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1、休克诊疗新进展 休克概论 休克 shock 源于希腊文 原意为打击 震荡 1743年HenriFrancoisheDran将休克一词用于医学休克 shock 是机体受致病因素 创伤 血容量 感染 心源性及过敏 侵袭 神经 体液因子失调与急性微循环障碍 有效循环血量 组织灌流 细胞缺血缺氧综合征 休克是一种由于心输出量不足而不能满足机体代谢需要的状态休克最恰当的定义应为异常细胞代谢引起伴发的病理学严重异常 休克临床分类 心源性休克 低容量性休克 失血性 大量液体丢失血管源性休克感染性休克过敏性休克创伤性休克神经性休克 麻醉药或扩管药 中枢及外周神经损伤等其他急 慢性肾上腺皮质功能不全 急性胰腺炎
2、等 1 感染性休克 内毒素休克 G 内毒素 发热 BP MOF 死亡率40 60 脓毒性休克败血性休克 细菌 真菌或病毒 感染综合征 病原体及产物 失血性休克 丧失血容量 30 烧伤性休克体液丧失 2 低血容量性休克 3 创伤性休克 低血容量心源性神经性感染性 多发伤休克50 70 现代战争休克40 4 心源性休克 心肌收缩力下降 心肌梗死 急性弥漫性心肌炎 心梗后并发症严重心率失常 室性心律失常心肌机械结构异常 心脏压塞 5 肠系膜上动脉闭塞性休克 SMAO 70年代冲洗 Washout 现象有关80年代肠缺血 再灌损伤 氧自由基产生O2 钙超载 补体系统激活 肝网状内皮系统 炎症介质 肠道
3、屏障功能 细菌 内毒素移位 6 过敏性休克 机体因发生过敏反应而产生4个步骤 触发 细胞释放介质 介质发挥作用 心血管反应过敏延长或双相反应 当时 或30min 20 病人症状消失后 1 8h Bp 7 神经源性休克 调节循环功能的神经受刺激或破坏 低血压神经损伤器质性原发性机能性继发性血容量分布异常周围血容量 重要器官血流不足 8 中毒性休克综合征 toxicshocksyndrome TSS 1978年后 由金黄色葡萄球菌分泌的外毒素引起的疾病发热 低血压 猩红热样皮疹 3个以上系统器官受损 细菌培养 多见于儿童 月经期妇女病死率高5 10 按病理生理改变分类 心源性休克低血容量性休克分布
4、性休克心外阻塞性休克 心包压塞 狭窄性心包炎 主动夹层 二 休克诊断要点动脉压收缩压 80mmHg脉压差 20mmHg尿量 25ml h中心静脉压 CVP 4cmH2O 右房压力已经不足休克指数脉搏次 min 收缩压mmHg 0 54指数 1表示失血量为30 50 肺动脉 PAP 和毛细血管嵌压 PAWP PAP正常值10 18mmHg PAWP5 9mmHg心输出量 CO 正常值5 6L min 4L min血容量丧失30 心脏指数 CI 3 3 5L min m2 2 5L min m2血容量不足总耗氧量150ml min m2 115ml min m2氧输送严重不足 三 休克的处置目标
5、一 迅速确定休克状态纠治休克动因纠治休克的继发损害维持生命器官功能发现并纠正加重休克的因素 三 休克的处置目标 二 保护细胞膜免受损伤抑制O 2产生与花生四烯酸 AA 代谢消除脂质介质有害影响充分提供细胞能量 四 休克复苏的最佳评估指标 传统指标 血压 尿量 CVP MAP超正常值DO2和VO2列为复苏的终点有争议目前多数推荐血乳酸 BL 测定 2 0mmol L 12mg dl 正常值4 0mmol L 可救治8 0mmol L 死亡率90 血管活性药物的应用 加强心肌收缩力的药物 一 肾上腺素能 受体及DA 受体激动剂1 多巴胺半衰期2min 低剂量1 5ug kg min 心肌收缩力 心
