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1、解读ASH ADA NKF三大指南诠释高血压伴糖尿病的综合防治 1ExpertRev CardiovascTher 2009 7 3 269 71 高血压与糖尿病的相互关系 高血压伴糖尿病的危害 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍 糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍 二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4 8倍高血压和糖尿病并存时 患心血管疾病的概率可高达50 当糖尿病和高血压同时存在时 患者死亡率增加7 2倍 1DeedwaniaPC ArchInternMed 2000 160 11 1585 942GeorgeLetal
2、 JClinHypertens 2008 10 707 13 2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南 2007美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南 2008美国高血压学会高血压伴糖尿病最新声明 NKF KDOQI ADA ASH 三大学科相继推出高血压伴糖尿病诊治指南 ASH ADA NKF三大指南的侧重点 1 2008年美国高血压协会 ASH 指南基于自JNC 7以来最新临床研究证据更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药 GeorgeLetal JClinHypertens 2
3、008 10 707 13 ASH ADA NKF三大指南的侧重点 2 2009年美国糖尿病协会 ADA 指南分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议2007年美国肾脏基金会NKF第一个针对糖尿病肾病的诊治指南修改糖尿病肾病英文名称 DiabeticNephropathy DiabeticKidneyDisease 糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议 AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S154DiabetesCare 2009 32 Supp1 S1 S61 ASH ADA NKF三大指南的共同点 强调多因素综合防治治疗目标一致
4、 生活方式改变血压30 生活方式改变血压 130 80mmHg血糖HbA1c 7 LDL水平无CVD 100mg dl有CVD 70mg dl抗血小板治疗饮食蛋白摄入量早期0 8 1g kg d晚期0 8g kg d ASH ADA NKF 生活方式改变血压 130 80mmHg血糖HbA1c 7 LDL水平 100mg dl最佳 70mg dl抗血小板治疗饮食蛋白摄入量为0 8g kg d 高血压伴糖尿病的降压治疗 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13DiabetesCare 2009 32 Supp1 S1 S61 高血压伴糖尿病血压控制目标
5、NKF ADA 130 80mmHg ASH GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S154DiabetesCare 2009 32 Supp1 S1 S61 高血压伴糖尿病患者的治疗目标最大限度地降低心 肾终点事件 ASH高血压伴糖尿病治疗建议 1 首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量若ACEI类药物用后出现
6、咳嗽等不良反应 应换用合适剂量的ARB类药物 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 ASH高血压伴糖尿病治疗建议 2 糖尿病患者血压 130 80mmHg eGFR 50ml min SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI 并逐步加至足量 SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI 噻嗪类利尿剂或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB 加用CCB或 受体阻滞剂 2 3周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB 加用另一亚类CCB药物 4周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊 ASH推荐高血压伴糖
7、尿病降压达标流程 2 3周内复查血压仍未达标 2 3周内复查血压仍未达标 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 ADA糖尿病伴高血压治疗建议 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB 如果一种不能耐受 则用另一种替代若需进一步控制血压可加用利尿剂 eGFR 30ml min 1 73m2时 加用噻嗪类利尿剂eGFR 30ml min 1 73m2时 加用袢利尿剂 C 为降压达标 常需要多个药物 2个 进行治疗 B DiabetesCare 2009 32 Supp1 S1 S61 对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的 1098765
8、43210 P 0 001 110 110 119 120 129 130 139 140 159 160 当前蛋白尿 1g d 当前蛋白尿 1g d 当前收缩压 mmHg 发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险 在任何血压水平下蛋白尿越严重肾脏终点事件危险越高 TazeenH etal AnnInternMed 2003 139 244 252 起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关 治疗最初6个月蛋白尿每下降50 肾脏终点事件危险下降45 ZeeuwDD etal KidneyInt 2004 65 2309 2320 40 4 03 53 02 52 01 51
9、00 5 0 40 10 10 40 60 肾脏终点事件HR 蛋白尿下降程度 基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子 蛋白尿每增加1g g 心血管复合终点和心力衰竭危险增加17 和26 6040200 0 12 24 36 48 6040200 0 12 24 36 48 心血管复合终点 心血管复合终点 月 3 0g g 1 5 3 0g g 1 5g g 心力衰竭终点 心力衰竭 月 3 0g g 1 5 3 0g g 1 5g g 蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白 肌酐比率计算 ZeeuwDD etal Circulation 2004 110 921 927 起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度与心血管
