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1、连续性血液净化治疗危重症患者的研究进展 盛晓华 汪年松 上海交通大学附属第六人民医院肾内科 上海 200233 通讯作者 连续性肾脏替代治疗 continuous renal replacement CRRT 是在间歇性血液透析 intermittent hemodialysis IHD 的基础上 发展起来的 包括所有连续性清除溶质 对肾脏功能起支持作 用的各种血液净化技术 随着技术的不断发展和成熟 CRRT 的应用范围不仅包括最早的重症急性肾衰竭 更包含了临床各 种危重症的抢救 1 3 如全身炎症反应综合征 SIRS 脓毒血 症 Sepsis 多器官功能障碍综合征 MODS 重症急性胰腺炎
2、SAP 严重创伤 烧伤等 它不仅弱化了炎症反应 调节了免 疫状态 改善血管内皮功能 更提供了营养治疗空间 保护了重 要脏器 而黎磊石院士于 2000 年提出的连续性血液净化 con tinuous blood purification CBP 此命名更为合理 CBP 进一步说 明了其功能已远远超出了单纯的肾脏替代 进而发展为多器官 功能支持和生命维持 1 CBP 的特点 1 1 CBP 的特殊净化作用 1 1 1 CBP 对液体的清除 研究证实液体负荷是危重症 患者死亡的独立危险因素 过多的液体负荷可使患者氧合障碍 进一步恶化 甚至延长机械通气时间 早期预防或及时逆转液 体负荷有助于改善患者的
3、整体预后 Mehta 4 通过几个临床实 例演示了液体管理方法 CBP 技术具有高通透膜和持续性滤过 两大特点 这就决定其能够通过多种方式清除大量液体 同时 置换液成分的即时调整有利于改变血浆成分 血液净化医师 应确定针对危重症患者理想的液体管理策略 以避免液体的不 平衡而导致低血容量或容量负荷过多 1 1 2 CBP 对溶质的清除 在终末期肾病 ESRD 患者 间歇性血液透析可较好地清除小分子毒素 而在危重症患者 由于存在大量的中 大分子物质 间歇性的血液透析效果并不 理想 而连续性血液净化以其高通透膜及置换大量的液体 通 过对流和部分吸附的机制 可较为理想地清除这些中 大分子 的物质 1
4、2 CBP 维持内环境稳定 1 2 1 CBP 对血流动力学的影响 在危重患者中 普遍 存在血流动力学不稳定 与 IHD 相比 CBP 能连续 缓慢 等渗 地清除水分和溶质 大量清除炎症介质和毒素 有效纠正体内 电解质和酸碱失衡 更有利于心血管的稳定 并进一步达到容 量平衡 Honore 等 5 报道 20 例顽固性心衰合并感染性休克的 患者 经CBP 治疗后血流动力学改善 心指数 平均动脉压升高 1 2 2 CBP 调节酸碱平衡 通过补充碱基 以及对未测 量的阴离子 磷及氯离子的清除 6 来纠正酸中毒 一般采用碳 酸氢根置换液 Uchino 等 7 比较了 47 例行 IHD 和 49 例行
5、 CVVHDF 急性肾衰竭患者 在第 1 个 48 h CVVHDF 纠正酸中 毒要明显快于 IHD 1 2 3 CBP 调节免疫功能 危重症患者普遍存在免疫内 环境的紊乱 近来的研究表明 CBP 在协助重症患者重建免疫 内稳状态起到一定作用 在危重症患者 特别在脓毒症 Sep sis 和全身炎症反应综合征 SIRS 时 大量的炎症介质释放 常 见的有肿瘤坏死因子 TNF 白细胞介素 6 IL 6 白细胞 介素 8 IL 8 白细胞介素 10 IL 10 血小板活化因子 PAF 补体成分等 许多文献证实 CBP 可通过滤过和吸附来 清除这些炎症介质 8 而 Ronco 等 9 更提出了 峰值浓