6、输量 20ug kg min 激动皮肤 粘膜 血管收缩 外周阻力 2 多巴酚丁胺半衰期2min 1 受体相对选择激动剂心肌收缩 CO Cl 250mg 5 GS500ml 2 5 10ug kg min 3 异丙肾上腺素 非选择性强力 受体激动剂 激动血管 受体 外周血管阻力 组织血流量 冠脉窃流现象 心源性休克慎用 0 2 0 4mg 5 G S200ml 0 5 2ml min静滴收缩压90mmHg 脉压20mmHg HR 120次 min尿量 二 阿片受体拮抗剂纳洛酮 maloxone 为专一性内源性阿片肽 EOP 拮抗剂 抗休克抗理 解除EOP对心血管系统抑制作用 兴奋中枢及外周交感一
7、肾上腺髓质及垂体 肾上腺皮质直接作用于心肌拮抗EOP的抑制作用稳定溶酶体膜 解除WBC嵌塞及PT聚积 失血 感染 内毒素 肠系膜缺血 心源性及脊髓性休克 心肌收缩力 CO 每博输出量 MAP 血浆半衰期为45min 2mg 首次继以2mg h静滴 80 100mmHg为宜 三 促甲状腺素释放激素 TRH TRH为下丘脑分泌的一种三肽激素 已人工合成 强心 改善外周微循环 减轻酸中毒 降低溶酶体酶 失血性 内毒素 创伤性 脊髓性 过敏性休克 迅速受酶的降解 半衰期为10min 必须持续静滴 毒性小 无致畸 致突变 进行临床过渡 有发展潜力 0 5mg 次 静注 四 强心性药物1 强心甙休克合并心
8、衰强心甙可改善心肌功能及血流动力学指标2 米利酮非强心甙类强心药 心肌收缩功能 扩张外周血管 改善DO2 失血性 感染 内毒素休克 0 75mg kg 首次量 维持量5 10ug kg min 10ug kg d 3 哒嗪酮钙增敏剂 内毒素 失血性休克 增加心肌收缩蛋白对钙的敏感性 五 胰高血糖素 胰岛 细胞所分泌的单链多肽 心肌细胞内CAMP Ca2 儿茶酚胺释放 肾血管扩张 源性 感染 出血性休克 1 3mg静注或3 4mg h静滴 恶心 呕吐 低血钾 糖尿病 嗜铬细胞瘤禁用 扩血管药物 适应证 交感兴奋症状 外周微循环障碍 紫绀 少尿 无尿 感染性休克低排高阻期 经充分扩容 症状无改善
9、常用扩血管药物 一 莨菪类药物1 山莨菪碱 654 2 感染 内毒素 创伤失血及肠系膜上A夹闭休克 稳定细胞膜及细胞保护 Ca2 拮抗 抗氧自由基 抑制内毒素与细胞的结合 视力模糊 HR 尿潴留 0 3 0 5mg kg静注 每10 30min重复1次 直至微循环改善为止 2 阿托品M 胆碱能受体阻断药 二 受体阻滞药1 酚妥拉明 短效 受体阻滞剂 30min 扩张血管 减低后负荷 感染 心源性休克 2 5 5mg kg2 酚苄明 低血容量 感染 内毒素休克 0 5 1mg kg 5 G S250 500ml 1 2h3 甲基黄嘌呤衍生物 已酮可可碱 改善微循环及血液流变学 改善血流动力学及心
10、血管功能 常用扩血管药物 创伤性 失血性 感染性及内毒素性休克 0 1 0 4g d溶于5 G S250 500ml 1 5 3h4 肾上腺素能 2 受体激动剂多培少明2 6ug kg min增加大脑 心肌 内脏及肾血流量5 直接扩张血管的药物硝普钠 降低外周阻力 后负荷 CO 组织灌注量 静脉扩张前负荷 回心血量 20 200ug min静滴 缩血管药 适应证 神经源性 过敏性 麻醉性低血压 药物中毒性 感染中毒性休克 高排低阻期 扩容 纠正酸中毒及给多巴胺 多巴酚丁胺后效果不佳 用于急救 提高血压 维持生命常用药物 受体激动剂 间羟胺 去甲肾上腺素 去氧肾上腺素和甲氧明 受体激动剂 肾上腺
11、素 直接收缩血管平滑肌 缩血管药 受体激动剂1 间羟胺 直接作用于 受体 间接释放去甲肾上腺素收缩外周血管 BP 2 去甲肾上腺毒 非选择性激动 1 2 受体 小动脉 小静脉收缩BP 局部组织坏死 急性肾衰 继发性低血压3 去氧肾上腺素 激动 受体 2 5mg 次肌注 10 20mg 5 G S100ml静滴 缩血管药 受体激动剂肾上腺素 过去用于过敏性休克感染性 内毒素休克 特别多巴胺疗效不佳 适应证 严重休克 感染性休克 过敏性 内毒素 失血性 糖皮质激素 注意事项 早用 4h 大剂量 短疗程 甲基强的松龙30mg kg 与抗生素同用地塞米松4 6mg kg 配合扩容纠酸 给氧 花生四烯酸
