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1、直肠胃肠道间质瘤 大学肿瘤医院结直肠科 GIST定义 梭形细胞型 70 上皮样型 20 混合型 10 GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤 在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性 免疫组化检测通常表达CD117 显示卡哈尔细胞 Cajalcell 分化 大多数病例具有c kit或PDGFRA活化突变 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 2013年版 临床肿瘤学杂志 2013 18 11 1030 1037 GIST免疫组化表达 CD117阳性率为94 98 DOG1阳性率为94 96 两者高度一致多数梭形细胞GIST 特别是胃GIST 表达CD34在常规工作中 推荐联合采用上述3项标记物其它标记 d
2、esmin HMB45 SDHB CD117 200X DOG1 200X CD34 200X LancetOncol2002 3 655 64 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 2013年版 临床肿瘤学杂 2013 18 11 1030 1037 GIST病理诊断思路 解剖位置病理形态免疫组化基因突变 需结合肿瘤原发部位和组织形态学特征 在排除其他类型 如平滑肌肿瘤 神经鞘瘤和纤维瘤等 后 可慎重做出野生型GIST的诊断 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 2013年版 临床肿瘤学杂志 2013 18 11 1030 1037 基因检测适应证 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 2013年版 临床肿瘤学杂志 20
3、13 18 11 1030 1037 微小GIST 直径 1cm的GIST定义为微小GIST GIST病理报告推荐格式 GIST的分布 收集2003年前国内正式发表的关于GISTs文献30篇 文献报道GIST的分布部位 资料来自中国中山大学肿瘤医院1990 1 2008 12收治确诊 外科治疗且资料较完整374例 约占同期胃肠道肿瘤2 我院GIST分布部位情况 我院GIST分布部位情况 GIST临床特征 症状体征肿瘤的大小 部位和侵犯的周围器官组织有关早期肿瘤体积较小者常无症状 较多病例是在患者体检或就诊其它疾病施行常规检查 手术时偶然发现腹部症状 腹部不适 恶心 呕吐 疼痛 出血 肠梗阻 体
4、重下降 体征 腹腔包块 贫血 穿孔腹膜炎出现症状的平均持续时间为4 6个月 1 MiettinenMetal HumPathol 1999 30 1213 1220 2 GhanemNetal EurRadiol 2003 13 1669 1678 直肠GIST临床特征 整个直肠及肛管均可发生 直肠GIST好发于中下段直肠GIST可凸向直肠腔引起大便习惯 便频 便秘 性状改变累及黏膜时出现便血压迫尿道出现排尿困难等症状 严重者出现肠梗阻的表现侵犯周围组织时会引起疼痛直肠指检重要 多为黏膜下或外结节 肿物肿物较小时指检表现为直肠黏膜下结节 与直肠炎性结节 平滑肌瘤或肉瘤及神经内分泌肿瘤 NET
5、类癌 等鉴别 直肠GIST的术前诊断原则 大多数可完整切除的GIST 手术前不推荐常规活检或穿刺需要联合多脏器切除者 或手术后可能影响功能的 术前可考虑行活检明确病理诊断 以决定是否进行手术还是先用术前药物治疗首选超声内镜引导下穿刺活检造成腔内种植的概率甚小直肠黏膜下肿物如需术前活检 推荐经直肠超声引导下穿刺活检 背景 GIST 复发转移 首诊时15 50 2年内40 50 70 90 终会复发 仅10 无瘤生存 5年生存率 35 65 1 BlayJY etal AnnOncol 2005 16 4 566 578 2 GoldJS etal AnnSurg 2006 44 2 176 18
