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1、围手术期高血糖还是低血糖 糖尿病病人的围手术期管理 吉林大学第一医院麻醉科麻海春 内容提要 糖尿病诊断糖尿病慢性并发症糖尿病病人围手术期血糖管理观念的变化糖尿病急性并发症 糖尿病危象 糖尿病低血糖血症酮症酸中毒非酮症高渗血症低血糖的处理 糖尿病定义 Diabetesmellitus DM 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群 高血糖是本病的主要特征 高血糖的原因是由于胰岛素 INSULIN 分泌缺陷和 或 作用缺陷所致 除碳水化合物外 尚有蛋白质 脂肪等代谢异常 糖尿病分型 糖尿病诊断 1999WHO 糖尿病症状 多尿 多饮 多食 体重减少血糖水平测定是核心指标 任意时间血浆葡萄糖 11
2、 1mmol LFPG 7 0mmol LOGTT2hPG 11 1mmol L 糖尿病基本病理改变 高血糖可导致机体诸多器官与系统的病变 其严重程度与血糖水平 病程长短和血糖控制水平有关 糖尿病的基本病变是高血糖对周身小血管 微血管病变 和神经系统损伤 神经病变 糖尿病微血管病变是指微小动脉和微小静脉之间管腔直径 100 m的毛细血管和微血管网的病变 常见于视网膜 肾 肌肉 神经 皮肤等组织 特征性病变是PAS阳性物质 糖原染色物质 沉积于内皮下 引起毛细血管基膜增厚 内容提要 糖尿病诊断糖尿病慢性并发症糖尿病病人围手术期血糖管理观念的变化糖尿病急性并发症 糖尿病危象 糖尿病低血糖血症酮症酸
3、中毒非酮症高渗血症低血压的处理 糖尿病患病率与手术率 2007 2008年全国流行病学调查 20岁以上糖尿病人数 7000万每天3000人的被诊断糖尿病人25 50 的糖尿病患者一生中经历不同种类手术 糖尿病增加外科手术死亡率 外科死亡率较普通病人增加2 3倍主要出现在老年 病人程长 血糖控制不佳的病人围手术期心脑血管意外发生率增加术后切口不愈合或延迟愈合感染 全身 局部 率高 糖尿病围手术期并发症 心血管并发症 高血压 心肌缺血 充血性心力衰竭 心律失常 心源性猝死脑血管并发症 脑缺血 脑梗塞 脑出血肾脏病变 肾功能不全周围血管病变 动脉栓塞 深静脉血栓神经病变 心脏植物神经病变 体位性低血
4、压 外科手术与血糖变化 外科手术导致机体应激状态中小手术可致血糖升高1 11mmol L大手术可致使血糖升高2 45 4 48mmol L麻醉方法和麻醉药可使血糖升高0 55 2 75mmol L 内容提要 糖尿病诊断糖尿病慢性并发症糖尿病病人围手术期血糖管理观念的变化糖尿病急性并发症 糖尿病危象 糖尿病低血糖血症酮症酸中毒非酮症高渗血症低血糖的处理 INTENSIVEINSULINTHERAPYINCRITICALLYILLPATIENTS 2001 9 结论 外科危重症病人 无论是否有糖尿病史 治疗期间使用胰岛素使病人血糖不高于110mg ml 6 1mmol L 可降低病人并发症及死亡率
5、 IntraoperativeHyperglycemiaandPerioperativeOutcomesinCardiacSurgeryPatients July2005Volume80 Issue7 Pages862 866 方法 409例接受心脏外科手术的病人测定术中血糖值变化 初始值 平均值 最高值 与术后并发症的关系术后并症 死亡 感染 心血管 神经 肾脏及肺部感染并发症 结果 经过逻辑回归分析表明 术中平均血糖 5 5mM 100mg ml 病人 血糖每增加1 1mM 20mg ml 其并症增加34 血糖峰值 20mM 360mg dl 是病人术后并发症与死亡增加的独立预测因子 心脏
6、手术后术中及术后血糖变化对病人预后的作用 术中血糖值 术后血糖值 结论 4 000心脏手术病人 术中及术后血糖值200mg dl 无论是否患有糖尿病 其术后死亡率与并发症均明显增加 术中血糖维持接近正常水平 140mg dl 和严重高血糖均可增加其术后并发症及死亡率 AustralianNationalHealthandMedicalResearchCouncilandothers 危重症病人低血糖与死亡率的风险 观察危重症在ICU治疗期间中度低血糖41to70mg ml 2 3to3 9mmol L 与重度低血糖 40mg ml 2 2mmol L 与病死亡率的关系 常规血糖控制与严格血糖控
