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1、肾膀胱病证 第一节 水肿 edema 威海市中医院肾内科刁亚军 目录 概述 病因病机 诊察要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要 概述 一概念 水肿是体内水液潴留 泛溢肌肤 表现以头面 眼睑 四肢 腹背 甚至全身浮肿为特征的一类病证 1 潴留之水变为水湿之邪 它可以阻遏气机 影响脏腑功能 2 浮肿最常见和最早见的部位 眼睑或下肢 其与眼睑部位结缔组织疏松有关 下肢与水性下垂有关 3 外在的肌肤水肿 内在的脏腑亦水肿 其更重要 它影响脏腑的功能活动 二文献摘要 水肿是 内经 为基础逐步发展起来的 一 病名 内经 肿称之为 水 并根据不同症状分为 风水 石水 涌水 金匮要略 水气病脉证并治 以表
2、里上下为纲 分风水 皮水 正水 石水 黄汗五种类型 又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水 肝水 肺水 脾水 肾水 二 分类及证候表现 灵枢 水胀 对其症状作了详细的描述 如 水始起也 目窠上微肿 如新卧起之状 时咳 其颈脉动 阴股间寒 足腔肿 腹乃大 其水已成矣 以手按其腹 随手而起 如裹水之状 此其候也 金匮要略 水气病脉证并治 描述风水脉证 寸口脉沉滑者 中有水气 面目肿大有热 名曰风水 宋代严用和将水肿分为阴水 阳水两大类 区分了虚实两类不同性质的水肿 为其后水肿病的临床辨证奠定了基础 三 病因病机1 与肺 脾 肾有关 素问 水热穴论 指出 勇而劳甚 则肾汗出 逢于风 内不得入于脏腑
3、 外不得越于皮肤 客于穴府 行于皮里 传为附肿 故其本在肾 其末在肺 素问 至真要大论 又指出 诸湿肿满 皆属于脾 2 与疮毒有关明代李梃 医学人门 水肿 提出疮毒致水肿的病因学说 对水肿的认识日趋成熟 三 治疗 素问 汤液醪醴论 提出 平治与权衡 去菀陈挫 开鬼门 洁净府 的治疗原则 这一原则 一直沿用至今 金匮要略 水气病脉证并治 在治疗上又提出了发汗 利尿两大原则 诸有水者 腰以下肿 当利小便 腰以上肿 当发汗乃愈 对于水肿的治疗 严用和又倡导温脾暖肾之法 在前人汗 利 攻的基础上开创了补法 仁斋直指方 虚肿方论 创用活血利水法治疗瘀血水肿 五 护理 唐代孙思邈 备急千金要方 水肿 中首
4、次提出了水肿必须忌盐 六 预后 唐代孙思邈 备急千金要方 水肿 指出水肿有五不治 一 面肿苍黑 是肝败不治 二 掌肿无纹理 是心败不治 三 腰肿无纹理 是肺损不治 四 阴肿不起者 是肾败不治 五 脐满反肿者 是脾败不治 讨论范围 肾性水肿心性水肿肝性水肿营养不良性水肿功能性水肿内分泌失调性水肿 表现以头面 眼睑 四肢 腹背 甚至全身浮肿 急慢性肾炎综合症肾病综合症急慢性肾功能衰竭继发性肾病 病因病机 一 病因1 风邪袭表 挟寒 热2 疮毒内犯 3 外感湿邪 4 饮食不节 过食肥甘 嗜食辛辣或营养不良5 禀赋不足久病劳倦 久居湿地 冒雨涉水 肌肤患痈疡疮毒 先天不足或劳倦 纵欲 生育过多 久病产