6、4 3 RossiCR etal IntJCancer 2003 107 2 171 176 4 中国胃肠道间质瘤专家组 临床肿瘤学杂志 2009 14 8 746 754 5 KeunParkC etal AnnSurg 2008 247 6 1011 1018 6 薄林会 等国际内科学杂志 2007 34 6 335 338 7 OhsieSJ etal JCutanPathol 2008 35 5 433 治疗 多学科综合治疗胃肠道间质瘤 治疗 多学科综合治疗胃肠道间质瘤 一 外科手术完全切除结合分子靶向药物治疗治疗模式 术前靶向药物 外科手术 术后靶向药物辅助靶向药物疗效3年优于1年
7、不可切除 转移 复发GIST 原发性GIST可切除 手术 伊马替尼 治疗 多学科综合治疗胃肠道间质瘤 二 应用靶向药物甲磺酸伊马替尼 第一线 imatinib glivec 格列卫 苹果酸舒尼替尼 第二线or 第一线 sunitinib sutent 索坦 新药 第三线regorafinib三 其他治疗介入 栓塞 射频等四 疗效观察 RESCIT Choi标准 GIST多学科综合治疗 外科基本手术原则 手术目标是尽量争取R0切除切缘 R1切除 是否考虑二次手术应与患者商讨 对于低危病例 没有证据证明R1切除的预后比R0切除差预计再次手术难度低并且风险可以控制 不会造成主要功能脏器损伤的 可以考
8、虑二次手术一般情况下不必常规清扫避免肿瘤破裂和术中播散 术中探查要细心轻柔删除了不同部位原发GIST的手术原则和手术方式术后切缘阳性 采用分子靶向药物治疗 extractionbag 避免肿瘤破裂播散 外科基本手术原则 GIST 2013版 腹腔镜手术 不再限定大小重申腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植 故不推荐常规应用 一般用于胃GIST治疗 在有经验的医疗中心 可以根据肿瘤部位和大小考虑进行腹腔镜切除 extractionbag 避免肿瘤破裂播散 外科基本手术原则 2cm的GIST 2013版 位于胃的最大径线 2cm的无症状拟诊GIST 根据超声内镜表现确定风险分级不良因素为边界不
9、规整 溃疡 强回声和异质性如合并不良因素 应考虑切除如无不良因素 可定期复查超声内镜位于直肠的 2cm的GIST 由于恶性程度较高 且肿瘤一旦增大 保留肛门功能的手术难度相应增大 倾向于手术切除bag 避免肿瘤破裂播散 典型病例 伴有EUS不良因素的小GIST 14月前 因消化道出血胃镜见胃体小弯肿物并溃疡形成 建议手术 病人拒绝 1年后到我院就诊回看当时CT 可见溃疡形成并见肿瘤内部坏死表现 典型病例 伴有EUS不良因素的小GIST 2013 2 1 14月 当时的胃小GIST同时存在溃疡和异质性两个不良因素 直肠GIST基本手术原则 完全切除局部切除 2cm 局部切除 直肠前切除 直肠腹会
10、阴联合根治术 2 5cm 直肠前切除 直肠腹会阴联合根治术 5cm 近年来由于靶向药物的使用 腹会阴根治术日益减少 推荐适应证为药物治疗后肿瘤未见缩小肿瘤巨大 位于肛门5cm以下 且与直肠壁无法分离复发的病例 在经过一 二线药物治疗后 未见明显改善 影响排便功能时最大限度切除肿瘤 最大限度保留功能 肛门 Miles手术 经肛门局部切除手术 直肠GIST术前治疗 适应证局部肿瘤较大 估计出血 破裂 联合脏器切除可能不能切除或潜在可切除 难以R0切除低位直肠 要求保肛目的降期 完全切除 避免联合脏器切除 减少手术风险增加保肛率减少术中破裂 医源性播散 术后局部复发方法术前靶向药物 伊马替尼400m
11、g or600mg 中国GIST专家治疗共识2011 直肠GIST术前治疗 GIST 2013版 术前治疗时 推荐先进行基因检测并根据检测结果确定是否适合伊马替尼治疗 PDGFRAD842V突变的胃GIST原发耐药 并确定其初始剂量 KIT外显子9突变应以高剂量治疗 空心针 core needle 穿刺标本较内镜超声细针穿刺 EUS FNA 标本更能满足突变检测的标本量要求 中国GIST专家治疗共识2011 术后辅助治疗 GIST术后辅助治疗进展 即使完整切除术后 GIST患者也持续存在复发的风险1年无复发生存在80 2年在60 70 5年在50 60 目前主要的评价患者术后分期的方法有三种F
