《休克患者的观察及护理参考PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《休克患者的观察及护理参考PPT（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、休克患者的观察及护理 外科 休克患者的观察及护理 休克的概念 休克 综合征 休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减 组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征 休克患者的观察及护理 休克的发生动因 休克的发生动因 有效循环血量 维持有效循环血量的三个因素 1足够的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能 休克的发生动因 休克的发生动因 病理生理 共同点 有效循环血量锐减 组织灌注不足 微循环的变化 代谢变化 重要脏器损害 肺 肾 心 脑 肝及胃肠 多系统器官功能衰竭是致死的主要原因 休克患者的观察及护理 休克患者的观察及护理 微循环扩张及抑制期 休克患者的观察及护理 1 精神状态
2、2 皮肤黏膜3 脉搏4 血压5 尿量6 呼吸7 体温临床观察中 特别注意休克早期的表现 如出汗 兴奋 心率加快 脉压差缩小及尿少等 如果病人出现神志淡漠 反应迟钝 皮肤苍白 呼吸浅快 收缩压低于90mmHg及尿少时 标志着病人已进入休克抑制期 休克患者的观察及护理 1 口渴 面色苍白 皮肤厥冷 口唇或四肢末梢轻度发绀 2 神志清楚 伴有轻度兴奋 烦躁不安 3 血压正常 脉压差较小 脉快 弱 4 呼吸深而快 5 尿量较少 6 眼底动脉痉挛 病情判断 休克患者的观察及护理 2 休克中期 1 全身皮肤淡红 湿润 四肢温暖 2 烦躁不安 神志恍惚 3 体温正常或升高 4 脉细速 血压一般在60mmhg
3、以上 5 偶尔出现呼吸衰竭 6 尿量减少 7 眼底动脉扩张 8 周围循环不良 毛细血管充盈迟缓病情判断 休克患者的观察及护理 1 全身皮肤 黏膜发绀 出现紫斑 四肢厥冷 冷汗淋漓 2 神志不清 昏迷 3 体温不升 4 脉搏细弱 血压低或测不到 心音呈单音 5 呼吸衰竭 6 无尿 7 全身有出血倾向 8 眼底视网膜出血或水肿 病情判断 休克患者的观察及护理 肺 肺部的毛细血管 肺泡细胞受到损伤肺部小血管栓塞 肺泡萎陷 不张 水肿肺血管闭塞 不通畅 呼吸困难各器官也就供氧不足严重时可导致急性呼吸窘迫综合征 肾 肾脏得不到足够的血液供应 尿少严重可导致肾脏缺血坏死出现急性肾功能衰竭 脑 脑部血流量减
4、少 可导致脑组织缺血 缺氧引起脑细胞肿胀 血管通透性升高出现脑水肿和颅内压增高 病人可出现意识障碍 严重者可发生脑疝 昏迷 心 冠状动脉血流减少 心肌缺血 最后引起心脏肌细胞损伤胃肠道 胃肠道溃疡 肠源性感染肝 肝缺血 缺氧性损伤 肝脏功能障碍 休克患者的观察及护理 重要性了解病情的严重程度判断抢救措施的效果 休克的监测 休克患者的观察及护理 1神志反映脑灌注2皮肤温度及色泽反映体表灌注3血压持续下降 收缩压 90mmHg 脉压差 20mmHg 示休克存在 4脉率5尿量反映肾灌流量 借此反映组织灌流量 尿量 30ml hr 比重 示休克存在 6血色素或血球压积 1 休克患者的观察及护理 精神状
5、态 脑灌流 全身循环 敏感指标 神志淡漠或烦躁不安 嗜睡 血容量不足神清 反应良好 循环血量足肢体温度及色泽 体表灌流四肢温暖 皮肤干燥 轻压红润 休克好转四肢皮肤苍白 湿冷 轻压迟缓 休克无好转 休克患者的观察及护理 休克患者的观察及护理 低血容量性休克及时补充血容量 积极处理原发病和制止继续失血 失液是治疗的关键 过敏性休克立即以0 1 肾上腺素0 5 1mg皮下注射 根据情况可重复给药 迅速开放静脉进行扩容 注意补充胶体液 应用抗过敏药物 保持呼吸道通畅 必要时行气管插管机械通气 注意给病人吸氧 心脏骤停者立即行心肺复苏 感染性休克原则是休克未纠正前 着重治疗休克 同时治疗感染 休克纠正
6、后着重治疗感染 心源性休克治疗目的是重建冠状动脉血液 恢复区心肌血氧供给 减轻受累心肌负荷 神经源性休克治疗原则是根据不同的临床表现进行相应的处理 救治原则 休克患者的观察及护理 一 维持生命体征平稳 严重休克病人应安置在重症病室内监护救治 病室内保持温度22 28度 湿度70 左右 病人采取休克卧位 以增加回心血量 及早建立静脉通道 维持血压 早期给予吸氧 保持气道通畅 吸入氧浓度为40 左右 注意保暖 但不能体表加热 二 密切监测病情 1 观察生命体征 记录24h出入水量根据实际情况 测生命体征 休克早期每15 30分钟测量血压 次 并作好记录 至血压稳定后 可减少测量次数 在休克晚期 应
7、每隔5 10分钟测血压 次 直至稳定密切观察体温 体温过高要及时降温 骤升40 骤降36 危重 体温过低 保暖 室温20 神志 尿量等的变化并记录 观察意识 面色 皮温 瞳孔等 2 监测重要生命器官的功能注意观察出血现象 一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常 如采血标本长时间不凝固 或凝固时间明显延长 抽蹙额过程中血液迅速凝固与注射器或针头内 或者静脉滴注过程中针头频繁堵塞 要考虑到DIC发生的可能 迅速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现 三 开放静脉通路 进行扩容治疗 休克时至少要建立两条静脉通路 静脉穿刺应选择较粗静脉 以便能及时开放静脉 有条件最好采用中心静脉置管 可快速补充血容量 血容量
8、是否合适的而简单的临床判断可从以下几方面观察 1 颈静脉是否充盈 四肢血管是否充盈 2 肝脏是否肿大 有无压痛 肝颈静脉回流征阳性表示血容量已补足 3 当病人采取半卧位或半坐位书 心率计血压有无明显改变 若有改变表示血容量不足 4 让病人平卧将下肢抬高90o 若血压上升表示血容量不足 5 收缩压与脉率的差值在 10 以下 表示血容量不足 四 应用血管活性药物的护理 使用血管活性药物时应从小剂量开始 并随时注意血压的变化 注意 1 根据血压调节滴速 2 防止药物外渗 以免引起局部组织坏死 3 注意保护血管 五 预防感染 病房内定期空气消毒 减少探视 避免交叉感染 加强人工气道管理 加强留置导尿的护理 严格无菌措施 预防感染正确使用抗生素协助咳嗽 排痰保持床单清洁 平整 干燥每2h翻身 拍背 按摩受压部位做好管道护理 防止逆行感染 六 心理护理 1 保持安静 整洁和舒适的病室环境 保证病人休息 2 护士应进行有预见性的护理 主动配合抢救 3 保持镇静 做到忙而不乱 快而有序地工作 稳定病人和家属的情绪 4 及时做好安慰和解释工作 指导病人和家属你配合抢救 树立战胜疾病的信心
