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1、肾小球肾炎病人的护理 内科护理学教研室 李XX 女 28岁 1999年 3月1日 早上梳头时发现双眼睑明显水肿 到医院检查有蛋白尿和血尿 医生初步诊断为慢性肾小球肾炎 作为她的责任护士 你如何对她进行健康指导 1 休息与活动 2 饮食 3 病情观察 24小时尿量 水肿消长情况 体重变化 生命体征 尿液变化 颜色 量 4 用药护理 5 皮肤护理 六勤一注意 6 保健指导 介绍病因 发病机制 治疗方法 预后 生活指导 心理护理 肾小球疾病概述 相似的临床表现 血尿 蛋白尿 高血压等病变主要累及双肾肾小球病因 发病机制 病理改变 病程和预后不尽相同 肾小球疾病分类 原发性肾小球病 1 继发性肾小球疾
2、病 2 遗传性肾小球病 3 发病机制 一 免疫反应 1 体液免疫 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成2 细胞免疫二 炎症反应 1 炎症细胞 单核细胞 粒细胞及血小板 肾小球固有细胞2 炎症介质三 非免疫非炎症损伤 高血压 高血脂 蛋白尿 其他因素 少尿 水肿 高血压 原发性肾小球疾病的临床分型 急性肾小球肾炎 acuteglomerulonephritis 急进性肾小球肾炎 rapidlyprogressiveglomerulonephritis 慢性肾小球肾炎 chronicglomerulonephritis 隐匿性肾小球肾炎 latentglomerulonephritis 肾病综合
3、征 nephroticsyndrome 病理分型 轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变膜性肾病系膜增生性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎增生性肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎 临床诊断与病理类型的对照 临床诊断病理类型急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾炎急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎原发性肾病综合征轻微病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎 肾病慢性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎硬化性肾病隐匿型肾小球疾病轻微病变性肾病系膜增生性肾炎局灶性病变
4、 肾病 急性肾小球肾炎AcuteGlomerulonephritis AGN 概述 含义 以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病 临床特点 起病急 大多病程短 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 少尿 一过性氮质血症 常见急性链球菌感染后发病情况 5 14岁多见 男女2 1 预后 大多1 4周改善 自愈 仅约1 急性肾衰而亡 少数慢性肾衰 病因与发病机制 常见致病菌 溶血性链球菌 致肾炎菌株 途径 上呼吸道 皮肤机制 致病抗原 链球菌胞壁上的 蛋白 链球菌的胞浆 链球菌分泌蛋白的某些成分 或 的沉积和种植免疫复合物致补体激活 中性粒细胞及单核细胞浸润 致肾脏病变 链球菌致肾炎菌株的感染免疫复合物形成 I
5、gG 抗体沉积 肾脏基底膜弥漫 渗出 增生性病变肾实质缺血毛细血管袢滤过面积 肾小球滤过膜受损肾小管吸钠增加水钠排出 循环负荷加重肾素一血管紧张素一醛固酮 血 间质容量扩大静脉压升高少尿 水肿血尿蛋白尿 高血压 光镜 弥漫型肾小球内皮细胞及系膜细胞增生伴中性粒细胞和单核细胞浸润 肾小管病变不明显 肾间质可有水肿及炎性细胞浸润 电镜 肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积 病理变化 临床表现 急性肾炎综合症表现 1 尿异常尿量减少起病初时 尿量400 700 少数可发展为无尿少尿可致一过性氮质血症大约 周后尿量逐渐增加 肾功恢复血尿常为首发症状几乎全部病人肉眼血尿出现率 数天至 周血尿消失
