《急性主动脉夹层的降压药物选择课件PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性主动脉夹层的降压药物选择课件PPT（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性主动脉夹层的降压药物选择 从证据到临床实践 上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科CICU谢波 急性主动脉夹层 AAD 临床特征 发病急 病情极其凶险 发病前48h 每小时死亡率增加约1 4 48h内总死亡率接近70 发病时剧烈胸痛和 或腹痛 伴高血压急症 高血压急症 短时期内 数小时或数天 血压重度升高 舒张压 120mmHg和 或 收缩压 180mmHg 伴有重要器官组织如心脏 脑 肾 眼底 大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害发病机制 交感神经张力亢进和缩血管活性物质增加 局部或全身小动脉持续痉挛 控制性降压 原则 降低左室射血速度 dp dt 和降低收缩压 赢得治疗 手术或介入 时
2、机并预防主动脉夹层破裂及其他并发症需要更紧急 更快速的降压 治疗紧急度15min控制性降压从急诊疑诊主动脉夹层即应开始 并贯穿于整个治疗过程中 急诊 ICU 手术中 术后 诊疗流程 JCSguidelines 2011 控制性降压 指南 主动脉夹层的血压管理 2010ACCF AHA AATSGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientswithThoracicAorticDisease2011GuidelinesforDiagnosisandTreamentofAorticAneurysmandAorticDissection JCS2011
3、 2012中国急诊高血压临床实践指南 中国医师协会急诊医师分会 中国急诊高血压临床实践指南 2012 其他高血压急症类型相比 急性主动脉夹层短期的病死率和致残率较高 故应当给予特殊的关注 主动脉夹层患者需要更紧急 快速的降压 一旦疑诊主动脉夹层 必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量 选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平并且当降压时需要特别积极地控制反射性心动过速推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20分钟内降至100 120mmHg 心率60 80次 min治疗紧急度15 30min 指南总结 优先控制心率 60 70次 min
4、 静脉 受体阻滞剂是首选药物紧急 快速控制性降压 静脉降压药 收缩压目标100 120mmHg 治疗紧急度15 20min联合应用镇静 镇痛剂用药过程中注意生命体征 特别是血压监测 有创血压监测为宜 无创血压监测至少每5min重复 AAD降压的特殊性 AAD控制性降压时暂不考虑基础血压水平及器官灌注发病异常凶险 死亡率极高 保命是第一位的 要为患者争取到进一步治疗的机会可以积极采取方法提高氧供 如机械通气 减少氧耗 如镇静 降温 以及术后的支持和替代治疗 如CRRT 降压药物及评价 挑战 AAD的血压管理 AAD降压药物 尽量保护重要器官 控制性降压 维持和改善心排血量 降压平稳容易滴定 无明
5、显不良反应 控制性降压 控制性降压 快速有效降压 维持和改善心排血量 无反射性心动过速 临床常用的静脉降压药 受体阻滞剂 艾司洛尔 拉贝洛尔 硝普钠硝酸甘油CCB 受体阻滞剂 酚妥拉明 乌拉地尔 艾司洛尔和拉贝洛尔 艾司洛尔 心脏选择性超短效 阻滞剂拉贝洛尔 受体阻滞剂 对 受体作用比 受体强 静注时为6 9 1 静脉 阻滞剂是AAD处理的首选药物1 2 若患者有潜在的 阻滞剂禁忌征 如合并哮喘 COPD 心衰 艾司洛尔是比较理想的选择 因为超短半衰期1 拉贝洛尔同时控制心率和血压 有时可以无需联用其他降压药1 1 Hiratzka etal Circulation 2010 121 e266
