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1、高血压急诊的血压管理策略 内二科徐红梅 高血压急诊的定义 高血压急诊高血压亚急诊高血压急诊是指原发性或继发性高血压患者 在某些诱因作用下 血压突然和显著升高 一般超过180 120mmHg 同时伴有进行性心脑肾等重要靶器官功能不全的表现 高血压亚急诊是指血压显著升高但不伴有靶器官损害 高血压危象 高血压急症靶器官损害的分类 高血压合并脑损害 高血压脑病 脑梗死 颅内和蛛网膜下腔出血 高血压合并心脏损害 急性心衰 肺水肿 ACS 高血压合并肾脏损害 急性肾功能不全 主动脉夹层外科手术有关的重度高血压先兆子痫 靶器官损害的临床表现 1 脑血管意外 失语 面舍瘫 偏身感觉和 或运动障碍 偏盲 意识障
2、碍 癫痫样发生 眩晕 共济失调等 脑梗死多为静态起病 进展相对缓慢 脑出血多为动态起病 常进行性加重 可有瞳孔不等大 头痛 呕吐等颅内高压症状 蛛网膜下腔出血脑膜刺激征阳性 且头痛剧烈 2 充血性心力衰竭 发绀 呼吸困难 肺部啰音 缺血性胸痛 心率加快 心脏扩大等 3 急性冠脉综合征 急性起病的胸痛 胸闷 ECG有典型的缺血表现 心肌脉谱升高 4 急性主动脉夹层 无心电图改变的撕裂样胸痛 伴有周围脉搏的消失 CT或MRI检查可确诊 5 高血压脑病 急性发作剧烈头痛 恶心及呕吐 有些患者出现神经精神症状 包括意识模糊 烦躁 嗜睡 抽搐 视力异常 甚至昏迷 常见进展性视网膜病变 6 先兆子痫及子痫
3、 子痫是指妊高症患者发生抽搐及昏迷 先兆子痫则在妊高症基础上伴有头痛 眩晕 上腹不适 恶心等症状 预示子痫即将发生 7 进行性肾功能不全 出现少尿 无尿 蛋白尿 管型尿 血肌酐和尿素升高 8 眼底改变 出现视觉障碍 眼底检查出现视乳头水肿 视网膜出血和渗出 表1高血压急症靶器官损害临床表现 脑卒中 颅内高压症侯群 脑膜刺激症 定位症状 体征高血压脑病 剧烈头痛 恶心及呕吐 有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫 妊高症基础 头痛 头晕 视物模糊眼底改变 眼底检查出现视乳头水肿 视网膜出血和渗出 充血性心力衰竭发绀 呼吸困难 肺部啰音 心脏扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛 胸闷ECG有典型的缺
4、血表现心肌损害标志物阳性 急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿 无屎 蛋白尿 管型血肌酐和尿素氮升高 表2高血压患者非靶器官损害临床表现 自主神经功能紊乱 面色苍白 烦躁不安 多汗 心悸 手足震颤和尿频 心率增快 可 110次 min其他 部分症状如鼻衄以及单纯头晕 头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损 高血压急症的临床评估 病史询问 体格检查 辅助检查 1 全血细胞计数和血涂片2 血液生化3 尿液分析和镜检4 心电图5 胸片6 头颅CT平扫7 头颅MRI8 血浆儿茶酚胺代谢产物9 血液动力学监测 有创性 10 血气分析11 心脏
5、超声12 胸部增强CT13 经食道心脏超声 有条件者 14 血浆肾素活性和醛固酮水平 1 血压的测量2 眼底3 心肺复查体4 神经系统检查 1 病程2 症状3 既往史4 有无提示继发性高血压的症状5 临床特殊表现评估有无潜在的靶器官损伤6 生活方式7 药物相关高血压8 心理社会因素 高血压急症治疗原则 治疗原则高血压危象中无论是高血压急症还是高血压亚急症都应遵循以下原则 1 早期准确评估靶器官损害情况 2 高血压急症 快速 平稳降压 减轻靶器官损害 积极查找病因 3 高血压亚急症 密切监测 调整口服降压药 逐渐控制血压 高血压急症降压目标值 1 数分钟一小时 降压幅度 MAP 治疗前的25 2
6、 2 6小时 血压降至160 100mmHg 亚急症24 48小时 3 24 48小时 逐步降低血压至正常水平 高血压急症常用静脉用药 高血压急症常用静脉用药 治疗原则 高血压急症在急诊室抢救室或ICU监测下立即使用静脉制剂降低血压10min 1hMAP降低25 2 6h降至160 100mmHg目标 脑血管病变一般稍高于正常值上限心血管病变一般应达到或低于正常上限高血压亚急症 可用口服降压药 24 48h达到安全水平 治疗步骤 指南 1对于脑出血的患者若血压 200 130mmHg 建议6 12h内逐渐降压 降低15 不超过25 应 140 160 90 100mmHg2颈动脉狭窄 一侧 7
7、0 收缩压130 150mmHg 两侧 70 收缩压150mmHg以上为宜 3脑栓塞溶栓治疗后 24小时内使血压 185 110mmHg4合并终末期肾病 140 90mmHg5主动脉夹层 收缩压 100 110mmHg 治疗步骤 体会 1重视急性症状缓解后的序贯治疗 避免血压 反跳性 波动 2降压速度 例如原有高血压控制在正常的高血压合并左心衰者 尽快将血压降至正常 甚至需要低于正常血压 将临床症状缓解之后 再行调整 3平时血压偏高者 或首诊高血压者 急症时将血压迅速 数分钟 数小时 降至15 25 后 序贯口服药物维持 2 4周后再将血压逐渐降至长期控制目标 4主动脉夹层者需要迅速 数分钟内