6、度假 说 认为 SIRS 及 Sepsis 是全身性的恶性炎症反应状态 CBP 治疗可降低所有可溶性促炎及抗炎介质的浓度到一定水平 从 而阻断了脓毒血症病程的进程 达到一个免疫的稳态 炎症介 质的清除效果受介质本身及 CBP 的方式影响 一些分子量较 大的细胞因子则可能需要吸附或 HVHF 来清除 1 2 4 CBP 的细胞保护作用 在 CBP 治疗后 免疫细胞 的数量可得到改善 余晨等 10 观察了 12 例 SAP 患者 5 例为 Sepsis 组 7 例为 SIRS 组 CBP 治疗后 SIRS 组的单核细胞数明 显上升 HLA DR 表达显著增加 Sepsis 组虽不如 SIRS 组
7、但 其单核细胞数也有上升 单核细胞分泌抑制状态有所好转 证 明 CBP 能改善患者单核细胞功能 1 3 CBP 对重要脏器的保护 Coraim 等 11 发现血液滤 过后循环中的心肌抑制因子减少 改善了心肌功能 患者的平 均动脉压 体温和组织氧利用得到改善 中心静脉压及肺动脉 楔压下降 PaO2 FiO2上升 CBP 还有助于清除肺间质中的过 多的水分以恢复肺功能 并可提高动脉血氧分压 减少二氧化 碳 的 产 生 持 续 缓 慢 超 滤 slow continuous ultrafiltration SCUF 是专门针对利尿剂无效的液体负荷过重的心衰患者 采 用纯对流的方式 可明显地减轻容量负
8、荷 提高心肌收缩力 改 善心脏功能 体外膜肺 pumpless extracorporeal interventional lung iLA 则可为重症ARDS 患者提供肺的支持 12 人工肝则 提供了有效的体外循环的肝脏支持系统 1 4 CBP 对危重患者的营养支持 危重症患者存在营养 不良 负氮平衡 胰岛素抵抗 糖代谢异常 氨基酸比例失调等 CBP 为营养支持提供了空间 但其在清除毒素 代谢产物的同 时 也清除营养物质 因此在 CBP 治疗的同时一定要注意营养 的支持 2 CBP在危重患者的治疗时机 在危重症患者的抢救中 何时介入 CBP 治疗迄今为止仍 有争论 常规的理念认为患者出现尿毒
9、症症状或水电解质紊 乱时才开始 CBP 治疗 而 ICU 中的危重患者病情变化非常迅 速 因此把握好 CBP 的介入时机非常重要 越来越多的资料证 实早期开始 CBP 治疗有助于改善患者的预后 Gettings等 13 对 100 例创伤后急性肾衰竭患者回顾性分析了 CRRT 开始时 838 中国中西医结合肾病杂志 2009 年 9 月第 10 卷第 9期 CJITWN September 2009 Vol 10 No 9 机对其预后的影响 他们把 CRRT 开始时 BUN 60 mg dl 60 mg dl 21 4 mmol L 的患者定义为 晚期开始者 结果发现早期 开始组的院内存活率要
10、显著高于晚期开始组 39 vs 28 P 0 05 Elahi等 14 对心脏手术患者早期进行 CRRT 干预 的潜在益处进行了研究 他们对 2002 年 2003 年接受心脏手 术的 1 264 例患者进行调查 因急性肾衰竭需要 CVVH 治疗的 共 64 例 把他们分为两组 早期血液滤过组为连续 8 h 尿量 100 ml 无论生化指标如何 即开始行 CVVH 治疗 晚期血液滤 过组 为不 管 尿量 如何 都要 符合 BUN 84 mg dl Scr 2 8 mg dl K 6 mmol L 结果两组平均 ICU 住院天数为 8 5 d及 12 5 d P 0 05 早期开始组的病死率显著
11、低于晚 期开始组 22 vs 43 P 0 05 CVVH 治疗后发生多器官 衰竭的患者比例早期组要明显低于晚期组 19 vs 29 P42 8 ml kg 1 h 1为大剂量 其对 425例合并急性肾衰竭的危重患者随机分为 3 组 采用超 滤量分别为 20 35 45 ml kg 1 h 1的 CVVH 治疗 结果发 现 其中的脓毒血症患者超滤量从 35 ml kg 1 h 1增加至 45 ml kg 1 h 1时 存活率由 18 增加至 47 表明超滤量增 加可显著提高患者的存活率 2001 年肾脏危重病国际座谈会 international symposium on critical c