6、 e369 2 JCSJointWorkingGroup CircJ 2013 77 789 828 硝普钠 机制 直接与血管平滑肌细胞膜受体结合 对动 静脉作用接近 对心血管中枢 交感末梢 心肌无直接作用优势 起效快 作用时间短 降压作用明确缺点 有窃血副作用 低氧 心绞痛 不良反应 氰化物蓄积 通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性 反射性心率增快 不能静推 对硝普钠的评价 由于硝普钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加快并恶化血管壁剪切应力 故需联合 受体阻滞剂使用硝普钠不应作为首选 必须在先用 受体阻滞剂后无效时 再联合应用硝普钠 否则单用后者将会
7、加重动脉内膜撕裂硝普钠还容易导致冠脉窃血及低氧血症 硝酸甘油 机制 主要扩张静脉 大剂量扩张动脉优势 扩张冠脉作用明显缺点 头痛是首要副作用 颅内压高 青光眼禁用 由于硝酸甘油对动脉扩张弱 JNC8未推荐用于其他高血压急症 仅推荐用于 高血压合并ACS CCB 苯脘基类 维拉帕米苯丙噻嗪类 地尔硫卓二氢吡啶类 硝苯地平 阿罗地平 非洛地平 尼莫地平 尼卡地平 Nicardipine 氯维地平 Clevidipine 四氢 萘酚类 Mibefradil双苯吡乙胺类 苄丙洛 CCB的药理作用 所有的钙拮抗剂均具有扩血管作用和负性肌力作用药理作用的差异在于对组织的选择性和由此引起的血流动力学改变 尼
8、卡地平 佩尔 双氢吡啶类钙通道阻滞剂 CCB 机制 通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管 冠状动脉 肾小动脉及脑动脉优势 起效快 5 15min 作用持续4 6h 与硫氮卓酮相比负性肌力作用轻微 对心肌及传导系统无明显影响 扩张肾动脉缺点 对急性心肌炎 心梗 左室流出道狭窄慎用 引起反射性心率加快 有利的心血管作用 血管作用主要作用为抑制钙与调钙蛋白结合扩张动脉平滑肌作用比静脉平滑肌强 故可明显降低心脏后负荷扩张小动脉为其降压作用的主要机制 而扩张冠状动脉则为抗心绞痛的主要机制心脏作用可抑制钙与原宁蛋白结合 从而抑制心脏收缩负性肌力作用很弱负性肌力作用很大程度上可被其降低后负荷作用所抵消 不利的
9、心血管作用 低血压和心肌收缩力降低禁忌征 急性心功能不全 有重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄 肥厚型梗阻性心肌病 低血压 收缩压低于90mmHg 心源性休克的患者 有使心输出量和血压进一步降低的可能性 反射性交感神经活性增高增加心率促使粥样硬化斑块破裂和诱发急性冠脉事件禁忌征 急性心功能不全 发病后状态尚不稳定的重度急性心肌梗死的患者 对于有大范围的 3支动脉血管病变引起的梗死等重度急性心肌梗死的患者 有时会引发剧烈的血液动力学变化 有使病情进一步恶化的可能性 地尔硫卓 非二氢吡啶类CCB优势 起效快 5 10min 减轻心脏和脑缺血 对颅内压的影响小于尼卡地平缺点 负性肌力和负性节律作用明显 对
10、于无法耐受 受体阻滞剂的患者 非二氢吡啶类CCB 地尔硫卓 维拉帕米 可以作为替代 主要是用于控制心率 1 1 TsaiTT etal Circulation 2005 112 3802 13 酚妥拉明 机制 受体阻滞剂 对 1 2均阻滞 属竞争性 目前临床上已几乎绝迹 被乌拉地尔完全替代 乌拉地尔的特点及在AAD中的应用 乌拉地尔 中枢 外周双重作用机制 BuchJ AdvTher 2010Jul 27 7 426 43vanZwietenPA etal Drugs 1990 40Suppl4 1 8 亚宁定 特有的作用机制1 2 5 HT1A受体 乌拉地尔 乌拉地尔 减少外周阻力 交感神经
11、节 药代动力学 起效迅速 5min 分布相半衰期约为35min 血浆清除半衰期为2 7 1 8 3 9 h 蛋白结合率80 50 70 通过肾脏排泄 其余由胆道排出排泄物中约15 为药物原形 其余为代谢产物 主要代谢物为无抗高血压活性的药物羟化形式 双通道代谢 乌拉地尔降压特点 起效迅速 平稳降压 平稳 快速 乌拉地尔就是理想的降压药 全部5分 在心血管外科的优势确切 迅速而稳定的降压效果和极少的不良反应 不降低器官的灌注和不引起反射性交感兴奋可降低心脏前后负荷 治疗合并心衰的高血压急症较传统的硝酸甘油 硝普钠效果好对伴有肾功能不全 冠心病 糖尿病 痛风者较安全 乌拉地尔对ACS有益 Urap
