 无汗 舌质红 苔薄白或黄 脉浮数或滑 为里热表寒之征 2020年5月1
14、3日星期三 中医内科学 教研室 30 治法 宣肺泄热 方药 麻杏石甘汤 方中重用辛寒之生石膏清泄肺热 麻黄辛温解表 宣肺平喘 共奏清里解表 宣肺平喘之效 杏仁苦降肺气而平喘咳 甘草调和诸药 若表寒较甚者 可加苏叶 荆芥 防风 生姜等助解表散寒 痰热较盛者 可加黄芩 桑白皮 瓜蒌 枇杷叶以助清热化痰之力 若胸满喘甚 痰多 便秘者 可加葶苈子 大黄以泄肺通腑 津伤渴甚者 可加天花粉 麦冬 沙参 芦根等养阴生津 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 31 3 痰热遏肺主症 喘咳气涌 胸部胀痛 兼次症 痰多粘稠色黄 或痰中带血 或目睛胀突 胸中烦热 身热 面红 有汗 咽干 渴喜冷饮 尿赤 或
15、便秘 舌象 舌质红 苔黄或黄腻 脉象 滑数 分析 本证多由外邪人里化热 或痰浊化热而成 邪热壅肺 灼津成痰 痰热郁遏肺气 肃降无权 故见喘咳气涌 胸部胀痛 痰粘稠色黄 热伤肺络则见痰中带血 痰热郁蒸 故见烦热 目睛胀突 身热 汗出 面红 尿赤 热伤阴津 则见咽干 渴喜冷饮 便秘为肺热腑气不通之象 舌质红 苔黄或黄腻 脉滑数 皆为痰热内盛之征 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 32 治法 清泄痰热 方药 桑白皮汤 方中用桑白皮 黄芩 黄连 栀子清泻肺热 贝母 杏仁 苏子 半夏降气化痰 身热甚者 加石膏 知母清肺热 痰多粘稠者 加海蛤粉 瓜蒌 枇杷叶清化痰热 痰涌便秘 喘不能卧者 加
16、葶苈子 大黄 芒硝涤痰通腑 口渴咽干者 加天花粉 麦冬 玄参 芦根等养阴生津 痰有腥味者 防痰热蕴毒成痈 加鱼腥草 金荞麦根 蒲公英 冬瓜子等清热解毒 化痰泄浊 痰中带血者 加白茅根 茜草 侧柏叶等凉血止血 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 33 4 痰浊阻肺主症 喘而胸满闷窒 甚则胸盈仰息 兼次症 咳嗽痰多粘腻色白 咯吐不利 或脘闷 呕恶 纳呆 口粘不渴 舌象 舌质淡 苔厚腻色白 脉象 滑 分析 本证多由脾失健运 积湿成痰 痰浊干肺而成 痰浊壅肺 气机不畅 肃降失职 肺气上逆 故喘满闷窒 胸盈仰息 痰多色白粘腻 痰湿蕴中 脾胃不和 故见脘闷 呕恶 纳呆 口粘不渴 舌质淡 苔厚腻色白 脉滑 为痰浊内阻之征 2020年5月13日星期三 中医内科学 教研室 34 治法 化痰降逆 方药 二陈汤合三子养亲汤 方中半夏 陈皮 茯苓 甘草燥湿化痰 苏子 白芥子 莱菔子化痰降气平喘 可加苍术 厚朴等燥湿理脾行气 以助化痰降逆 若痰浊壅盛 气喘难平者 加皂荚 葶苈子涤痰除壅以平喘 兼便秘者 加大黄荡涤痰浊 若痰浊挟瘀 见喘促气逆 喉间痰鸣 面唇暗紫 舌质紫暗 苔浊腻者 可用涤痰汤加桃仁