5、后 二 病机 风 寒热 侵袭肺卫肺失通调风水相博 疮毒内犯火热内攻损伤肺脾 脾不运湿肺失通调 水湿内侵困遏脾阳 升清降浊 不能 水无所制 饮食不节损伤脾胃脾失转输水湿壅滞 外感湿邪 禀赋不足 久病劳倦损伤脾肾 脾不运湿肾失气化 水肿 三 小结 基本病机 肺失通调 脾失转输 肾失开阖 三焦气化不利 病位 在肺 脾 肾 而关键在肾 病理因素 风邪 水湿 疮毒 瘀血 病性 阴水 阳水转归 阴水 阳水之间可以相互转化 水肿各证之间亦可以相互转化 如示意图 预后 阳水易消 阴水难治 如示意图 肺脾肾三脏功能失调造成水肿的机理 病理转变 阴阳转化 阳水阴水寒热转化 水湿浸渍虚实转化 实转虚寒湿脾阳不振肾阳
6、虚衰湿热伤阴肝肾阴虚 湿丛热化湿从寒化 阴水与阳水的区别及相互转化 水肿各证型之间寒热虚实的转化 转归 痊愈难愈 肺脾肾累及转为他病 心肝 关格 肾阳衰败 气化不行 浊毒内闭 上逆下闭 造成呕吐 小便不通 癃闭 膀胱开阖不利 小便点滴或闭塞不通 阳水患者如属初发年少 体质尚好 脏气未损 治疗及时 则病可向愈 因生活饥馑 饮食不足所致水肿 在饮食条件改善后 水肿也可望治愈 脾肾衰微 水气上犯 出现水邪凌心犯肺重证 阳损及阴 肝肾阴虚 肝阳上亢 则可兼见眩晕之证 肺脾肾三脏功能失调造成水肿的机理 肺主一身之气 有主治节 通调水道 下输膀胱的作用 风邪犯肺 肺气失于宣畅 不能通调水道 风水相搏 发为
7、水肿 脾主运化 有布散水精的功能 外感水湿 脾阳被困 或饮食劳倦等损及脾气 造成脾失转输 水湿内停 乃成水肿 肾主水 水液的输化有赖于肾阳的蒸化 开阖作用 久病劳欲 损及肾脏 则肾失蒸化 开阖不利 水液泛滥肌肤 则为水肿 诚如 景岳全书 肿胀 篇指出 凡水肿等证 乃肺 脾 肾三脏相干之病 盖水为至阴 盖故其本在肾 水化于气 故其标在肺 水唯畏土 故其制在脾 今肺虚则气不化精而化水 脾虚则土不制水而反克 肾虚则水无所主而妄行 阴水与阳水的区别及相互转化 由于致病因素及体质的差异 水肿的病理性质有阴水 阳水之分 并可相互转换或夹杂 阳水属实 多由外感风邪 疮毒 水湿而成 病位在肺 脾 阴水属虚或虚
8、实夹杂 多由饮食劳倦 禀赋不足 久病体虚所致 病位在脾 肾 阳水迁延不愈 反复发作 正气渐衰 脾肾阳虚 或因失治 误治 损伤脾 阳水可转为阴水 反之 阴水复感外邪 或饮食不节 使肿势加剧 呈现阳水的证候 而成本虚标实之证 诊察要点 一 诊断要点1 水肿先从眼险或下肢开始 继及四肢全身 2 轻者仅眼险或足踝浮肿 重者全身皆肿 甚则腹大胀满 气喘不能平卧 更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐 口有秽味 鼻衄牙宣 头痛 抽搐 神昏谵语等危象 3 可有乳蛾 心悸 疮毒 紫癜以及久病体虚病史 二 病证鉴别1 水肿与鼓胀 2 水肿阳水和阴水 三 相关检查 水肿病人一般可先检查血常规 尿常规 肾功能 肝功能 包括
