居民健康档案管理规范

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1、居民健康档案管理规范 庐城社区卫生服务中心 背景 我国积极推进基本公共卫生服务逐步均等化 从2009年开始 逐步在全国统一建立居民健康档案 并实施规范管理 到2020年 初步建立起覆盖城乡居民的 符合基层实际的 统一 科学 规范的健康档案建立 使用和管理制度 以健康档案为载体 更好地为城乡居民提供连续 综合 适宜 经济的公共卫生服务和基本医疗服务 学习要求 卫生部社区卫生人员转岗培训大纲安徽省全科医生转岗考试大纲城乡居民健康档案管理服务规范 学习目标 1 熟悉社区居民个人 家庭 社区健康档案建立流程 规范 家系图的填写规范 掌握居民健康档案内容 SOAP 全科接诊记录形式 2 能够按要求完成居

2、民健康档案和社区高血压 糖尿病 精神病病人和老年 妇女 0 6岁儿童重点人群的健康档案的填写 3 通过社区卫生服务机构实践使学员能体会健康档案填写是社区 乡村全科医师开展以人为本 家庭为单位 预防为导向 以社区为范围的的综合 连续性健康服务的的特色和必备技能 安徽省全科医生转岗考试大纲 公共卫生部分 1 城乡居民健康档案管理服务规范 健康档案基本知识居民健康档案管理规范 2011 健康档案管理应用个案 健康档案基本知识 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供过程中的规范记录 是以居民健康为中心 贯穿整个生命过程 涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式 开展居民健

3、康档案的建立工作 对于连续性健康管理和慢性病综合防治工作都具有非常重要的基础性作用 一 社区居民健康档案的定义 社区居民健康档案 healthrecord 可简单定义为 记录社区内有关居民 家庭及群体健康信息的系统化文件或资料库 包括个人健康档案 家庭健康档案和社区健康档案三种基本类型 是社区卫生服务工作的重要工具和主要依据 二 建立社区居民健康档案的目的 建立 使用和管理居民健康档案作为建立健全基本医疗卫生制度 创新服务模式 完善服务功能 促进基本公共卫生服务均等化的重要举措 把健康档案等基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供 实现人人享有基本医疗卫生服务 这是我国医疗卫生事业发展从理念到体

4、制的重大变革 是贯彻落实科学发展观的本质要求 二 建立社区居民健康档案的目标与意义 一 目标 根据 中共中央 国务院关于医药卫生体制改革的意见 和 国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案2009 2011年的通知 精神 卫生部2009年起在全国各省县 市 区 乡镇 社区 开展居民健康档案收集工作 按照卫生部工作目标 到2011年 在全国范围内建立符合基层实际的统一 科学 规范的健康档案管理制度 以健康档案为载体 为居民提供连续 综合 适宜 经济的基本医疗卫生服务 农村地区建档率达到50 城市社区建档率达到70 三 建立社区居民健康档案的意义 1 社区卫生资料的基本来源为社区诊断 制定社

5、区卫生服务计划提供基础资料 通过建立个人 家庭和社区健康档案 能够详细了解和掌握社区居民健康的基本状况 社区家庭卫生问题和卫生资源资料 2 掌握居民健康状况的基本工具 为社区居民提供连续性 综合性 协调性和高质量的医疗保健服务 系统完整的健康档案可为全科医生提供病人和家庭全面的的背景资料 是全科医生全面了解病人人体及其家庭问题 作出正确临床决策的重要基础 三 建立社区居民健康档案的意义 3 全科医疗 教学和科研的重要参考资料 健康档案是对社区居民以问题为中心的健康记录 具有连续性 逻辑性 为前瞻性研究居民健康状况 探讨危险因素提供了理想的资料 也有利于培养医学生的临床思维能力和处理问题的能力

6、三 建立社区居民健康档案的意义 4 考核全科医生技术水平的主要标准健康档案以问题为中心 强调完整性 逻辑性 准确性 是评价全科医生处理各种医疗问题的质量和医疗技术水平的工具之一 三 建立社区居民健康档案的意义 5 全科医疗服务的客观法律依据社区居民健康档案记录全面准确 客观公正 可作为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书 为处理医疗纠纷和制定社区卫生工作政策提供法律依据 三 建立社区居民健康档案的意义 6 为科学 规范地收集居民健康信息 分析社区人群健康状况及其行为危险因素的变化动态 掌握居民慢性病发病情况及其影响因素 为开展三级预防提高居民健康水平 实现基本公共卫生服务覆盖城乡居民 促进

7、基本公共卫生服务逐步均等化提供依据 三 建立社区居民健康档案的意义 居民健康档案管理规范 2011 一 服务对象辖区内常住居民 包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 以0 6岁儿童 孕产妇 老年人 慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点 二 服务内容 居民健康档案内容包括个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录 1 个人基本情况包括姓名 性别等基础信息和既往史 家族史等基本健康信息 2 健康体检包括一般健康检查 生活方式 健康状况及其疾病用药情况 健康评价等 二 服务内容 一 居民健康档案的内容 二 服务内容 3 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的

8、0 6岁儿童 孕产妇 老年人 慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录 4 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊 转诊 会诊记录等 一 居民健康档案的内容 二 服务内容 5 农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况 及家庭成员主要健康问题 社会经济状况 农村家庭厨房 厕所使用 禽畜栏设置等信息 一 居民健康档案的内容 二 居民健康档案的建立 1 辖区居民到乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 接受服务时 由医务人员负责为其建立居民健康档案 并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录 同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡 二 居民健康

