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1、高血压合并糖尿病的规范化治疗 公安县人民医院张腊喜 刘女士只重降糖不重降压 造成并发症 真应该早点吃降压药 刘女士患糖尿病和高血压多年 她觉得糖尿病更严重 只重视降糖治疗 对生活方式和降压治疗并不注重 不久前又诊断出了蛋白尿肾病 专家告诫 高血压合并糖尿病应综合治疗 糖尿病和高血压常常合并存在 对心脑肾等靶器官具有极强的危害性 降糖和降压治疗同等重要 除此之外 还要改善生活方式 干预其它心血管危险因素 目录 高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压合并糖尿病的治疗 我国糖尿病患病率在迅速增长 糖尿病分会 超过60 的糖尿病患者合并高血压 SingaporeMedJ2008 49 1
2、1 868 873 12 7 16 6 8 1 10 3 0 4 8 12 16 男性 女性 患者比例 糖尿病 糖尿病合并高血压 63 8 62 1 合并高血压的糖尿病患者比例 N 19 374 纳入健康体检19374例 年龄在60岁及以上的人群 观察高血压和糖尿病的患病率 知晓率 控制率 我国门诊超过1 3的高血压患者合并糖尿病 胡大一等中华心血管杂志2010 38 3 230 238 一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查 累计收集心内科 肾内科 内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例 高血压合并糖尿病患病率37 2 目录 高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压合并糖
3、尿病的治疗 高血压合并糖尿病的诊断 糖尿病诊断标准 高血压诊断标准 注 无糖尿病症状者 需改日重复检查 空腹状态指至少8小时未进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低 a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同 糖尿病 2小时血糖 12 2mmol L 糖耐量减低 2小时血糖 8 9mmol L且 12 2mmol L 注 无在静息 安静 状态下 进行非同日三次血压测量 均达到上述标准可诊断为高血压 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 高血压合并糖尿病 均属于 很高危 人群 高血压患者心血管风险水平分层 中国高血压防治指南2010 糖
4、尿病 高血压 事件风险显著增加 糖尿病一旦合并高血压 心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的 倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7 2倍 中国高血压防治指南2010 1 1 2 高血压合并糖尿病的其它危险因素 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 目录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预 多种心血管因素的综合干预措施 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 建议多重心血管危险因素综合管理应包括 生活方
5、式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 目录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 饮食 合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石 也是降低心血管风险的有效措施 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 饮食 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 规律运动 中国高血压防治指南2010 中国高血压防治指南 2009年基层版 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 控制体重 中国高血压防治指南2010 戒烟 中国高血压防治指南2010 不
6、良情绪矫治 精神状况检查 量表测评 焦虑 抑郁等心理疾患 疾病相关性精神紧张 正常 非药物或药物治疗 重症患者 精神心理科医生协助诊治 病情评估的常规内容 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 目录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 降糖治疗的目标值 HbA1c是血糖控制的金标准 2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为 7 0 基于以下原因 与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明 HbA1c降至7 0 时微血管并发症已明显降低 进一步降低使低血糖风
7、险增加新近多项临床试验发现 病程较长 携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中 进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 注 HbA1c 糖化血红蛋白 目录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 高血压是最重要的心血管疾病危险因素 中华心血管病杂志 2006 34 12 1133 8 中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较 n 30378 降压获益及降压目标 临床研究证据降压目标一般糖尿病患者 130 80mmHg 老年或伴严重冠心
8、病 140 90mmHg 中国高血压防治指南2010 ACCORD研究 降压药物的应用时机 BP 140 90mmHg或有蛋白尿 非药物治疗3个月血压仍未达标 非药物治疗 药物治疗 SBP 130 139mmHg或DBP 80 89mmHg 高血压合并糖尿病 中国高血压防治指南2010 中国糖高共识推荐高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物ARB ACEI不仅有效降压 而且有效改善糖代谢 并可显著减少尿微量白蛋白排泌 延缓肾脏损害的进展等 因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物2型糖尿病的降压治疗与相关并发症 特
