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1、宫颈妊娠 昆明市延安医院丁海玲 子宫颈妊娠的概念 子宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠 是指受精卵在宫颈管内着床和发育 位于子宫颈组织学内口水平以下 虽罕见 一旦发病 则病情危重 处理也较困难 发病率 宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠 其发生率为自然妊娠数的1 8628 常误诊为宫内孕流产 文献报道宫颈妊娠的发病率差异很大 1966年国外文献报道为1 18000 1979年报道为1 7040 1983年提出发病率增加到1 2500 国内宫颈妊娠的报道近年逐渐增多 但绝大多数仍限于个案报道 1995年姚玉兰等报道该院 上海 的发病率为1 4352妊娠数 占同期异位妊娠数的2 1996年提出该院的发病率为1
2、 1446 从国内外的文献来看 宫颈妊娠的发病率有上升的趋势 但宫颈妊娠母体病死率明显下降 1911年母体国外文献报道病死率为45 1945年报道为30 现在由于异位妊娠的早期诊断 治疗 麻醉和手术技术的进步 宫颈妊娠的母体死亡病例只是偶有所闻 宫颈妊娠病因 至今不明 目前认为主要原因 1 受精卵运行过快或子宫内膜与孕卵发育不同步 影响孕卵正常着床 2 宫腔内膜面瘢痕形成或粘连 孕卵运行延缓至宫颈着床 3 子宫发育不良 内分泌失调 子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形 危险因素 既往宫腔手术史 剖宫产 使用宫内节育器 子宫内膜炎 子宫肌瘤及Asherman综合征 宫腔粘连综合征 临床表现 有停经史 早
3、孕反应 阴道流血或血性分泌物 其中出血特点为反复发作 可突然大量流血而危及生命 阴道出血一般不伴有腹痛 出血可无腹痛 因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时血液直接外流 不刺激宫缩 故出血为无痛性 但有时亦可因宫颈迅速扩张 宫颈膨大伴轻微下腹坠痛及腰痛 主要体征为宫颈管明显膨大 血hCG可增高 但较正常相应孕周低 可能为胚胎组织在宫颈管发育受限 大多发生早期流产 子宫颈妊娠具有的特征 无痛性阴道出血因宫颈管内缺乏平滑肌纤维组织 无收缩力 停经后常表现为无痛性阴道出血 逐渐增加 重者出现休克甚至危机生命 宫颈异常膨大 临床诊断 临床诊断标准 停经后阴道流血 无痉挛性的腹痛 宫颈变软及不成比例地增大 或
4、宫颈和宫体形成葫芦状 宫体大小及硬度正常 妊娠产物完全在子宫颈管内 宫腔内不见孕囊 宫颈外口开放 内口关闭 血hCG可增高 但较正常相应孕周低 可能为胚胎组织在宫颈管发育受限 大多发生早期流产所致 超声诊断 B超诊断宫颈妊娠的标准 子宫外形呈烧瓶状 宫颈明显大于宫体 宫体正常大小 位于顶端 可见条样宫腔波 子宫内口关闭 子宫腔内有弥漫性无定形回声 无妊娠产物 宫颈明显增大 宫颈内口到外口部位膨隆肿大 宫颈管内回声紊乱 宫颈管内可见多个不均匀区域或胚囊胚芽 行阴道B超检查有利于早期诊断 B超声像图 鉴别诊断 不全流产难免流产先兆流产子宫粘膜下肌瘤宫颈肌瘤或宫颈恶性肿瘤宫颈流产剖宫产术后切口瘢痕处
5、妊娠 应与鉴别 宫颈流产与宫腔流产的鉴别 当宫腔内流产物下降到宫颈管处 二者容易相混淆孕囊留滞于宫颈内应与宫颈妊娠流产鉴别 其超声鉴别要点是 在宫腔内可见到回声杂乱的包块 宫颈内口开大直接与宫腔相通 由于彩超可显示妊娠囊周围的滋养细胞血流 宫颈妊娠时 胎盘植入在宫颈肌层 故在宫颈包块内可见到丰富的低阻血流 而孕囊留滞于宫颈内时 局部包块内血流不丰富 这可作为与宫颈妊娠鉴别诊断的重要征象 宫腔流产时孕囊留滞于宫颈内时 子宫体比宫颈妊娠时要大 流血时伴有阵发性腹痛 而宫颈流产时一般不伴有阵发性腹痛或仅伴有轻微下腹痛 只要把颈管内的胎盘取出 流血即可停止 剖宫产术后切口处瘢痕妊娠鉴别 剖宫产术后子宫
6、瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠 CSP 为胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上 是少见的妊娠类型 随着剖宫产率的不断增加 CSP的发生率呈上升趋势 CSP的早期临床表现无特异性 常导致误诊 误治 清宫时发生大出血 危及患者的生命或丧失生育功能 临床诊断 无特异性临床表现以下几点有助于临床早期诊断 患者有剖宫产史 停经后阴道出血或腹痛 阴道超声提示 妇科检查宫颈形态正常 子宫峡部膨大 血HCG升高 B超声像图诊断标准 1997年Godin等提出了B超声像图诊断标准 1 宫内无妊娠囊 2 宫颈管内无妊娠囊 3 子宫峡部前壁见孕囊生长发育 4 孕囊与膀胱之间的子宫肌壁菲薄 宫颈妊娠的治疗方法
