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1、1 三三甲甲复复审审全全 员员应应知知应应会会 手手册册 目录目录 2 第一章第一章 医院评审基医院评审基础知识础知识 1 什么是医院评审 1 2 医院评审的原则 1 3 医院评审的方针 1 4 医院评审的中心内容 1 5 医院评审的目标 1 6 医院评审的周期 1 7 医院评审自评周期 1 8 医院需提交的评审申请材料 1 9 医院评审的分类 2 10 医院周期性评审方式 2 11 医院评审结论分类 2 12 三级综合医院评审依据及标准体系 2 13 三级综合医院评审标准实施细则 指标体系构成 2 14 三级综合医院评审标准实施细则 项目分类 2 15 评审表达方式 2 16 评审判定原则
2、2 17 评分说明遵循的原理 2 18 三级综合医院评审结果 3 19 医院迎接医院等级评审的领导组织机构 3 20 医院启动迎接医院评审的时间 3 21 常用医疗质量管理工具 3 第二章第二章 医疗质量与医疗质量与医疗安全管医疗安全管理理 1 什么是 PDCA 5 2 质量管理常用工具与技术 5 3 医院的院 科两级质量管理组织 5 4 改进住院流程 5 5 2011 年患者安全目标及措施 7 6 医疗质量与医疗安全的核心制度 9 7 核心制度内容问答 10 8 病历书写有关注意事项 11 9 病历中需知情告知的内容 12 10 医院丙级病历的条款 12 11 医院乙级病历的条款 12 12
3、 病程记录中需关注的环节 14 13 抢救记录的内容 14 14 有创操作的记录 14 15 检查重要事项 15 3 16 患者知情同意的内容 16 17 什么是 三基三严 17 18 床位调配管理制度 17 19 医疗技术分类分级管理 17 20 医疗技术损害处置预案 18 21 什么是甲类传染病 18 22 传染病报告时限 18 23 医院开展预约诊疗的方式及流程 18 24 预约挂号管理制度 19 25 医院的便民措施 19 26 医院向患者提供咨询服务的途径 20 27 申请多学科会诊的条件 20 28 保护门诊患者隐私的措施 20 29 医务人员因特殊情况无法出诊时的处理措施 20
4、30 门诊医务人员的告知服务 21 31 医疗资源调配方案的实施方法 21 32 门诊首问负责制的实施 21 33 急诊科三甲复审应知应会内容 21 34 医院护理理念的内容 23 35 护理的核心制度 23 36 医院护理的管理体系 23 37 卫生部 优质护理服务示范工程 活动是哪一年开始的 24 38 卫生部 优质护理服务示范工程 活动的主题和目标 24 39 优质护理服务示范工程 要求的六项工作内容 24 40 优质护理服务的护理管理模式 病房排班模式 24 41 每位责任护士分管患者数平均不超过的人数 24 42 优质护理服务的内涵 24 43 以病人为中心的含义 24 44 医院优
5、质护理服务示范病房覆盖率 24 45 下达分级护理的依据及护理级别 25 46 护士执业注册的有效期 25 47 医院提供人性化服务举措 25 48 医院感染的定义 25 49 医院感染管理的三级组织 25 50 医院感染监测医生职责 25 51 医院感染监测护士职责 26 52 医务人员在医院感染中应履行的职责 26 53 下列情况属于医院感染 26 54 发生医院感染病例的报告程序 26 55 何谓 医院感染暴发 和 疑似医院感染暴发 27 56 科室 医院感染暴发 报告途径 27 4 57 医院感染信息的获取渠道 27 58 三级综合医院的医院感染控制指标 27 59 多重耐药菌的内容
6、27 60 耐药菌感染患者的隔离措施 27 61 手卫生常用名词 28 62 六步洗手法 具体步骤 28 63 医务人员洗手指征 28 64 外科手消毒 应遵循的原则 29 65 戴手套注意事项 29 66 什么是标准预防 29 67 标准预防的具体措施 29 68 被锐器刺伤时采取处理措施 29 69 个人防护用品有哪些 30 70 科室无菌物品储存应符合的要求 30 71 不耐高温 湿热如电子仪器 光学仪器等诊疗器械的灭菌方法 30 72 清洁和清洗的定义 30 73 儿科病房 母婴同室 妇产科检查室 人流室 治疗室 注射室 换药室 输血科 消毒供应中心 血液透析室 急诊室 化验室 普通病
