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1、 池州市人民医院胡惠云 高血压合并慢性病如何合理用药 高血压的诊断标准流行病学病因发病机制危害并发症治疗具体并发症的选药 诊断标准 高血压的标准 收缩压 Systolicpressure 140mmHg和 或舒张压 Diastolicpressure 90mmHg高血压的分级 采用 WHO ISH 1999年血压的定义和分类 见表1 表1血压的定义和分类类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120和 80正常血压 130和 85正常高值130 139或85 89高血压1级 轻度 140 159或90 99亚组 临界高血压140 149或90 942级 中度 160 179或100
2、1093级 重度 180或 110单纯收缩期高血压 140和 90亚组 临界收缩期高血压140 149和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别为标准 流行病学 发病率及患病率总体情况 国家地区差异 工业化国家 发展中国家种族差异 美国黑人 白人年龄差异 老年人最为常见 病因 遗传因素 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群 钾摄入与血压呈负相关 多数认为低钙与高血压发生有关 高蛋白 高饱和脂肪酸及酒精摄入 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高 噪声 其他因素 体重 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症
3、发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中枢功能变化 神经递质浓度与活性异常 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高 小动脉阻力增加 高血压 各种病因 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低 细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 胰岛素抵抗 insulinresisitance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度灌注机体代偿 小动脉阻力增加 高血压 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动
4、脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心 血管重构 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制 总之 高血压是一组异质性疾病 病因发病机制不尽相同 一些细节问题尚须进一步研究 靶器官损害左室肥厚 心电图或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块 视网膜局灶或广泛狭窄 并发症心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠脉血运重建术后或心力衰竭 脑 卒中或TIA 肾脏 糖尿病肾病 血肌酐 177 mol L 血管疾病 主动脉夹层 外周血管病 视网膜病变 级 治疗 降压治疗的目标值一般主张控制血压 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血
5、压 130 80mmHg 老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 改善生活行为适用于 所有高血压患者减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙钾 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 降压药物 5类一线药物 1 利尿剂机理 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力 分类 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 代表药物 氢氯噻嗪 速尿 螺内酯 适应证 轻中度高血压 盐敏感型高血压 和并肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人 袢利尿剂主要用于肾功不全时 禁忌证 噻嗪类禁用于痛风患者 保钾利尿剂不宜与ACEI合用 肾功不全者禁用 2 受体阻滞剂机理 抑制中枢和周围的RAAS 降低心排量
6、 分类 1受体阻滞剂 非选择性 1与 2 受体阻滞剂 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂 代表药物 倍他乐克 心得安 卡维洛尔 适应证 各种程度高血压 尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者 运动所诱发的血压急剧升高 禁忌证 急性心力衰竭 支气管哮喘 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 外周血管病 糖尿病患者慎用 3 钙通道阻滞剂机理 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内 减弱兴奋收缩耦联 降低阻力血管的缩血管反应 减轻A 和 受体的缩血管效应 分类 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 代表药物 硝苯地平 维拉帕米和地尔硫卓 适应证 各种程度高血压 尤其是老年人高血压 和并应用非甾体抗炎药物