12、idiltreatmentimprovescoronaryflow myocardialperfusionandleftventricularfunctionfollowingPCIinpatientswithST elevationACS 乌拉地尔在心衰中的作用 对血流动力学的影响 UrapidildemonstratedbetterefficacythanNGonloweringandstabilizingsystolicBP attenuatingcardiacafterloadandimprovingcardiacfunction Conclusions Althoughnicardi
13、pineachievedthetargetbloodpressurelevelmorequicklythanurapidilforpatientswithaorticdisease itwasassociatedwithmoreesmololuseandlongerICULOS JThoracDis 2014 6 1765 71 盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识 2013 HR 60 70次 min1SBP 100 120mmHg2 3 推荐乌拉地尔作为优选4 乌拉地尔起效快 持续时间适中 容易调控降压的速度和幅度 不影响围手术期的靶器官灌注 且无冠脉窃血现象等不良反应硝普钠不应作为首选 必
14、须在先用 受体阻滞剂后无效时 再联合应用硝普钠 否则单用后者将会加重动脉内膜撕裂乌拉地尔作为优选 合并急性或慢性肾功能不全时 可作为替代硝普钠的理想选择对 受体阻滞剂禁忌或难以在数分钟内将血压降至靶目标的患者 DeLeonAyalaIA ChenYF KaohsiungJMedSci 2012 28 6 299 305 JohnsonW NguyenML Patel CardiolClin 2012 30 4 533 543 BaumannBM ClineDM PimentaE JAmSocHypertens 2011 5 5 366 377盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组 中华急症医学杂
15、志 2013 22 9 960 966 具体用药方案 血压 140 90mmHg 血压 140 90mmHg 血压 140 90mmHg 累计静推剂量为100mg 亚宁定 100 400 g min静脉维持 亚宁定 100 400 g min静脉维持 每2min静推25mg亚宁定 针剂 亚宁定 400 1000 g min泵入 亚宁定 12 5 25mg5min内静推 先推后泵法 直推间稳法 使用中的低血压 除非存在严重低血容量 心包填塞 低心排等情况 即使使用乌拉地尔中发生低血压 均为可逆性 不会产生严重不良后果在中心静脉推注乌拉地尔后可能血压会低于目标血压 但是达到低点后会缓慢回升持续滴注
16、或泵入时若发生低血压 可以减量或暂时停用乌拉地尔 血压一般能较快恢复到目标血压范围 联合用药 AAD控制性降压困难时 常常需要联合用药1联合用药包括镇静镇痛 受体阻滞剂 有禁忌征时可用非二氢吡啶类CCB替代 以及合适的静脉降压药2 4常用方案 镇静镇痛 阻滞剂 乌拉地尔 镇静镇痛 阻滞剂 尼卡地平 镇静镇痛 阻滞剂 乌拉地尔 尼卡地平 镇静镇痛 阻滞剂 硝普钠 镇静镇痛 地尔硫卓 乌拉地尔 SuzukiT etal Circulation 2003 108 Suppl1 II312 II315 KhoynezhadA etal JCardSurg 2006 21 Suppl1 S3 S7 EggebrechtH etal JHumHypertens 2005 19 227 31 TsaiTT etal Circulation 2006 114 2226 31 仁济方案 乌拉地尔 右美 乌拉地尔 静脉推注 6 25 25mg 次 可多次重复 快速降至目标血压 序贯静脉泵入维持 个体剂量化 20 150mg h 超过150mg h时联用尼卡地平 需要时 转运 检查 初醒 拔管等 临时静脉推