7、制术后死亡率的关系 结论 危重症病人治疗期间 严格控制血糖导致中度致重度低血糖可增加病人死亡率病人血糖与死亡率呈剂量相关性ADA建议血糖控制在144to180mg ml 8 0to10 0mmol L 水平可能降低病人死亡率 内容提要 糖尿病诊断糖尿病慢性并发症糖尿病病人围手术期血糖管理观念的变化糖尿病急性并发症 糖尿病危象 糖尿病低血糖血症酮症酸中毒非酮症高渗血症低血压的处理 麻醉与糖尿病急性并发症 低血糖糖尿病危象酮症酸中毒 DKA 高渗性高血糖状态 HHS 糖尿病合并低血糖 血糖控制不当而致的血糖持续性过低的现象发生率约占20 胰岛素剂量过大2型糖尿病患者早期因B细胞对葡萄糖刺激的感知缺
8、陷 早期胰岛素释放障碍 导致餐后早期高血糖 胰岛素释放的高峰时间延迟且胰岛素的释放反应加剧 而常在餐后3 5小时出现反应性低血糖 又称迟发性餐后低血糖 交感神经兴奋的症状和体征 临床上可表现为出汗 心悸 饥饿 焦虑 紧张 面色苍白 肢体震颤和血压轻度升高等 血糖下降速度越快 则交感神经兴奋的症状越明显 临床上常可见一些糖尿病患者虽表现为明显的低血糖时交感神经兴奋的症状 而血糖测定并不低 可能与其血糖下降速度过快有关 神经性低血糖症状 出现昏迷和呼吸循环衰竭 低血糖的诊断 血糖较正常下限为低 非糖尿病者血糖7 可能提示低血糖呈急性发作 7 可能有较长时间慢性低血糖经过 血 尿酮体检查血中酮体增高
9、 尿中酮体阳性提示脂肪分解代谢增强 出现饥饿性酮症 低血糖Whipple三联征 低血糖症状发作时血糖低于2 8mmol L供糖后低血糖症状迅速缓解 糖尿病患者术前禁食致低血糖处理失误一例 阑尾炎患者术前前一晚就开始禁食 手术当日 早晨 询问病史得知患者近期接受过糖尿病的治疗 检查空腹血糖值5 6mmol l 麻醉后患者诉饥饿感 浑身没有力气 测血糖值是2 1mmol L 开始补5 的糖水500毫升 本来是计划患者症状好转即停止输入 不小心全部输完了 手术结束送患者回病房让护士再次测血糖值竟高达15 内容提要 糖尿病诊断糖尿病慢性并发症糖尿病病人围手术期血糖管理观念的变化糖尿病急性并发症 糖尿病
10、危象 糖尿病低血糖血症酮症酸中毒非酮症高渗血症低血糖的处理 糖尿病酮症酸中毒 酮体包括乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮三种成分 它们主要是脂肪分解成脂肪酸在肝脏内代谢的产物 在正常情况下 机体产生少量酮体 随着血液运送到心脏 肾脏和骨骼肌等组织 作为能量来源被利用 血中酮体浓度很低 一般不超过1 0毫克 分升 尿中也测不到酮体 当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分 脂肪分解过多时 酮体浓度增高 一部分酮体可通过尿液排出体外 形成酮尿 酮体是酸性物质 在血液中积蓄过多时 可使血液变酸而引起酸中毒 称为酮症酸中毒 临床表现 酮症酸中毒按其程度可分为轻度 中度及重度3种情况 轻度PH 7 3或碳酸氢根 15mmo
11、l L 中度PH 7 2或碳酸氢根 10mmol L 重度PH 7 1或碳酸氢根 5mmol L 后者很易进入昏迷状态 中 重度酮症酸中毒患者常有脱水症状 脱水达5 者可有脱水表现 如尿量减少 皮肤干燥 眼球下陷等 脱水超过体重15 时则可有循环衰竭 症状包括心率加快 脉搏细弱 血压及体温下降等 严重者可危及生命 实验室检查 血糖 多在16 7 33 3mmol L 有时可达33 3 55 5mmol L尿酮 强阳性 当合并肾功障碍时 酮体不能由尿排出 故虽发生酮症酸中毒 但尿酮体阴性或仅微量血酮 血酮 0 6mmol L为正常 血酮 5mmol L有诊断意义血电解质 钠 氯常低由于血液浓缩