7、或高钠摄入 嗜酒 和并糖尿病 冠心病 外周血管病 禁忌证 非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭 病态窦房结综合征 心脏传导阻滞 4 血管紧张素转换酶抑制剂机理 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素 生成减少 抑制激肽酶 使缓激肽降解减少 分类 巯基 羧基 磷酰基 代表药物 卡托普利 依那普利 福辛普利 适应证 在肥胖 糖尿病和心脏 肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 禁忌证 高钾血症 妊娠 双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过3mg者慎用 5 血管紧张素 受体阻滞剂机理 阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 充分阻断血管紧张素 阻滞
8、AT1负反馈引起血管紧张素 增加 可激活AT2 能进一步拮抗AT1的生物学效应 代表药物 氯沙坦 缬沙坦 适应证 禁忌证 同血管紧张素转换酶抑制剂 但不引起干咳 降压治疗方案及原则无合并症及并发症 单独或联合应用5类一线药物 有合并症及并发症 选用特定种类的降压药物 由小剂量开始 逐步递增剂量 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 合理的两种降压药物联用方案 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 3种降压药物联用除非有禁忌证 否则必须包含利尿剂 血压获得控制后可调整剂量但不能停药 搞好医患沟通 鼓励患者自我监测血压 高血压
9、合并左心室肥大宜噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 阿替洛尔 倍他乐克等 钙离子拮抗剂 硝苯地平 尼群地平等 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利等 不宜 直接扩血管的长压定 井苯哒嗪 高血压合并心力衰竭首选利尿剂 氢氯噻嗪 螺内酯等 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利等 直接扩张血管的降压药 谨慎使用硝苯吡啶类钙离子拮抗剂 避免使用 受体阻滞剂 异搏定 硝苯吡啶类与地高辛同时使用 可增加地高辛的血药浓度 必须检测 高血压合并心绞痛最佳选用 受体阻滞剂 哌唑嗪 特拉唑嗪等 与钙离子拮抗剂 对以前有过心肌梗死的病人 受体阻滞剂倍他乐克为首选药物 可提高生存率 延长心肌梗死后辛存者的生存期 心
10、肌梗死后辛存者 血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利也为首选药物 可对心肌起保护作用 高血压合并传导阻滞首选利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利等 避免使用 受体阻滞剂及异搏定 可干扰心脏传导 同时使用则更明显 对有传导障碍的病人应避免使用 受体阻滞剂及异搏定可降房室传导 所以特别适用于伴有快速心房颤动的病人 对伴有室性心律失常的病人 首选药物为 受体阻滞剂 高血压合并下肢动脉粥样硬化首选钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 高血压合并下肢动脉粥样硬化 出现间歇性跛行 避免使用 受体阻滞剂 可引起相对性 受体兴奋 导致血管收缩而加重局部缺血 高血压合并高脂蛋白症首选血管紧张素转换酶抑制
11、剂 次选 受体阻滞剂 相对禁用 中枢性神经抑制剂类降压药如甲基多巴 利血平和 受体阻滞剂 高血压并发痛风症氯沙坦是目前唯一能够在降低血压的同时降低血尿酸水平的血管紧张素 受体拮抗剂 不宜使用 可抑制尿酸排泄的抗高血压药物 噻嗪类利尿剂及含噻嗪类利尿剂的复方制剂 以及水杨酸类药物 阿司匹林 等 高血压合并慢性支气管炎 肺气肿 支气管哮喘等肺部疾病首选钙离子拮抗剂 次选血管紧张素转换酶抑制剂 受体阻断剂 禁用 受体阻滞剂 以免影响病人呼吸 甚至呼吸困难 高血压合并慢性肾衰或肾功能损害首选血管紧张素转换酶抑制剂 但卡托普利只有当血肌酐 265mmol L时方可使用 特别是第二代 第三代控释产品 次选
12、钙拮抗剂 血管扩张药 受体阻断药 禁用 受体阻滞剂 利血平 胍乙啶等 高血压合并偏头痛首选 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 次选血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂 禁用全身血管扩张剂 高血压合并慢性肝炎或肝细胞损害首选 受体抑制剂 次选血管紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂 血管扩张剂 禁用 受体阻滞剂 甲基多巴等 高血压合并消化道溃疡症首选中枢性交感神经抑制剂可乐定 神经系统调节药对高血压和溃疡都有好处 次选血管紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂 禁用 利血平 因为利血平的副作用会加重溃疡症状 高血压合并精神抑郁症此类病人长期服用精神抑郁药 因此不能再使用中枢性神经药进行降压治疗 首选钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 次选 受体阻滞剂 受体阻滞剂 利尿剂 禁用利血平 甲基多巴 可乐定 高血压合并糖尿病首选血管紧张素转换酶抑制剂 既能降压 又可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性 且不影响糖和脂肪的代谢 具有抑制动脉平滑肌细胞增殖 延缓或逆转左心室肥厚及改善心肌功能的作用 还可以保护肾功能 对早期糖尿病合并肾病者 降低微量蛋白尿效果明显 不宜选用 受体阻滞剂 抑制胰岛分泌胰岛素 并降低人体对胰岛素的敏感性 利血平及可乐定 引起体位性低血压 尽量不选双氢克尿噻 引起血脂 血糖升高 谢谢