6、蛋白尿几乎全部病人定性 尿蛋白一般不重 出现大量蛋白尿非选择性蛋白尿2 水肿常为首发 晨起眼睑水肿或伴下肢轻度水肿大部分 周自行利尿消肿持续存在 预后不佳 急性肾炎综合症表现 3 高血压出现率 多见老年人中等度高血压与水肿程度平行 随利尿而恢复4 肾功能损伤一过性氮质血症 严重病人 肾脏滤过功能受损 而肾血流量正常 肾小球滤过分数下降肾小管功能及尿浓缩功能多正常利尿治疗后 肾功可恢复 急性肾炎综合症表现 全身表现 非特异性表现 疲乏 厌食 恶心 呕吐 嗜睡 头晕 视力模糊 腰痛恶心呕吐 氮质血症视力模糊 高血压 脑水肿 脑缺血腰部钝痛 肾肿大牵涉感觉神经末梢 实验室检查 1 尿常规改变血尿 红
7、细胞形态蛋白尿 管型尿 红细胞管型 颗粒管型可见 及其管型尿常规一般恢复较慢 常迁延数月 少数可迁延 年 实验室检查 2 血液检查血沉明显增快轻度贫血及低蛋白血症 血液稀释 3 免疫学检查总补体活性及 下降 周内恢复 部分 升高 近期链球菌感染 部分 冷球蛋白 4 肾功能测定 常用护理诊断 措施 依据 护理诊断1 体液过多2 有皮肤完整性受损的危险护理措施1 休息2 饮食3 用药护理4 病情观察5 皮肤护理6 保健指导 1 休息 急性期卧床休息2 3周待肉眼血尿消失 浮肿明显消退 血压恢复正常后即可逐渐增加活动如活动过程中病情恶化 则继续卧床休息1 2年之内 避免重体力劳动 2 饮食钠 每天3
8、克以下水 进水量为前一天的尿量加500ml 蛋白质 热量 维生素 3 对症治疗 水肿 高血压 治疗 原则 休息及对症治疗为主 自限性疾病 积极预防并发症保护肾功能具体措施 休息控制饮食对症治疗感染灶治疗透析治疗 4 去除感染灶链球菌感染 青霉素 头孢菌素 大环内酯类扁桃体摘除术适应征 1 急性肾炎迁延二个月至半年以上 2 病情常反复 3 扁桃体症状明显者手术时机 1 肾炎病情稳定 无临床症状及体征 2 尿蛋白 3 尿沉渣白细胞 10个 HP 4 扁桃体无急性炎症注意 术前术后用青霉素2周5 血液透析 慢性肾小球肾炎ChronicGlomerulonephritis CGN 虚胖的面颊 浮肿的双
9、腿 黯然的神色 概述 一组以血尿 蛋白尿 高血压 水肿为临床表现的肾小球疾病 临床特点 病程长 多伴有不同程度肾功能减退 最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病 病因与发病机制 多数病因不清 与急性肾炎的关系 始发因素多为免疫介导性炎症在慢性化发展过程中 非免疫非炎症因素起重要作用病理类型 系膜增殖性肾炎 膜性肾病 膜增殖性肾炎 局灶性肾小球硬化及硬化性肾小球肾炎 临床表现 多种多样 可轻可重 时轻时重 差异较大早期 乏力 疲倦 腰部酸痛 纳差 浮肿 时轻时重 一般不严重 中度高血压 尿异常 尿蛋白增多 红细胞增多 管型 肾功能多呈轻 中度受损 临床表现 后期 肾功能逐渐或较迅速恶化 尿毒症
10、突出表现 高血压持续性中度以上高血压 可伴大量蛋白尿 终末期尿蛋白可明显减少 广泛肾小球硬化 相对平稳过程中因感染诱发类似急性肾炎的临床表现 肾功能进行性恶化 经治疗后缓解或自动缓解 诊断与鉴别诊断 凡是有上述水肿 高血压 蛋白尿 血尿等肾炎综合征症状的患者 病史一年以上均应考虑慢性肾炎的诊断 但首先应排除继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎 痛风性肾病 糖尿病性肾病等 排除了这些继发性疾病 原发性慢性肾炎的诊断才能成立 继发性肾小球肾炎 遗传性肾小球肾炎 Alport综合症隐匿性肾小球肾炎急性肾小球肾炎高血压肾损害慢性肾盂肾炎 治疗 护理 护理诊断1 体液过多与肾小球率过率下降导致钠水潴留有关 2