9、别是肾脏损害 防治方面 ARB类药物具有更充分的研究证据 推荐首先选用 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 83 使肾脏近曲小管血管紧张素原表达增高 使系膜细胞合成Ang 增多 RAS激活 血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋 血压升高 糖尿病肾病 RAS激活使糖尿病患者降压达标困难和肾病发展 糖尿病时肾脏局部的Ang 降解速度减慢 高血糖 肾脏局部产生的Ang 可直接导致系膜细胞和足突细胞的损害 促进蛋白尿的形成 赵俐丽 国外医学老年医学分册 2008 29 4 168 72GracianoML etal JAmSocNephro
10、l 2004 15 7 1805 15 RAS抑制剂 新一代降压药物降压同时全面保护心肾 RAS激活 赵俐丽等 国外医学老年医学分册 2008 29 4 168 72BarraS etal ExpertOpin Pharmacother 2009 10 2 173 89 血管紧张素原 肝脏 血管紧张素I 血管紧张素II 肾素 ACE RAS和血管紧张素II生成及作用 ACE 血管紧张素转换酶 主要存在于肺部 但在身体其它部位也有存在 同时使缓激肽失活 BarraS etal ExpertOpin Pharmacother 2009 10 2 173 89 肾素 将血管紧张素原分解成血管紧张素I
11、 血管紧张素原 主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白 血管收缩醛固酮分泌增加 水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化 血管舒张水钠分泌抗增殖 抑制细胞生长细胞分化 AT1 AT2 其它AT受体 直接途径 非ACE途径 血管紧张素原 肾素 血管紧张素I ACE 血管紧张素II AT1 AT2 血管舒张水钠分泌抗增殖 抑制细胞生长细胞分化 直接途径 ARB 血管收缩醛固酮分泌增加 水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化 血压升高 血压降低 非ACE途径 其它AT受体 BarraS etal ExpertOpin Pharmacother 2009 10 2 173 89HoustonMi
12、llerN etal NursResPract 2010 2010 101749 ARB特异性阻断AT1 不影响AT2降压更完全 同时保护靶器官 ARB 血管紧张素II受体阻滞剂 血管紧张素原 肾素 血管紧张素I ACE 血管紧张素II AT1 AT2 直接途径 ACEI 缓激肽 降解产物 咳嗽 血管神经性水肿 血管收缩醛固酮分泌增加 水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化 血压升高 血压降低 非ACE途径 其它AT受体 BarraS etal ExpertOpin Pharmacother 2009 10 2 173 89HoustonMillerN etal NursResPract 2
13、010 2010 101749 ACE ACEI阻断不完全 且会产生干咳等副作用 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 血管舒张水钠分泌抗增殖 抑制细胞生长细胞分化 安博维起效迅速 第2周降低收缩压达13mmHg 2周 8周 12 7 9 5 20 3 14 6 0 5 10 15 20 与基线相比血压下降值 mmHg 收缩压舒张压 黄洁等 ChineseCirculationJournal 2001 16 2 94 96 研究简介 图中所示的研究是一项随机对照研究 入选137例轻中度高血压患者随机分为厄贝沙坦组 150mg每日一次 和贝那普利组 10mg每日一次 治疗4周后 SeDBP 90mm
14、Hg的患者剂量加倍 继续服用四周 评估厄贝沙坦治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性 PetrellaR etal ClinTher 2011 33 9 1190 203 安博维降压达标率显著高于其它ARB 一项在加拿大进行的回顾性真实世界研究纳入17万例成年高血压患者 比较了以ARB为基础的降压治疗方案与不含ARB降压治疗方案的血压达标率及心血管事件发生率 观察ARB ACEI 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 利尿剂5种常见的单药治疗的血压达标率 以及各种ARB单药治疗的血压达标率 与基线相比血压下降值 mmHg 04812 安博维降压疗效与氨氯地平相当 收缩压 舒张压 12 2 12 9 4 9
15、6 安博维150mg N 89 氨氯地平5mg N 92 NeutelJM et al JReninAngiotensinAldosteroneSyst 2005Sep 6 2 84 9 P 0 885 P 0 806 研究简介 多中心 随机 双盲 平行研究 经过3周 单盲 安慰剂导入期后 181例患者1 1随机接受安博维150mg和氨氯地平5mg 治疗4周 观察4周后两组的血压变化情况 安博维可显著改善胰岛素抵抗 研究入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者 接受常规降糖治疗基础上加用安博维150mg 天 治疗12个月 HOMA HomeostasisModelAssessment 用于评价
16、胰岛素敏感性 HOMA指数越高 提示胰岛素抵抗越严重 HypertensRes2006 29 849 856 与基线比较 P 0 05 P 0 01 6 9 6 2 5 7 86420 基线 6个月 12个月 HOMA指数 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调 及早联合降压 联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施若患者血压水平超过目标值20 10mmHg 可以直接启动联合治疗为使血压尽早达标 若患者能够耐受 血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 中国高血压及糖尿病指南对高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐 2010中国高血压防治指南 血压 140 90mmHg的患者 应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗 伴微量白蛋白尿的患者 也应直接使用药物治疗首先考虑使用ARB或ACEI 对肾脏有保护作用 且有改善糖脂代谢的好处 需要联合用药时 也应当以其中之一为基础 2010中国2型糖尿病防治指南 如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即 140 90mmHg 即应开始药物治疗为达到降压目标 通常