10、预后高度相关 蛋白尿每减少50 心血管复合终点和心力衰竭危险减少18 和27 心力衰竭 心力衰竭风险比 蛋白尿下降程度 心血管复合终点 心血管事件风险比 蛋白尿下降程度 ZeeuwDD etal Circulation 2004 110 921 927 降低心血管事件需更严格降低蛋白尿 Ganesevoortetal JASN2009 20 465 468 eGFRCatagories 早期中期终末期 高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件 最终目标 治疗靶点 降低血压 降低蛋白尿 降低心肾终点事件 ASH强调 高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿 GeorgeLetal JCl
11、inHypertens 2008 10 707 13 从而有效减少心血管事件延缓心衰进展减少肾脏终点事件 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 应在起始治疗6 12个月内 蛋白尿水平下降30 以上 ASH糖尿病伴高血压治疗建议 3 首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标 对于高血压伴糖尿病患者如何筛查蛋白尿 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括 尿白蛋白肌酐比值 ACR 血清肌酐和eGFR3 6个月内进行3次尿白蛋白测定 至少2次尿白蛋白升高 才能诊断 NKF ADA糖尿病肾病筛
12、查建议 AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S154DiabetesCare 2009 32 Supp1 S1 S61 NKF尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染ADA24小时或时段收集法费时费力 没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白 而没有同时测量尿肌酐 易出现假阴性或假阳性结果 NKF ADA糖尿病肾病筛查注意事项 AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S154DiabetesCare 2009 32 Supp1 S1 S61 NKF蛋白尿定义 ADA和NKF均推荐使用 点收集法 AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S154 NKF建
13、议微量白蛋白尿筛查流程 检测微量白蛋白尿 白蛋白阳性 存在影响尿蛋白排泌的情况 是 去除影响因素再次检测白蛋白阳性 否 3 6个月内重复检测2次 是 3次中有2次阳性 确诊微量白蛋白尿 开始治疗 否 是 否 否 1年内复查 是 以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病 存在大量蛋白尿 B 或以下情况存在微量白蛋白尿 存在糖尿病视网膜病变 B 1型糖尿病病程超过10年 A NKF ADA糖尿病肾病诊断建议 AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S154DiabetesCare 2009 32 Supp1 S1 S61 如何兼顾降压和降蛋白有效降低心肾终点事件 理想降压药应符合以下标准最好
14、的临床疗效良好的降压疗效最大限度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 ASH高血压伴糖尿病药物选择建议 首次强调应选择有效减少蛋白尿的降压药 应使用ACEI或ARB治疗 常与利尿剂合用 A 高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者 ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展 中 高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者 ARB可有效延缓肾病进展 优于其他降压药物 强 高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者 ACEI可有效延缓肾病进展 优于其他降压药物 强 为达到血压目标 常需多个降压药物联合治疗 NKF糖尿病肾病伴高
15、血压治疗建议 AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S154 除妊娠期间 存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或ACEI A 其他药物如利尿剂 CCB和 阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压 或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗 应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况 ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议 DiabetesCare 2009 32 Supp1 S1 S61 阻断RAS更强效更持久 厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势 降低血压更强效 组织RAS 循环RAS 独立于降压以外的益处肾脏保护贯穿全程 BelzGG et
16、al ClinPharmacolTher 1999 66 4 367 73 对AT1受体的阻断率 厄贝沙坦 缬沙坦 氯沙坦 厄贝沙坦阻断AT1受体作用大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍 厄贝沙坦阻断AT1受体作用更强效 更持久 使用ARB后收缩压的升高程度 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 P 0 05vs厄贝沙坦 时间 小时 MazzolaiL etal Hypertension1999 33 3 850 855 Kassler TaubK etal AmJHypertens 1998 11 4Pt1 445 453 血压下降值 mmHg P 0 01 P 0 01 N 134 N 131 收缩压 舒张压 厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦 5mmHg 收缩压每降低2mmHg 心血管死亡危险降低10 血压下降值 mmHg P 0 01 P 0 01 收缩压 舒张压 厄贝沙坦降压效果显著优于缬沙坦 N 211 N 215 ManciaG etal BloodPressureMonitoring 2002 7 135 142 6mmHg 收缩压每降低2mmHg 心血管死亡危险降低10 IRMA2 ID