9、血浆蛋白 心电图 肝肾B超 如怀疑心性水肿可再查心脏超声 胸片 明确心功能级别 肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量 蛋白电泳 血脂 补体C3 C4及免疫球蛋白 肾穿刺活检有助于明确病理类型 鉴别原发性或继发性肾脏疾病 女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿 须查抗核抗体 双链DNA抗体 必要时进行肾穿刺活检 此外可查甲状腺功能 以排除粘液性水肿 辩证论治 一 辨证要点水肿病证首先须辨阳水 阴水 区分其病理属性 阳水属实 由风 湿 热 毒诸邪导致水气的潴留 阴水多属本虚标实 因脾肾虚弱 而致气不化水 久则可见瘀阻水停 其次应辨病变之脏腑 在肺 脾 肾 心之差异 最后 对于虚实夹杂 多脏共病者 应仔
10、细费清本虚标实之主次 二 治疗原则 基本原则 发汗 利尿 泻下逐水具体应用视阴阳虚实不同而异 阳水以祛邪为主 发汗 利水或攻逐 同时配合清热解毒 理气化湿等法 阴水以扶正为主 健脾温肾 同时配以利水 养阴 活血 祛瘀等法 对于虚实夹杂者 则当兼顾 或先攻后补 或攻补兼施 三证治分类 一 阳水 1 风水相搏证主证 眼险浮肿 继则四肢及全身皆肿 来势迅速 兼证 多有恶寒 发热 肢节酸楚 小便不利等症 偏于风热者 伴咽喉红肿疼痛 偏于风寒者 兼恶寒 咳喘 舌脉 偏于风热者 舌质红 脉浮滑数 偏于风寒者 舌苔薄白 脉浮滑或浮紧 证机概要 风邪袭表 肺气闭塞 通调失职 风遏水阻 治法 疏风清热 宣肺行水
11、 代表方 越婢加术汤加减 本方有宣肺清热 祛风利水之功效 主治风水夹热之水肿常用药 麻黄 杏仁 防风 浮萍疏风宣肺 白术 茯苓 泽泻 车前子淡渗利水 石膏 桑白皮 黄苓清热宣肺 加减 风寒偏盛 去石膏 加苏叶 桂枝 防风祛风散寒 若风热偏盛 可加连翘 桔梗 板蓝根 鲜芦根 以清热利咽 解毒散结 若咳喘较甚 可加杏仁 前胡 以降气定喘 如见汗出恶风 卫阳已虚 则用防己黄芪汤加减 以益气行水 若表证渐解 身重而水肿不退者 可按水湿浸渍证论治 2 湿毒侵淫证 主证 眼睑浮肿 延及全身 皮肤光亮 尿少色赤 身发疮痍 甚则溃烂 兼证 恶风发热 舌脉 舌质红 苔薄黄 脉浮数或滑数 证机概要 疮毒内归脾肺
12、三焦气化不利 水湿内停 治法 宣肺解毒 利湿消肿 代表方 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减 前方宣肺利尿 治风水在表之水肿 后方清解热毒 治疮毒内归之水肿 主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿o常用药 麻黄 杏仁 桑白皮 赤小豆宣肺利水 银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵清热解毒 加减 脓毒甚者 当重用蒲公英 紫花地丁清热解毒 湿盛糜烂者 加苦参 土茯苓 风盛者 加白鲜皮 地肤子 血热而红肿 加丹皮 赤芍 大便不通 加大黄 芒硝 症见尿痛 尿血 乃湿热之邪下注膀胱 伤及血络 可酌加凉血止血之品 如石韦 大蓟 荠菜花等 3 水湿浸渍证 主证 全身水肿 下肢明显 按之没指 小便短少 兼证 身体