12、are nephrology ISCCN 根据置换液速度将血液滤过分 为 100 ml kg 1 h 1属于极 高容量血液滤过 VHVHF 在技术上 HVHF 要求机器有高 度精确的控制系统和血泵 需要选用高通透性的滤器 且表面 积大 对血流量的要求也更高 要求在 300 500 ml min 由于超高容量的治疗很难持续 24 h 以上 高容量治疗数 小时后 溶质的浓度已明显降低 再行高容量并无必要 因此又 衍生出了脉冲式 HVHF PHVHF Ratanarat 等 17 对 15 例危 重患者采用了 PHVHF 治疗 HVHF 剂量 85 ml kg 1 h 1 持 续 6 8 h 接着是
13、持续性的血液滤过 16 18 h 剂量为 35 ml kg 1 h 1 患者的血流动力学稳定 去甲肾上腺素用量明显减 少 收缩压上升 作者认为在脓毒症和感染性休克的患者中 PHVHF 不失为一种可行的方法 3 2 血浆滤过吸附 coupled plasma filtration CPFA 由 Tetta 等 18 提出的血浆滤过吸附 它使用血浆分离器来进行持 续的血浆滤过 滤过的血浆再进入一个未包裹的炭罐或树脂 罐 可以迅速清除炎症介质 细胞因子 内毒素和活化的补体 Ronco 等 19 对 10 例脓毒症休克患者 行 CPFA 并与 CVVHDF 相比 发现平均动脉压上升 而去甲肾上腺素用量
14、下降 患者的 单核细胞经 LPS 刺激后产生 TNF 增加 恢复了单核细胞对 LPS 刺激的应答反应 提示 CPFA 能调整免疫功能 Formica 等 20 对 12 例感染性休克患者行 CPFA 治疗 观察到患者的平 均动脉压 心指数好转 CRP 明显下降 3 3 内毒素吸附 endotoxin adsorption 一些带阳离子 基团修饰的吸附剂 能有效清除内毒素 其吸附清除技术包 括 多黏菌素 B纤维柱 微粒解毒系统 纤维蛋白原沉淀等等 Aoki等 21 对 16例 MODS 患者用多黏菌素 B 纤维柱 polymyx in B immobilized fiber PMX F 治疗 2
15、9 次 在经过 2 h 的治 疗后内毒素水平从 76 pg ml 明显下降到21 pg ml 收缩压明显 上升 循环功能改善 体温下降 Schefold 等 22 的一项前瞻性 双盲试验 将 33 例严重脓毒血症或感染性休克患者按 1 2 分 为治疗组和对照组 11 例患者每天接受 7 5 h 的免疫吸附治 疗 持续 5 d 观察终点为单核细胞免疫 单核细胞 HLA DR 表达 其他炎症指数及病情的严重程度 观察发现治疗组循 环中 IL 6 和 C5a 明显下降 单核细胞 HLA DR 表达增加 第 7 天的 CRP 和 APACHE 评分显著降低 周琰等 23 报道对 2 例汶川大地震的脓毒
16、症患者应用 PMX 20R 进行内毒素吸 附 2例患者经治后病情好转 生命体征稳定 3 4 混合性肾脏替代治疗 Hybrid RRT 即采用持续 低效 延长时间的日间血液透析 SLEDD 或血液透析滤过 SLEDD f 治疗 来替代目前以 CVVH 为基础的 CRRT 它 综合了 CVVH 与 IHD 的优点 可根据患者具体情况采取不同 净化方式 对心血管稳定性影响较小 清除溶质相对恒定 不需 24 h 连续治疗 治疗花费相对较低 Marshall 等 24 25 在危重患 者中进行 SLEDD 和 SLEDD f 的研究 这些患者多数为血流 动力学不稳定而不能耐受 IHD 结果显示 治疗前后的平均动 脉压 心率 患者病死率与 APACHE 评分预测病死率的差异 均无统计学意义 目前在欧美国家约 25 的医师处方采用这 种治疗方式 约 7 的 AKI 患者在初次治疗时接受此模式 Hybrid RRT 的基本处方是首先确定患者每日需要超滤的量 再按患者心血管稳定状况确定超滤速度 最后根据以上变量确 定治 疗所需时间 如果治 疗时间 300 ml min 如果 治疗 时间 8 h 透 析液
