《恶性高血压肾损害课件PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《恶性高血压肾损害课件PPT（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病例分析 赵明辉北京大学第一医院肾内科北京大学肾脏病研究所 例1病例特点 38岁男性有高血压家族史可疑高血压4年 确诊2年 未治疗6周前DBP 130mmHg高血压眼底4级 靶器官受累 肾 血尿 蛋白尿 ARF心脏 急性左心衰ARF 伴一过性PLT下降 血管内溶血 Hb Ret BIL Ua LDH Coombs试验阴性 例1病例特点 例1病理 IF 阴性LM 肾小球毛细血管基底膜缺血皱缩 小动脉内膜高度增厚 节段性葱皮样改变 EM 肾小球毛细血管基底膜内疏松层肿胀增厚 内皮细胞肿胀 肾小球无增殖性病变 例2病例特点 青年女性无高血压家族史可疑高血压5年1周前DBP 130mmHg高血压眼底I
2、V级肾病综合征 尿蛋白5 16g dAlb30 07g L 30g L 例2病理 IF IgA和C3 系膜区沉积LM 26个肾小球 5个硬化 5个节段性硬化 其余肾小球系膜细胞和基质轻至中度弥漫性增生伴嗜复红蛋白沉积 3个细胞性 2个小细胞性 1个纤维性新月体形成 小动脉壁增厚 管腔狭窄 局灶增生硬化型IgA肾病 肾小球显著的增生性病变 两病例共同点1 恶性高血压DBP 130mmHg高血压眼底IV级肾脏损害蛋白尿 血尿 肾功能不全 无内分泌性高血压证据非阵发性发作 未见占位病变无低钾血症 血醛固酮不高无皮质醇增多症表现无肾血管性高血压证据双侧血压对称PRA AII不高或轻度增高无肾血管彩狭窄
3、表现 两病例共同点2 病例不同点 诊断 恶性高血压肾损害 赵明辉北京大学第一医院肾内科北京大学肾脏病研究所 恶性高血压 临床诊断标准舒张压 130mmHg眼底 III级心 脑 肾等靶器官受累是血栓性微血管病的一种病因不一 内容 病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点 病因 原发性高血压继发性高血压肾脏疾病肾血管疾病内分泌疾病 继发性恶性高血压的病因 27例恶性高血压的病因分析 周福德等 中华内科杂志2001 40 3 165 168 新近诊断的19例MHT病因分析 恶性高血压的发生率 1990年 2000年我科诊断27例仅1 27例入院前诊断为恶性高血压14 27
4、诊断为RPGN9 27诊断为慢性肾衰竭近1 5年我科新诊断19例 住院 英国BirminghamCityHospital30 1965 1995 年诊断315例周福德等 中华内科杂志2001 40 3 165 168LipGYetal J Hypertension1995 13 8 915 924 内容 病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点 发病机理 1 应力及剪切力损伤血管壁血管内皮细胞肿大增殖舒张压达到130mmHg时可能出现小动脉纤维素样坏死vWF 微血管血栓形成 发病机理 2 升压物质释放内皮素 1 ET 1 神经肽RAAS系统加压素 AVP 肾血流量减
5、少GFR下降 发病机理 3 盐丢失和血容量下降动物实验证实 收缩压达180 190mmHg时出现自然利钠利尿血容量下降 体重减轻 低钠血症RAAS系统进一步激活补充生理盐水可以打破恶性循环血压下降 体重增加 内容 病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点 临床表现 1 头痛 视力模糊舒张压达130mmHg眼底出血 渗出 视乳头水肿肾损害蛋白尿 多少与是否有肾脏原发病有关血尿 20 为肉眼血尿75 有WBC尿肾功能恶化 少数为少尿性ARF 临床表现 2 高血压脑病 颅压 头痛 恶心呕吐 抽搐 短暂意识丧失急性左心衰严重者可以发生HUS 原发性和肾实质性恶性高血压的比较
6、 周福德等 中华内科杂志2001 40 3 165 168 病理改变 恶性肾小动脉硬化症小动脉纤维素样坏死洋葱皮样改变肾小球缺血皱缩毛细血管袢纤维素样坏死 少见基础肾脏病 内容 病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点 诊断 诊断恶性高血压 舒张压持续升高超过130mmHg 眼底病变III级或IV级 心 脑 肾受累其中 必备寻找病因 肾活检 除外肾血管性和内分泌性高血压符合ARF肾活检的条件血压140 90mmHg Hb80g L PLT80 x109 L透析的安排意义鉴别原发性和肾实质性恶性高血压明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病判断预后 内容 病因及发生率的变化
7、发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点 恶性高血压的治疗原发病的治疗 恶性高血压的治疗 治疗原则一经诊断 积极降压正确的方法和药物 积极 但不过分 无心衰 高血压脑病及危象等急症 静脉用药强力药物硝普钠静点或静点硝普钠 口服药24小时内缓慢降至160 170 100 110mmHg或下降 20 有心衰 高血压脑病及危象等急症 数分钟至数小时内降至160 170 100 110mmHg或下降 20 合并急性左心衰时 根据症状和体征的缓解与否调整药物种类和剂量 血压稳定后逐渐加口服降压药物 停硝普钠联合用药 宜选用长效制剂ACEI类优先选用钙拮抗剂 受体阻滞剂 降压治疗其它注意事项 1
8、 心痛定降压快 30分钟达最大效果扩张血管同时增加颅内压可以诱发和加重高血压脑病利尿剂恶性高血压开始多有血容量不足左心衰肺水肿为后负荷增高所致仅明确有水负荷加重时才应用 降压治疗其它注意事项 2 合并肾功能不全降压速度过快 少尿性ARF如心脑功能状态允许 平稳降压尿毒症透析 脱水要慎重严重心功能不全 首选腹透 其它治疗 对症支持治疗纠正电解质 酸碱紊乱原发病治疗 预后 随着诊断治疗水平提高 预后大有改观影响因素 基础病因肾功能损害程度肾脏大小急性少尿和微血管病性溶血性贫血例1 无尿 逐渐增多 透前SCr 例2 随访1年余肾病综合征缓解Ccr 40 60ml min 恶性高血压预后 周福德等 中
9、华内科杂志2001 40 3 165 168 原发性5年肾脏存活率60 而肾实质性18个月的肾存活率为4 Kawazoeetal ClinNephrol1988 29 53 57依赖透析的原发性恶性高血压患者22 可脱离透析 平均2 7个月Jamesetal Nephron1995 71 29 34北京大学肾脏病研究所 4 7原发性恶性高血压脱离透析 平均4 0个月 54例依赖透析的恶性高血压分析 JamesSHetal Nephron 1995 71 1 29 34 如何预防恶性高血压 发现高血压找原因坚持降压治疗 保护心脑肾降压要达到目标 130 80和125 75mmHg有肾脏病一定要定期检查血压高血压是肾脏病恶化的重要原因坚持降压并达标选用对肾脏有保护作用的降压药 防止恶性高血压肾损害慢性化 早期正确诊断积极 稳妥地降血压迅速降血压 首日降20 或BP160 100mmHg必要时可采用ACEI避免强力利尿肾功能达尿毒症者透析治疗注意少脱水应坚持长期治疗 耐心等待肾功能恢复 谢谢