11、有营养失调的危险 低于机体需要量与低蛋白饮食 长期低蛋白导致蛋白丢失过多有关 3 焦虑与疾病发作反复 预后不良有关 4 潜在并发症 慢性肾衰竭 护理措施1 休息与活动2 饮食护理 钠盐 液体 蛋白质 足够热量 维生素3 用药护理 定时 定量 避免肾损害药物4 皮肤护理 5 心理护理 焦虑 恐惧6 健康指导 避免加重肾损害的因素 治疗 治疗原则防止和延缓肾功能进行性恶化改善和缓解临床症状 防止严重合并症不以消除尿蛋白 尿红细胞为主要目标治疗措施1 饮食 优质低蛋白 低磷 低盐饮食2 降压治疗 理想水平降压药物3 血小板解聚药 双嘧达莫阿司匹林4 防止肾损害的各种原因 预后 所有均进入 进展速度差
12、异很大主要取决于病理类型 微小病变型肾病和单纯的系膜增殖性肾炎预后较好膜性肾病进展较慢膜增殖性肾炎数年内出现肾功能不全局灶性节段性肾小球硬化预后亦差 恰当治疗 护理保护肾脏措施 李 x 女 31岁 主诉周身浮肿2周现病史近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿 尿量减少 每日700m1左右 乏力 食欲下降 于当地医院化验尿蛋白 隐血试验阳性 给青霉素治疗无效来诊 发病以来饮食 睡眠尚可 大便正常 既往史 家族史无特殊 体格检查体温36 2 脉搏72次 分 呼吸16次 分 血压20 13 3kPa 150 100mmHg 颜面浮肿 无明显贫血貌 下肢轻度水肿 辅助检查尿常规 蛋白 红细胞5 8个 HP
13、畸形红细胞占80 以上 尿蛋白定量2 3g 24h 血常规 Hb120g L PLT168 109 L 血IgA1 06g L IgM0 97g L 补体C30 46 L BUN9 1mmol 1 血Cr197 moI L B超 左肾10 6cm 5 6cm 3 4cm 右肾l0 5cm 5 4cm 3 1cm 双肾弥漫性损害 问题 问题1如何考虑患者的初步诊断 问题2如何进一步明确诊断 问题3此时如何考虑患者的临床诊断 问题4已知患者的体重力56kg 如何计算其Ccr 问题5试述该患者的治疗原则 问题6请为该病人进行保健指导 初步诊断 I 急性肾小球肾炎 AGN 依据 发病仅一周 既往无少尿
14、 浮肿 夜尿增多 高血压等病史 有肾炎综合征的临床表现 血补体C3下降 无贫血 双肾大小正常 2 慢性肾小球肾炎 cGN 依据 无前驱感染史 有肾炎综合征的临床表现 有高血压及肾功能损害 B超示双肾弥漫性损害 问题2 确定诊断 寻找有无感染灶 如咽炎 扁桃体炎 龋齿 疖 痈等 如发现感染灶 则应抗感染治疗两周 随着感染灶的控制 如患者的病情逐渐好转 血压及肾功能恢复正常 尿检阴性 则考虑为急性肾小球肾炎 检测ASO CIC和补体C3 如ASO滴度增高 CIC阳性 则有助于急性肾小球肾炎的诊断 如补体C3降低 并在6 8周内逐渐恢复正常 应诊为急性肾小球肾炎 肾活检不仅有助于明确诊断 而且能指导
15、治疗和估计预后 病情转归及检查结果 患者经降压 利尿等对症治疗一个月 病情有所好转 尿量增加 每日1200ml左右 浮肿减轻 血压18 7 12 0kpa 140 90mmHg 周身末发现确切感染灶 尿蛋白 红细胞3 5个 HP 比重1 015 ASO CIC均正常 补体C30 43g L BUN6 3mmol 1 Cr114 mol 1 患者不同意肾活检 问题3 该患者应高度怀疑为cGN 依据 因为患者的血压 补体c3及尿液检查均未能随病情的好转而恢复正常 且尿比重低 另外 虽BuN Scr恢复正常 但并不能代表肾小球功能完全正常 问题4 Ccr 140 年龄 体重 85 血cr 56ml
16、min计算结果提示本患者肾小球功能已受损害 应诊断为慢性肾小球肾炎 问题5 慢性肾小球肾炎的治疗应以防止和延缓肾功能减退为主要目的 而不是以消除蛋白尿及血尿为目标 一般不主张给予激素及细胞毒药物 而以综合治疗为主 限制食物中蛋白质及磷的摄人量 蛋白质o 5一o 8g kR d 予优质蛋白质加 酮酸或肾衰氨基酸治疗 积极控制高血压 应用血小板解聚药 避免加重肾损害因素 问题6 案例短评 本案例意在让同学们掌握 回顾性诊断 方法 即当疾病初期表现不典型或比较复杂时 不必强求诊断一步到位 可先行对症治疗 然后随病情的发展 演变及其转归再做回顾性诊断 另外 反映早期肾功能不全的指标不是血浆B N 血cr的水平 而是Ccr 谢谢