8、 降压达到正常水平 甚至低限水平 治疗步骤 体会 急性期降压治疗一定要参考靶器官损害的情况加以选择 进行综合评估 过快 过度降压将导致组织灌注不足 诱发缺血事件 初始降压目标不应追求正常 而是渐进的将血压调控至不太高水平 最大限度的防止心 脑 肾等靶器官的进一步损害 脑血管病变者的收缩压应控制稍高 冠状动脉缺血者的舒张压应控制不宜过低 高血压急症立即口服短效降压药 指南对脑缺血性卒中患者血压管理的建议 中国急性缺血性卒中 2010 诊治指南推荐 缺血性脑卒中发病后24h内高血压患者应慎重处理 SPB 200mmHg或DBP 110mmHg或伴有主动脉夹层 严重心功能不全 高血压脑病者可予降压治
9、疗 降压的合理目标是24h内血压降低约15 的原高血压幅度 溶栓者血压应控制 180 100mmHg美国AHA ASA急性缺血性卒中早期治疗指南 2013 推荐 溶栓治疗者 收缩压 185mmHg 舒张压 110mmHg 不接受溶栓治疗的患者 除非收缩压 220mmHg或舒张压 120mmHg 否则应避免给予降压药治疗 降压的合理目标是 卒中发病后第一个24小时内降压幅度15 欧洲卒中协会 ESO 缺血性卒中治疗指南 2008 急性脑卒中不建议常规降压治疗 在急性期后可以降压 血压升高 220 120mmHg 或伴有严重心脏功能衰竭 主动脉夹层或高血压脑病者 谨慎降压 反复测量 脑出血急性期血
10、压的管理 急性脑出血的患者 若SBP 200mmHg DBP 110mmHg时考虑应用降压药物 降压治疗应当慎重 早期积极降压阻止血肿扩大带来的益处可能被潜在的不利因素抵消 因此是否积极降压还有争议 降压目标 在6 12小时内BP逐步下降不超过25 一般应低于180 110mmHg 平均动脉压维持在130mmHg左右 缺血性卒中患者的血压管理 急性缺血性卒中患者的高血压对患者有利 在多数情况下不应该降低血压 目前缺乏可靠证据表明积极处理血压能改善脑卒中预后 是否降压应根据患者血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压而定 当SBP 220mmHg或DBP 120mmHg 或SBP 185mmHg
11、或DBP 110mmHg 准备血管内溶栓者 才考虑降压 药物选择有 拉贝洛尔 尼卡地平 乌拉地尔 硝普钠等 口服药物可选用卡托普利 尼卡地平 禁忌使用舍下含服硝苯地平 急性期不宜使用受体阻滞剂 急性冠脉综合征患者高血压管理 1如果患者没有 受体阻滞剂使用禁忌症 ACS的起始治疗中应该选用短效的没有内在拟交感活性的 1受体拮抗剂 酒石酸美托洛尔或比索洛尔 受体阻滞剂应该在症状出现的24小时内即开始口服用药 若患者有持续性的缺血性发作或者严重的高血压 可以考虑静脉滴注艾司洛尔 如果患者血流动力学不稳定或存在失代偿的心力衰竭 应该延迟 受体阻滞剂的使用直到病情稳定 2ACS患者的高血压 应该考虑使用
12、硝酸盐类药物降压 缓解缺血或肺淤血症状 硝酸盐类药物起始治疗时优先选择舍下含服或静脉给药 如果有指征 可以做好长期使用的准备 3血流动力学稳定的ACS患者目标压推荐 140 90mmHg 患者出院时目标值 130 80mmHg是合理的 降压速度宜缓慢 注意舒张压不宜低于60mmHg 急性心力衰竭 肺水肿患者的血压管理 急性心力衰竭 肺水肿患者应把血压控制在130 80mmHg硝酸酯类 硝普钠为优先药物 硝酸甘油或其他血管扩张剂应作为一线治疗药物 硝普钠 扩张静脉和动脉 降低前后负荷 为二线选择 收缩压 140mmHg的患者可使用血管扩张剂和利尿剂 若同时伴有肺水肿 应该使用袢利尿剂 如呋塞米
13、或吗啡等 如果利尿剂和血管扩张剂仍不能获得有效的血压控制 推荐使用钙拮抗剂 主动脉夹层患者的血压管理 急性主动脉夹层短期的病死率和致残率较高 故应当给予特殊的关注 主动脉夹层患者需要更紧急 快速的降压 一旦疑诊主动脉夹层 必须立即使患者血压快速降至正常偏低水平 患者常有慢性高血压的病史 故推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20min内降至100 120mmHg 心率60 80次 min 药物选择 硝普钠尼卡地平或乌拉地尔等静脉点滴 应联合运用 受体阻滞剂以降低心肌收缩力和减慢心率 肾功能损害患者的血压管理 急性肾功能衰竭时 高血压常呈顽固性 血压长期大于200 120mmHg更加剧肾衰 降压目标
14、 130 80mmHg药物选择 首选菲诺多泮 也可选用尼卡地平 拉贝洛尔 硝酸甘油等 糖尿病肾病肌酐清除率 GFR 20ml min可首选ACEI依那普利 当Scr 3mg dl ACEI一般不用 高血压急症患者长期管理策略 高血压急症病情稳定后寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发的关键 高血压急症患者者 应定期评估靶器官 以及早发现靶器官损害 并采取相关有效干预措施 避免靶器官进行性损害 有高血压病史的患者 应常规口服降压药 不适当减药 停药和其他诱发因素未得到很好控制都会诱发高血压急症 提高高血压患者的知晓率 治疗率和控制率可有效预防高血压急症的发生 慢性高血压患者 血压控制的目标是140 90mmHg以下 谢谢