12、亦可正常或升高 血钾可正常 偏低也可偏高血酸碱度 pH值下降 剩余碱水平下降阴离子间隙明显升高 DevelopmentsintheManagementofDiabeticKetoacidosisinAdultsImplicationsforAnaesthetists AHallettMBChBFRCA AModiMBBSMDFRCA NLevyMBBSBScFRCAFFICMBJAEducation 2016 16 1 8 14 诊断 DKA三联症Ketonaemia 3 0mmollitre 1orsignificantketonuria morethan2 onurinesticks Bl
13、oodglucose 11 0mmollitre 1orknowndiabetesmellitusBicarbonate 15 0mmollitre 1 venouspH 7 3 orboth Resultsareavailablewithin10sallowingimmediatedifferentiationbetweensimplehyperglycaemiaandketoticstates 每小时监测一次血糖 观察病人对治疗的反应直致血酮体消失CBG arterialbloodglucose ifarteriallinesited Capillarybloodketones 血糖监测
14、治疗期间每2小时监测一次下述指标直至血中酮体消失pHBicarbonatepotassium 胰岛素应用 50units溶与0 9 生理盐水50ml 1unitml 1 以0 1unitkg 1h 1 i e 7mlh 1ifweightis70kg 速度静脉泵入 应用胰岛素治疗期间注意事项 降血中酮体的速率为 0 5mmollitre 1h 1如果无法测酮体 可测碳酸氢根使其升高的速率为3 0mmollitre 1h 1血糖降低速率为3 0mmollitre 1h 1 胰岛素的最大用量为15unitsh 1 血糖值 14mmol L的处理 应用胰岛素治疗期间 血糖降低要先于血酮体的下降 因此
15、容易发出低血糖每小时监测一次血糖 一旦血糖值 14mmol L 静脉输注葡萄糖 10 glucoseat125mlh 1术中可应用20 glucoseat50mlh 1or50 葡萄糖输液及输入葡萄糖液体时应注意输液不要过量 老年人高渗性非酮症糖尿病昏迷 糖尿病高渗性昏迷 HNDC 是糖尿病一种较少见的严重急性并发症 多见于老年无糖尿病史或2型糖尿病轻症患者 但也可见于1型糖尿病患者 许多药物均可成为诱因 如大量使用糖皮质激素 噻嗪类或呋塞米 速尿 等利尿药 均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高 脱水加重 有些药物如噻嗪类利尿药还有抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用 从而可诱发HND
16、C 酮症酸中毒与非酮症高渗昏迷的鉴别 紧急处理 补液总量多在6 10L补液种类生理盐水 尽管它是等渗液体 但是相对于患者的血液来说则为低渗 如果合并休克或血容量不足时 在补充生理盐水的同时可考虑使用胶体液扩容 一旦血糖降至13 9mmol L时 可使用5 葡萄糖溶液或糖盐水 并按比例加入胰岛素 糖化血红蛋白HbA1C GlycosylatedHemoglobin TypeA1C 糖化血红蛋白是人体红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物 人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物是糖化血红蛋白 血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应 并与血糖浓度成正比 且保持120天左右 所以可以观测到120天之前的血糖浓度 糖化血红蛋白测试可以反映患者近8 12周的血糖控制情况 血糖测试结果反映的是即刻的血糖水平 监测意义 糖化血红蛋白的特点决定了它在糖尿病监测中有很大的意义 1 与血糖值相平行 血糖越高 糖化血红蛋白就越高 所以能反映血糖控制水平 2 生成缓慢 由于血糖是不断波动的 每次抽血只能反映当时的血糖水平 而糖化血红蛋白则是逐渐生成的 短暂的血糖升高不会引起糖化血红蛋白的升高 反过来