13、困重 胸闷 纳呆 泛恶 起病缓慢 病程较长 舌脉 苔白腻 脉沉缓 证机概要 水湿内侵 脾气受困 脾阳不振 治法 运脾化湿 通阳利水 代表方 五皮饮合胃苓汤加减 前方理气化湿利水 后方通阳利水 燥湿运脾 两方合用共起运脾化湿 通阳利水之功 主治水湿困遏脾 阳气尚未虚损 阳不化湿所致的水肿 常用药 桑白皮 陈皮 大腹皮 茯苓皮 生姜皮化湿行水 苍术 厚朴 陈皮 草果燥湿健脾 桂枝 白术 茯苓 猪苓 泽泻温阳化气行水 加减 外感风邪 肿甚而喘者 可加麻黄 杏仁宣肺平喘 面肿 胸满 不得卧 加苏子 葶苈子降气行水 若湿困中焦 院腹胀满者 可加川椒目 大腹皮 干姜温脾化湿 4 湿热壅盛证 主证 遍体浮肿
14、 皮肤绷急光亮 兼证 胸脘痞闷 烦热口渴 小便短赤 或大便干结 舌脉 舌红 苔黄腻 脉沉数或濡数 证机概要 湿热内盛 三焦壅滞 气滞水停 治法 分利湿热 代表方 疏凿饮子加减 本方功用泻下逐水 疏风发表 主治水湿壅盛 表里俱病的阳水实证 常用药 羌活 秦久 防风 大腹皮 茯苓皮 生姜皮疏风解表 发汗消肿 使在表之水从汗而疏解 猪苓 茯苓 泽泻 木通 椒目 赤小豆 黄柏清热利尿消肿 商陆 槟榔 生大黄通便逐水消肿 加减 腹满不减 大便不通者 可合己椒苈黄丸 以助攻泻之力 使水从大便而泄 若肿势严重 兼见喘促不得平卧者 加葶苈子 桑白皮泻肺利水 若湿热久羁 亦可化燥伤阴 症见口燥咽干 可加白茅根
15、芦根 不宜过用苦温燥湿 攻逐伤阴之品 二 阴水 1 脾阳虚衰证主证 身肿日久 腰以下为甚 按之凹陷不易恢复 兼证 脘腹胀闷 纳减便溏 面色不华 神疲乏力 四肢倦怠 小便短少 舌脉 舌质淡 苔白腻或白滑 脉沉缓或沉弱 证机概要 脾阳不振 运化无权 土不制水 治法 健脾温阳利水 代表方 实脾饮加减 本方功效健运脾阳 以利水湿 适用于脾阳不足伴有湿困的水肿 常用药 干姜 附子 草果仁 桂枝温阳散寒利水 白术 茯苓 炙甘草 生姜 大枣健脾补气 茯苓 泽泻 车前子 术瓜利水消肿 木香 厚朴 大腹皮理气行水 加减 气虚甚 症见气短声弱 可加人参 黄芪以健脾益气 若小便短少 可加桂枝 泽泻 以助膀胱气化而行
16、水 又有水肿一证 由于长期饮食失调 脾胃虚弱 精微不化 而见遍体浮肿 面色萎黄 晨起头面较甚 动则下肢肿 能食而疲倦乏力 大便如常或溏 小便反多 舌苔薄腻 脉软弱 与上述水肿不同此由脾气虚弱 气失舒展 不能运化水湿所致 治宜益气健脾 行气化湿 不宜分利伤气 可用参苓白术散加减 浮肿甚 大便溏薄 可加黄芪 桂枝益气通阳 或加补骨脂 附子温肾助阳 并适当注意营养 可用黄豆 花生佐餐 作为辅助治疗 多可调治而愈 2 肾阳衰微证 主证 水肿反复消长不已 面浮身肿 腰以下甚 按之凹陷不起 尿量减少或反多 兼证 腰酸冷痛 四肢厥冷 怯寒神疲 面色晄白 甚者心悸胸闷 喘促难卧 腹大胀满 舌脉 舌质淡胖 苔白 脉沉细或沉迟无力o证机概要 脾肾阳虚 水寒内聚 治法 温肾助阳 化气行水 代表方 济生肾气丸合真武汤加减 济生肾气丸温补肾阳 真武汤温阳利水 二方合用适用于肾阳虚损 水气不化而致的水肿 常用药 附子 肉桂 巴戟肉 仙灵脾温补肾阳 白术 茯苓 泽泻 车前子通利小便 牛膝引药下行 加减 小便清长量多 去泽泻 车前子 加兔丝子 补骨脂以温固下元 若症见面部浮肿为主 表情淡漠 动作迟缓 形寒肢冷 治以温
