《DPN糖尿病周围神经病变医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《DPN糖尿病周围神经病变医学课件（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病性周围神经病变 1 DPN的临床表现和危害 及早发现 DPN诊断和筛查 DPN规范治疗 病例探讨 1 2 3 4 2 DPN的临床表现和危害 及早发现 DPN诊断和筛查 DPN规范治疗 病例探讨 1 2 3 4 3 病例 患者张桂芳 女 64岁 主诉 发现血糖升高30年 双手麻木半月余 现病史 患者诉30余年医院体检时发现血糖升高 随机血糖 20mmol L 间断使用口服降糖药物 但血糖控制不佳 07年改为诺和锐 来得时皮下注射 平素空腹血糖 20mmol L 餐后2小时 11mmol L 半月前无明显诱因出现双手指尖麻木感 无疼痛 逐渐加重至双腕部麻木 不能抓握 双足底有不适感 为进一
2、步明确诊治收入我科 病程中患者有口渴 多饮 多尿症状 偶有头昏 饮食呛咳 无头痛 无胸闷气短 无发热 无咳嗽咳痰 无明显体重下降 既往史 脑梗死 病史10余年 冠心病支架术后 8年余 双侧眼球晶体术后 10余年 长期 尿蛋白阳性 外院诊断 糖尿病肾病 长期中药治疗 具体不详 否认 高血压 病史 否认 肝炎 肺结核 等传染病史 否认重大手术外伤史 否认药物及食物过敏史 家族史 弟弟妹妹有 2型糖尿病 病史 4 入院查体 T36 3 P88次 分R18次 分BP106 71mmHgBMI23 31Kg m2 神经系统检查 神清 精神可 口齿尚清 对答切题 查体合作 双瞳孔等大等圆 直径3 0mm
3、对光反射存在 各方向运动可 未见眼震 双侧视力无异常 视野无明显缺损 眼底检查无异常 面纹对称 伸舌居中 鼓气露齿闭眼皱额无异常 软腭运动无异常 咽反射存在 四肢肌力正常 四肢肌张力正常 颈软 布氏征克氏征 深浅感觉无异常 指鼻试验无异常 跟膝胫试验无异常 快复动作正常 难立征 两侧腱反射 病理征 5 辅助检查1 三大常规 血常规未见明显异常 尿常规 尿微量白蛋白 0 08g L 尿蛋白 2 粪常规 未见明显异常 心梗组合3项 MYO肌红蛋白 87 1ng ml 2016 09 30 急诊生化 肌酐 112 6umol L 尿素 8 23mmol L 葡萄糖 16 46mmol L 肌酐 95
4、 4 mol L 肌酐测定 2微球蛋白测定 尿蛋白定量 尿微量白蛋白测定 24小时尿肌酐 10648 00umol 24h 24小时尿微量白蛋白 1244 00mg 24h 急诊生化 肌酐 93 6umol L 凝血检测未见明显异常 6 辅助检查2 免疫组合 免疫球蛋白M 3 29g L 甲状腺激素组合 9项 甲状腺过氧化物酶抗体 239 6IU ml 甲状腺球蛋白 1 86ng ml T3三碘甲状腺素 1 18nmol L T4甲状腺素 61 4nmol L 甲状腺球蛋白抗体 259 7IU ml 25 羟基维生素D 16 12ng ml 糖化血红蛋白 9 8 血脂分析 组合 肝功能 生化组
5、合 腺苷脱氨酶 17U L 脂蛋白 a 338mg L 心电图 窦性心律 T波低平 影像学 头颅CT平扫 可疑多发腔隙性脑梗死 7 辅助检查3 CTA 1 右侧颈总动脉远段中度狭窄2 两侧颈动脉分叉部斑块形成3 右侧椎动脉起始部轻度狭窄4 左侧椎动脉走行变异5 头颈部血管动脉硬化性改变 彩超 双侧颈动脉内中膜非均匀性增厚 右侧颈总动脉血管局部狭窄 50 右侧颈动脉分叉处斑块形成 左侧椎动脉全程狭窄并椎前段走行变异 绕行 右侧椎动脉开口处血流速度局部增快 血管狭窄可能 甲状腺未见明显异常 DSA 右颈总动脉远段狭窄80 90 8 诊断 定位 周围神经病变 定性 代谢性疾病 诊断 糖尿病周围神经病
6、变 2型糖尿病多发腔隙性脑梗死冠心病支架术后糖尿病肾病 9 诊疗计划 治疗上予以波立维抗血小板 可定稳定斑块 丹参酮改善循环 神经节苷酯营养神经 前列地尔改善微循环 硫辛酸营养周围神经 神经生长因子修复神经系统损伤 三餐前诺和锐 睡前来得时皮下注射降糖 10 DPN的临床表现和危害 DPN及早发现 DPN规范治疗 病例探讨 1 2 3 4 11 是指在排除其他原因的情况下糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和 或 体征其中最为多见的是远端对称性多发性神经病变 DistalSymmetricPolyneuropathy DPN 也就是狭义的DPN DPN 12 13 糖尿病神经病变分型 14