7、方法 手术 宫腔镜腹腔镜子宫切除 介入治疗药物 MTX米非司酮天花粉氯化钾 宫颈妊娠治疗措施 一流血量多或大出血的处理 备血 刮除宫颈管内胚胎组织 纱条填塞创面止血 有条件者可选用 宫腔镜下吸取胚胎组织 创面以电凝止血 子宫动脉栓塞 如发生失血性休克 应先抢救休克 再采用上述方法 必要时切除子宫挽挽救患者生命二流血量少或无流血 首选MTX全身联合局部用药 方案见 输卵管妊娠 待 HCG值明显下降后再行刮宫术 否则刮宫时仍有大出血可能 内窥镜手术 宫腔镜 1996年Stephaine等首次报道官腔镜电切术切除妊娠组织 成功治愈1例官颈妊娠 宫颈妊娠的宫腔镜特征是官腔空虚 孕囊附着于宫颈内口以下
8、颈管内 宫腔镜直视下可准确切除妊娠组织 能较完整地将胚胎切净 同时对出血部位在直视下电凝止血 出血较少 单纯宫腔镜手术有一定的局限性 只适用于4 6孕周左右 阴道出血量不多 血HCG值不高者 内窥镜手术 腹腔镜 腹腔镜下子宫动脉结扎 联合宫腔镜切除异位妊娠物的方法治疗宫颈妊娠效果显著 该方法可治愈达9孕周的宫颈妊娠 宫颈管搔刮术联合纱条填塞术或Foley导管压迫 早期宫颈妊娠或MTX药物治疗后 刮出或吸出宫颈妊娠组织 术后局部纱条填塞或Foley导管压迫宫颈止血 经导管动脉栓塞术治疗宫颈妊娠 栓塞双侧的子宫动脉 从而达到止血的效果 栓塞剂 明胶海绵颗粒 还可由双侧子宫动脉各注入MTX50mg
9、100mg 用药后再行子宫动脉栓塞 MTX杀胚作用24小时内达高峰 1周左右胚胎缺血坏死因此 栓塞后1周进行刮宫术北京大学第三医院有类似报道 明胶海绵 血栓形成 2w后 血栓吸收 动脉再通 子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗有胎心宫颈妊娠1例广州医学院附属广州市第二人民医院妇产科研究所 患者28岁 停经62d 少许阴道流血10d 无腹痛 超声见 宫颈内部见类圆形孕囊回声38mm 23mm 胚胎长9mm 胎心博动 血 hCG88168IU L子宫动脉插管灌注MTX100mg 双侧子宫动脉栓塞术术后2d超声宫颈内孕囊28mm 13mm 无胎心 血 hCG56188IU L术后1w 2w 3w分别MTX
10、50mg m2im 术后一直阴道流血 月经量 予对症抗炎 止血治疗 术后7周 hCG2IU L 查体见宫颈外口脱出组织物 病理报告坏死蜕膜组织 术后8周超声见子宫颈回声恢复正常 阴道无流血 射频消融术治疗宫颈妊娠的可行性探讨张水蓉 荆州市中心医院 湖北 434020 中华实用中西医杂志2006年VOL 19 NO 13 射频消融术 RFA 机理 热效应 产生组织热损伤 炎症反应 杀伤胚胎组织 方法 5例宫颈妊娠 停经34 63天 采用RFA治疗 电极贴靠妊娠组织 从宫颈内口向外口多点烧灼 至全部妊娠组织发白凝固或局部汽化后再用刮匙状电极把坏死组织搔刮出宫颈外 结果 5例均成功 1 术中能很快止
11、血 2 术后1周B超 宫颈内无残留组织 3 无一例术后大出血 4 HCG转阴时间为13 20天 5 术后1月左右有正常月经来潮 早期诊断和减少刮宫术出血多采用 即两种或两种以上 的方法联合治疗 妊娠时间长 9周 妊娠组织体积大 平均直径 5cm 血HCG高者 采用动脉栓塞术 刮宫术 MTX 局部 全身应用 治疗 保守治疗成功的关键 病例 一 患者 女性 35岁 主因 停经44日 下腹间断性轻微坠痛2日伴阴道少量出血 就诊 以 停经出血待查 收入院平素月经规律5 37天 LMP 2010 10 20 2010 12 2日尿HCG 要求终止妊娠 B超提示 宫体大小96mm 78mm 59mm 外形不规则 宫腔下段宫颈内口处见大小52mm 40mm 59mm囊实性包块 内见不规则散在无回声区 CDFI未见血流型号 未见孕囊回声 HCG14276miu ml PRG1 6ng ml 病例 二 患者一般情况好 既往体健 2006年于我院行剖宫产 G2P1 妇检 外阴已婚型 阴道畅 少许血性分泌物 宫颈膨大直径5cm 紫蓝色 质软 光滑 宫颈外口近展平 子宫增大如孕12周大小 宫体质地中等 双附件未及明显异常 结合病史及超声检查初步诊断 稽留流产 B超声像图 诊治体会 认真检查患者 查看相关辅助检查 不放过心中的一丝疑虑 没有病情的突然变化 只有病情变化的突然发现 谢谢聆听欢迎讨论