9、档案的建立 2 通过入户服务 调查 疾病筛查 健康体检等多种方式 由乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 组织医务人员为居民建立健康档案 并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录 二 居民健康档案的建立 3 已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 通过上述方式为个人建立居民电子健康档案 并发放国家统一标准的医疗保健卡 二 居民健康档案的建立 4 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单 装入居民健康档案袋统一存放 农村地区可以家庭为单位集中存放保管 居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心 三 居民健康档案的使用 1 已建档

10、居民到乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 复诊时 应持居民健康档案信息卡 或医疗保健卡 在调取其健康档案后 由接诊医生根据复诊情况 及时更新 补充相应记录内容 三 居民健康档案的使用 2 入户开展医疗卫生服务时 应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单 在服务过程中记录 补充相应内容 已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案 三 居民健康档案的使用 3 对于需要转诊 会诊的服务对象 由接诊医生填写转诊 会诊记录 4 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总 及时归档 三 居民健康档案服务流程 1 确定建档对象流程图 2 居民健康档案管理流程图 四 服务要求 一

11、 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 负责首次建立居民健康档案 更新信息 保存档案 其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总 更新至健康档案 各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理 四 服务要求 二 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则 在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私 建立电子健康档案的地区 要注意保护信息系统的数据安全 四 服务要求 三 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应通过多种信息采集方式建立居民健康档案 及时更新健康档案信息 已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中 保持资料的连续性 四 服务要求

12、四 统一为居民健康档案进行编码 采用17位编码制 以国家统一的行政区划编码为基础 以村 居 委会为单位 编制居民健康档案唯一编码 同时将建档居民的身份证号作为身份识别码 为在信息平台上实现资源共享奠定基础 四 服务要求 六 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备 按照防盗 防晒 防高温 防火 防潮 防尘 防鼠 防虫等要求妥善保管健康档案 指定专 兼 职人员负责健康档案管理工作 保证健康档案完整 安全 电子健康档案应有专 兼 职人员维护 四 服务要求 七 积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务 记录相关信息纳入健康档案管理 健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经

13、过培训的其他医务人员填写 四 服务要求 八 电子健康档案在建立完善 信息系统开发 信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范 电子健康档案信息系统应与新农合 城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接 逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通 实现居民跨机构 跨地域就医行为的信息共享 五 考核指标 一 健康档案建档率 建档人数 辖区内常住居民数 100 二 电子健康档案建档率 建立电子健康档案人数 辖区内常住居民数 100 三 健康档案合格率 抽查填写合格的档案份数 抽查档案总份数 100 五 考核指标 四 健康档案使用率 抽查档案中有动态记录的档案份数 抽查档案总份数 100 注 有动态记录的

14、档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案 六 附件 1 居民健康档案表单目录2 居民健康档案封面3 个人基本信息表4 健康体检表 5 接诊记录表6 会诊记录表7 双向转诊单8 居民健康档案信息卡9 填表基本要求 附件1居民健康档案表单目录 1 居民健康档案封面2 个人基本信息表3 健康体检表4 重点人群健康管理记录表 卡 见各专项服务规范相关表单 附件1居民健康档案表单目录 4 10 6岁儿童健康管理记录表4 1 1新生儿家庭访视记录表4 1 21岁以内儿童健康检查记录表4 1 31 2岁儿童健康检查记录表4 1 43 6岁儿童健康检查记录表 附件1居民健康档案表单目录 4

15、 2孕产妇健康管理记录表4 2 1第1次产前随访服务记录表4 2 2第2 5次产前随访服务记录表4 2 3产后访视记录表4 2 4产后42天健康检查记录表4 3预防接种卡 附件1居民健康档案表单目录 4 4高血压患者随访服务记录表4 52型糖尿病患者随访服务记录表4 6重性精神疾病患者管理记录表4 6 1重性精神疾病患者个人信息补充表4 6 2重性精神疾病患者随访服务记录表5 其他医疗卫生服务记录表5 1接诊记录表5 2会诊记录表6 居民健康档案信息卡 健康档案管理应用个案 安徽医学高等专科学校夏晓萍ahyzgp 13965041735QQ932564852 社区居民健康档案内容包括个人健康档

16、案家庭健康档案社区健康档案三部分 健康档案管理应用个案 例1男45岁 公司主管 乏力 多尿两个半月 加重2天 父亲患有糖尿病 母亲死于脑卒中 年度体检 身高175cm 体重76 5kg BMI 25血压140 95mmHg 尿糖3 空腹血糖8 9mmol L 160mg dl BMI 体质指数 问题1 请为两位患者建立慢性病健康档案并按S O A P形式填写全科接诊记录 例2 男50岁 头痛 头晕2月余 近期耳鸣 烦闷 心悸 饮酒史25年 近10年每日两次 每次饮酒2两 吸烟史28年 近10年每日1包 血压160 100mmHg 脉搏90次 分 心电图 心肌缺血 尿常规检验 蛋白 1 个人健康档案 包括以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康检查记录 以及长期用药记录 辅助检查记录 住院记录 转诊记录 会诊记录 周期性健康检查记录 这些记录主要以表格形式出现 1 个人健康问题记录 目前 全科医疗中个人健康问题记录多采取以问题为中心的医疗记录 POMR 它由Weed 美国 1969年 提出 随后又有学者对之进行补充 这种记录法是将有关病人的所有资料 按问题归类 以问题为导