7、房 感染性 疾病科门诊及病房空气净化卫生的要求 30 74 医疗废物包括哪几类 30 75 使用后的一次性医疗器械和医疗用品有 属于医疗废物 30 76 下列物品不属于医疗废物 31 77 盛装医疗废物不可超过包装物或容器的多少 31 第三章第三章 医院文化与医院文化与医院管理医院管理 1 医院院训 32 2 医院院风 核心价值观 32 3 医院愿景 32 4 医院精神 32 5 医院功能任务 32 6 医院发展建设规划 32 7 医院发展战略 32 8 医院发展目标 32 9 医院院徽 32 10 医院规章制度 33 11 院务公开 33 12 医院应急体系建设 33 13 平安医院建设 3
8、4 5 第四章第四章 各部门重点各部门重点内容内容 一 医院行政管一 医院行政管理理 35 1 工作会议制度 35 2 院长行政查房制度 35 3 行政总值班制度 35 4 院领导接待日制度 35 5 医院关于规章制度的学习与考核的规定 35 二 医院党风廉二 医院党风廉政建设及医政建设及医德医风管理德医风管理 35 1 三重一大制度的定义 35 2 医院有哪些对员工医院价值取向的培训和教育 36 4 医院有哪些征求病人 员工及社会意见的渠道 36 5 六个严禁 规定 37 6 医院推行的优质服务要求 37 7 什么是 小金库 38 8 卫生部八不准规定 38 9 2012 年医院廉政建设开展
9、的重点工作 38 三 医院民主管三 医院民主管理理 38 1 工会的组织性质和基本职责 38 2 什么是职工代表大会 39 3 职工代表大会全体会议职工代表出席人数 39 4 职工代表大会任期 39 5 职工代表职权 39 6 需要提交职工代表大会进行表决的医院工作 39 四 医院人事管四 医院人事管理理 39 1 医院事业编人员的招聘程序 39 2 职工探亲假期多少天 39 3 已婚职工探望配偶假期多少天 39 4 职工婚假多少天 40 5 女职工生育产假多少天 40 6 女职工怀孕流产可休假多少天 40 7 职工丧假多少天 40 8 职工公休假多少天 40 9 目前职工退休年龄的规定 40
10、 10 职工什么情况下不能参加年度考核 40 11 医院离退休工作的主管部门 40 12 医院离退休干部服务中心的工作目标 40 13 三甲医院各级各类卫生技术人员配比要求 41 6 14 三甲医院新生儿科医务人员配比要求 41 15 三甲医院要求重症医学医务人员配比要求 41 16 三甲医院麻醉医务人员配比要求 41 17 三甲医院临床药师配比要求 41 18 三甲医院卫技人员总数配比要求 41 19 三甲医院护理人员配比要求 41 20 三甲医院要求全院工程技术人员配比要求 41 21 医院组织机构设置及构成 41 五 医院教学科五 医院教学科研管理研管理 41 1 医院教学管理机构 41
11、 2 临床教师授课应注意的方面 42 3 见习带教教师的职责 42 4 实习带教教师的职责 42 5 本科教学的管理制度 42 6 本科教学事故认定 43 7 医院针对发生教学事故人员及单位的处理办法 43 8 各类研究生的学位类型 43 9 研究生的培养环节 43 10 研究生的答辩环节 44 11 研究生经费使用规定 44 12 作为研究生指导教师 应了解的相关文件 44 13 医院临床医学研究生实习的管理规定 44 14 继续医学教育的定义 45 15 继续医学教育的目的 45 16 医院继续医学教育管理体系的分级 45 17 继续医学教育的内容 形式 45 18 继续医学教育学分的名词