7、 DPN 多因素共同作用 DPN 氧化应激 代谢紊乱 血管因素 神经营养因子 遗传免疫等 15 DPN主要病理改变 神经损伤 节段性脱髓鞘 常见 髓鞘发生损害而轴突保持完好 损害仅限于许旺细胞的区域 脱髓鞘性神经病时 长的纤维比短的更易于达到足以使传导发生阻滞的程度 所以临床上运动和感觉障碍也以四肢远端明显 轴突变性 常见 中毒或代谢障碍 使细胞体合成蛋白质等物质发生障碍或轴浆运输受阻 使最远端的轴突不能得到营养 因此其变性通常从轴突的最远端开始向近端发展 病理变化首先发生于长而直径大的轴突 16 糖尿病神经病变临床表现特点 临床表现多样 常为慢性进行性发展 末梢神经首先受累 下肢神经损害重于
8、上肢 感觉神经和运动神经损害均以轴索损害为主 感觉神经重于运动神经 对称性多发神经及植物神经病变较常见 17 DPN的临床表现 感觉神经损伤1 细纤维受累 疼痛 感觉异常2 粗纤维受累 主要影响足位置觉与振动觉3 细纤维 粗纤维受累的混合型 最多见 运动神经损伤1 四肢远端肌力减退 症状取决于哪根神经或哪些神经受累2 肌肉萎缩 自主神经损伤1 心血管系统病变2 消化系统病变3 泌尿生殖系统病变 DiabeticNeuropathiesAstatementbytheAmericanDiabetesAssociation DIABETESCARE 2005 28 4 956 962 4 泌汗功能障
9、碍5 瞳孔异常6 影响代谢 18 DPN是非常常见的糖尿病并发症 1 糖尿病人群中DPN的发病率为60 3 2 2型糖尿病患者发病率更高达61 8 患者 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 19 高发病发病率高达60 3 高危害致残 降低生活质量致死 危及患者生存 起病隐匿 30 40 DPN患者早期无症状易漏诊 50 轻中度DPN患者被漏诊 诊断率低 DPN的 高难 现状 20 1 糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因 占所有下肢截肢中的40 70 这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢 5 6 2 85 的糖尿病足最终截肢 1 3 糖尿病累积再截肢率逐年增高 1年26 7
10、3年48 3 5年60 7 2 4 70 糖尿病病人截肢5年内死亡 3 5 自主神经病变5年内死亡率约50 4 1 2007中国2型糖尿病防治指南2 DiabetesCare29 566 570 20063 SchofieldCJ etal DiabetesCare200629 2252 2256 4 ToytyJP etal Diabetes 1996 4 5 308 315 5 Lancet 2005Nov12 366 9498 1719 24 6 IDF Internationaldiabetesfederation Positionstatement Thediabeticfoot a
11、mputationsarepreventable DPN的危害 21 随病程延长 DPN患者面临严重生存危机 SchofieldCJ etal DiabetesCare200629 2252 2256 截肢后至死亡或研究结束 年 累积生存率 42 8 P 0 04 68 1 的DPN患者于截肢后5年内死亡 非糖尿病患者 糖尿病患者 31 9 22 时间 年 无事件生存率 无事件生存率 既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率 CADN 糖尿病心脏自主神经病变 CADN 非CADN 糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率 ValensiP etal DiabetesCare 2001 24