12、代谢抑制剂 一 环氧化酶及脂氧化酶抑制剂1 酮洛芬 吲哚美辛 阿斯匹林2 酮洛芬 二 血栓素合酶抑制剂及受体拮抗剂 三 白三烯受体拮抗剂 四 前列环素 PGI2 及其类似物前列环素钠10ug kg min 切忌推注 代谢性治疗药 1 ATP MgCl2 失血性 内毒素 败血症休克 为细胞提供能量 稳定生物膜结构 扩张外周血管 改善微循环 增强免疫功能 改善心肌功能 用量 失血性休克50 100umol L感染性休克150 300umol L 2 1 6二磷酸果糖 FDP 20 30g d3 葡萄糖 胰岛素 氯化钾 GIK 10 G S 1000ml胰岛素20IU静滴氯化钾2g 某些正在研究中的
13、新型抗休克药物 一 休克细胞因子拮抗剂TNF PAF IL 1 IL 6和IL 81 抑制或减少细胞因子合成释放的药物2 阻断或消弱细胞因子作用的药物 二 内毒素拮抗剂1 抗内毒素抗体2 杀菌性通透性增强蛋白 BPI 3 某些抗生素如多粘菌素 褐霉素 某些正在研究中的新型抗休克药物 三 抗氧自由基药物1 减少氧自由基生成黄嘌呤氧化酶抑制剂 别嘌呤醇环氧化酶抑制剂 布洛芬铁离子鳌合剂 去铁胺2 清除自由基的药物超氧化物歧化酶 SOD 过氧化氢酶维生素E C 半胺氨酸3 减轻氧自由基 脂质过氧化损伤辅酶Q 某些正在研究中的新型抗休克药物 四 一氧化氮合成底物及一氧化氮合酶抑制剂 一氧化氮 NO N
14、O抑制缩血管因子内皮素合成及释放 美蓝 乌苷酸环化酶的强力抑制剂20mg kg MAP SVR 20mg kg MAP SVR 五 治疗休克的主要措施 纠正休克的病因给氧及纠酸扩容抗休克药物治疗休克并发症 一 氧疗 保持气道通畅面罩给O2 15L min FiO2约0 7 血氧饱和度 SaO2 90 使用呼吸机指征 无自主呼吸或急性呼吸性酸中毒用一般低流量系统不能充分氧合胸部外伤通气功能受限因呼吸作功而加重代谢负担作为其他治疗之辅助手段 二 补充血容量 1 充分扩容的指标颈V充盈度皮肤色泽尿量30 100ml h意识Hb 125 140g LHCT 35 40 动脉血压和脉压MAP 80mmH
15、gHR 100次 minCVP 二 补充血容量 PAWP 10mmHg 补液 12mmHg 停止补液测定休克指数 脉率 次 min 收缩压mmHg 0 51 20 30 1 30 50 输液试验NS250ml 5minCVP 3 5cmH2OBP不升 心功 CVP不升BP 低血容量 补液 2 体位 立即平卧 保温与降温低体温 35 轻低温32 35 中28 32 重 28 中度低温 亚低温 为最佳 3 控制出血 1 外出血治疗 大动脉出血临时止血 局部加压包扎 应用止血带 2 内出血 抗休克裤100mmHg h 紧急手术 介入治疗法 限制性液体复苏是 革命性 概念大量液 存活率 中等量 30m
16、l kg大量 90ml kg283ml kg低血压复苏概念 失血性休克 MAP5 33kpa 40mmHg 晶体液的使用 NS 4倍失血量 Hb 60g L 代偿Hb HCt 60 40g L 20 15 部分代偿Hb HCt 40 30g L 15 10 可逆代偿Hb HCt 40 30g L 5 10 不可逆代偿 小剂量高晶 高胶液复苏7 2 7 5 NaCl4ml kg血容量 8 12ml kg7 5 NaCl 6 Dex70 血压升高 180min 7 5 NaCl 20 Manntol Bp 120 180min 直接刺激心肌作用肺的渗透压减受器 反射性改善血动力中枢神经系统一个或多个部位激活 经神经或体液改善肝微循环灌注免疫的修复 T细胞增殖增加 4 液体的选择 1 晶体液 G S NS Riger s 2 胶体液 白蛋白 D40 D70 HES 血浆 3 携氧液 全血 液RBC 无基质血红蛋白 氟碳 FC 治疗新进展 有针对性的处理注意个体化原则 针对心源性休克 重在挽救濒死的心肌 纠正严重心律紊乱心肌结构异常 二尖办返流 室间穿孔 介入或手术治疗 针对心外阻塞性休克 心