12、释义 45 19 继续医学教育 四挂钩 内容 45 20 医院继续医学教育启动时间 45 21 医院继续医学教育奖惩规定 45 22 单位卫生技术人员是否都参加了重点传染病防治知识培训及考试 45 23 单位管理部门是否对继续医学教育活动进行过评估检查 46 24 医院是否设置有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理 46 25 医院是否有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施 46 26 医院是否有重点学科和重点实验室 46 六 医院住院医六 医院住院医师培训管理师培训管理 46 1 医院住院医师规范化基地的数量 46 2 医院卫生技术专业的培训基地 46 3 医院住院医师规范化培训的组织
13、管理及职能部门 47 4 医院住院医师规范化培训的培训对象的来源 47 7 5 医院住院医师规范化培训何时启动及发展概况 47 6 医院住院医师规范化培训的依据 具体轮转计划的安排 47 7 医院住院医师规范化培训的考核形式和内容 47 8 住院医师规范化培训征求意见的形式 48 9 住院医师规范化培训教学质量评价机制 48 10 医院住院医师规范化培训持续改进机制或流程 48 七 医院医疗保七 医院医疗保险管理险管理 48 1 基本医疗保险的定义 48 2 基本医疗保险的分类 49 3 什么是门诊规定病种 49 4 什么是基本医疗保险的 三大目录 49 5 住院病人使用目录外项目时 临床医护
14、人员应做的工作 49 6 什么是医疗保险执业医师 49 7 基本医疗保险的基本原则 50 8 参保人员就医费用中的自费部分 50 9 社保局如何与医院进行医疗保险住院费用结算 50 10 医院对医疗保险病人门诊取药的规定 50 11 省 市社保局对医疗保险住院病人的规定 50 12 什么是新型农村合作医疗 50 八 医院法规事八 医院法规事务管理务管理 50 1 医疗事故等级分类 51 2 患者是否有权复印病历 复印病历的具体内容 51 3 科室发生医疗事故的处理流程 51 4 需要 12 小时内上报的重大医疗事件 51 5 山东大学齐鲁医院医疗纠纷预警机制 51 6 山东大学齐鲁医院的医患纠
15、纷投诉部门 电话及邮箱 52 7 医院投诉受理实行首诉负责制 52 8 山东大学齐鲁医院医疗纠纷投诉流程图 52 9 医院内部员工投诉渠道 53 九 医院计财审九 医院计财审计管理计管理 53 1 医院日常财务支出审批报销程序 53 2 差旅费报销标准 53 3 科研经费报销程序 53 4 研究生经费报销程序 53 5 药费报销程序 53 6 职工子女托儿费报销标准与程序 53 7 临床科室新项目申报程序 53 8 办理新项目收费程序 54 9 医院是否有内部审计机构及专职的审计人员 54 8 10 医院审计处审计监督的重大经济事项 54 十 医院国有资十 医院国有资产管理产管理 54 1 普
16、通设备申请的程序 54 2 大型设备申请的程序 54 3 进口设备申请的程序 54 4 设备报废的程序 55 5 设备调拨的程序 55 6 科室国有资产的责任人 55 7 设备的入账及验收手续 55 8 计量器具的管理规定 55 9 放射人员管理规定 55 十一 医院供应管十一 医院供应管理理 55 1 病历中应记录的临床使用植入与介入类医疗器械内容 55 2 使用具有消毒失效期医用耗材的注意事项 55 3 医疗器械不良事件的定义 55 4 发生医疗器械不良事件的上报和主管部门 55 5 医疗器械不良事件处理流程 56 6 发生各类突发应急事件时的应急供应流程 56 十二 医院后勤保十二 医院后勤保障管理障管理 56 1 突发停水的处理 56 2 突发停电的处理 56 3 突发停氧的处理 56 4 医院对办公室 值班室的节能降耗要求 56 十三 医院信息网十三 医院信息网络管理络管理 56 1 信息系统应急预案领导小组的部门和人员组成 57 2 需向信息网络中心报告的计算机及网络使用状况 57 3 信息网络中心应急预案启动后各部门需采取的措施 57 4 启动信息系统应急预案时各部门必备