12、 339 343 随病程延长 DPN患者面临严重生存危机 23 综合干预遏制DPN进展 疗效有限 STENO 2研究 尽管进行强化综合干预 治疗随访13 3年仍有55 外周神经病变和49 自主神经病变进展 综合干预包括降糖 降压 降脂和生活方式干预等 GaedeP etal NEnglJMed2008 358 6 580 591 发生率 24 DPN的临床表现和危害 及早发现 DPN诊断和筛查 DPN规范治疗 病例探讨 1 2 3 4 25 DPN的筛查 包含3个重要部分神经病变症状 远端 对称的症状 排除其他需鉴别诊断的病史 体征 踝反射 压力觉 振动觉 刺痛觉 温度觉 神经传导功能 DPN
13、 筛查和诊断标准 26 27 须鉴别诊断的既往病史 1 腰 颈椎间盘突出症 多表现为单侧病变2 骨关节 肌腱病变 如老年性骨关节炎 肌腱炎等 多表现为单侧病变3 外周血管病变所致的缺血性神经病 如血栓闭塞性脉管炎 可表现为单侧病变4 甲状腺功能亢进 减退5 尿毒症6 中毒性周围神经病变 如酒精中毒性神经病变 多有长期酗酒史 或抗结核药物引起的神经病变 多有结核病服药史7 免疫性周围神经病变 如慢性吉兰 巴雷综合征8 遗传疾性周围神经病变 如腓骨肌萎缩症9 副肿瘤综合征 如恶性肿瘤所伴发的麻木疼痛 肌无力等症状10 维生素B12 叶酸缺乏性周围神经病变如长期素食 长期服用二甲双胍类药物及胃切除术
14、引起的周围神经病变 28 29 筛查流程 糖尿病 神经症状 既往病史鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变 有 转神经内科或骨科等相关科室 有 踝反射 针刺痛觉 温度觉 振动觉 压力觉 需完成全部五项检查 踝反射 针刺痛觉 温度觉 振动觉 压力觉 需完成全部五项检查 无 无 是否具有阳性体征 临床诊断DSPN 神经传导功能检查 确诊DSPN 一项或一项以上 正常 异常 是否具有阳性体征 疑似DSPN 神经传导功能检查 确诊DSPN 正常 异常 无 一项或一项以上 神经传导功能检查 无DSPN 亚临床DSPN 无 异常 正常 30 五项简单筛查方法 需要注意的共性问题 双侧都要检查 除踝反射要双侧
15、同时减弱或消失才可判断为阳性外 其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性 检查环境安静 舒适 温度适宜 25 左右 注意避开胼胝 溃疡 疤痕和坏死组织等部位检查前先检查患者的正常感觉 反射部位作为参照不要让患者看到或听到筛查仪器 以免对患者判断造成主观干扰 31 踝反射 要点 只有单侧反射减弱或缺失 可能是骶髓发生病变 注意排除轻触碰即有屈曲者 为亢进反射 注意和正常相区分重扣不能向跖侧屈曲者 为踝反射缺失 屈曲不明显者 为减弱 注意区分 32 振动觉 要点 将震动的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突处 停留1 2秒每侧询问3次 包含2次振动 1次不振动 回答错误2次或3次全错 即判断为该侧
16、振动觉缺失 33 压力觉 要点 每侧足选取 大足趾 前足底内侧和 前足底共3个部位在每侧3个部位的检查中只要有1个部位患者未感觉到压力觉 即判断该侧压力觉缺失勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查 34 针刺痛觉 要点 用大头针针尖轻触足大趾背皮肤任一部位 1次即可 35 温度觉 要点 接触足背皮肤任一部位 停留1 2秒 1次即可接触时先用非金属端 聚酯端 再用金属端 神经传导功能测定 NCS NCS是本DSPN筛查项目的必要检查 1 用于亚临床患者的诊断2 作为标准对照评估五项筛查方法的特异性和敏感性 36 DPN的临床表现和危害 及早发现 DPN诊断和筛查 DPN规范治疗 病例探讨 1 2 3 4 37 处理 预防 预防 代谢控制控制血糖纠正血脂异常控制高血压 加强足部护理选择合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可能存在的异物 正确洗脚和护脚 每日洗脚秋冬季节可用润肤霜涂擦足表面汗脚可撒些滑石粉 定期进行筛查及病情评价在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次 长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12的缺乏早期筛查 糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应该每隔3 6个月检查 早期发现 早