12、lechter2002 NIH2002 AFIP2006Joesuu2008 NIH2008 其中 NIH2008标准综合了肿瘤破裂情况 是对其他方法的补充 应根据患者的复发风险 选择伊马替尼的辅助治疗 GIST恶性风险评估 ChineseClinicalOncology Sep 2011 Vol 16 No 9 大小 直径核分裂数 50HPF部位是否破裂 NIH2008版恶性危险度评估标准 注 为修订后增加的亚类 GIST术后辅助治疗更新 辅助治疗适应证 中高危复发风险GIST患者不同基因突变类型患者辅助治疗获益存在差异 c kit外显子11突变与PDGFRA非D842V突变患者辅助治疗可以
13、获益c kit外显子9突变与野生型GIST能否从辅助治疗中获益有待进一步研究PDGFRAD842V突变GIST患者未能从辅助治疗中获益 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 2013年版 临床肿瘤学杂志 2013 18 11 1030 1037 GIST术后辅助治疗更新 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 2013年版 临床肿瘤学杂志 2013 18 11 1030 1037 剂量和时限 中高危复发风险患者 伊马替尼400mg d辅助治疗 中危 至少给予伊马替尼辅助治疗1年 至少给予伊马替尼辅助治疗3年 高危 肿瘤破裂 考虑延长辅助治疗时间 GIST术后辅助治疗更新 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 2013年版 临
14、床肿瘤学杂志 2013 18 11 1030 1037 经过术前治疗的GIST手术后药物维持时间 共识 R0切除者 术后药物维持时间可参考辅助治疗标准 以药物治疗前的复发风险分级来决定辅助治疗的时间 由于术前活检不能确定核分裂象 常难以判断恶性危险度原发GIST予术前辅助治疗者应视作高危 并建议予 术前 术后 至少3年应用伊马替尼 复发转移性GIST治疗更新 GIST 2013版 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 2013年版 临床肿瘤学杂志 2013 18 11 1030 1037 伊马替尼和舒尼替尼均耐药进展 新药临床研究 或给予既往治疗有效且耐受性好的药物维持治疗Regorafenib瑞戈非尼
15、 已获FDA批准 直肠GIST术前治疗病例 一 直肠GIST术前治疗病例 一 治疗前 治疗3月 治疗3月 治疗5月 直肠GIST术前治疗病例 二 直肠GIST术前治疗病例 三 直肠GIST术前治疗病例 三 治疗前 治疗1月 治疗2月 治疗11月 直肠GIST术前治疗病例 四 直肠GIST术前治疗病例 四 治疗前 治疗3月 治疗12月 治疗20月 直肠GIST复发治疗病例 五 直肠GIST复发治疗病例 五 全组374例GIST各部位的生存率比较 胃 结直肠 小肠 WuXJ etal JINTMEDRES 2012 40 5 1904 11 337例完全切除GIST不同部位生存率比较 WuXJ e
16、tal JINTMEDRES 2012 40 5 1904 11 肿瘤原发部位间的生存率比较 WuXJ etal JINTMEDRES 2012 40 5 1904 11 完全切除术后 复发转移131例 38 9 无瘤病程2 126 中位16 2 1 885 月2年内复发转移70 2 92 131 3年内12 2 16 131 4年内7 6 10 131 5年内1 5 2 131 有过80 的复发转移发生在3年内胃GIST术后发生复发转移27 9 50 179 小肠50 0 53 106 结直肠53 8 28 52 337例GIST完全切除术后复发与转移 WuXJ etal JINTMEDRES 2012 40 5 1904 11 61例直肠GIST 伍小军 中华胃肠外科杂志 2014 17 4 52例直肠GIST完全切除生存率比较 伍小军 中华胃肠外科杂志 2014 17 4 完全切除术后 复发转移33例 33 52 63 5 原位复发15例腹腔转移3例两者皆有8例仅有肝转移4例合并肝转移2例腹腔和肝转移伴锁骨LNM1例其中4例共行3次手术 9例行2次手术1 2 3 5年生存率分别为
