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1、腔隙性脑梗塞 LacunarInfraction LI 怀远县人民医院内二科徐来长 一 定义指大脑半球或脑干深部的小穿动脉 在长期高血压的基础上 血管壁发生病变 最终管腔闭塞 缺血 坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔 故称腔隙性脑梗死 约占全部脑梗死的20 30 呈不规则圆形 卵圆形或狭长形 直径在0 2 20mm 多为3 4mm 好发部位 常见的发病部位有壳核 尾状核 内囊 丘脑及脑桥 少数位于放射冠及脑室管膜下区 二 病因 1 高血压高血压在腔隙性脑梗死患者的发病率为45 90 长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性 使得管腔变窄 发生小动脉的闭塞 腔隙性脑梗死最常见的原因是高血压动脉硬
2、化 尤其是慢性高血压超过21 3 12 7kPa 160 95mmHg 时 且舒张压升高对本病的影响作用更明显 2 动脉硬化腔隙性脑梗死与动脉硬化紧密关联 有观测证实基底节 内囊区腔隙病灶的供血动脉有严重的脑动脉硬化改变 即节段性的动脉结构破坏 纤维素样坏死或血管坏死 也有人发现髓质动脉中明显的改变是管壁的透明样变 及血管管腔的狭窄 各脑区腔隙性梗死的频度与动脉硬化的程度成正比 3 糖尿病糖尿病可导致远端肢体 肾脏 视网膜 周围神经和脑神经的小动脉梗死性病变 糖尿病时血的凝固性和黏度增高 血小板黏附性增强 但糖尿病对脑的小血管病变的作用尚未明确定位 流行病学调查结果表明 糖尿病是卒中的危险因素
3、之一 但尚缺乏糖尿病和腔隙性脑梗死有联系的证据 研究也仅确认糖尿病与多发性的腔隙性脑梗死有关 而与单发的无关 4 栓子 1 心源性栓子风湿性心脏病或非风湿性心脏病的附壁栓子脱落 2 动脉源性栓子包括有或无溃疡的动脉粥样硬化 纤维肌肉性血管病 夹层动脉瘤的血栓脱落 尤其是升主动脉 颈动脉中粥样硬化斑脱落形成的栓子 是引起腔隙性脑梗死的重要原因之一 已引起越来越多的关注 5 其他因素高脂血症 高黏血症 吸烟 饮酒和脑局部血流改变等因素对腔隙性脑梗死的发生也有一定影响 基底节和丘脑的血供分布 三 临床表现 1 一般特点 多见于中老年人 男性 女性 多数有高血压病史 症状较轻 体征单一 预后较好 一般
4、无头痛 颅高压和意识障碍表现 许多患者无临床症状而由头颅CT或MRI检查发现 部分患者突然或逐渐起病 出现偏瘫或偏身感觉障碍等局灶症状 2 常见的腔隙综合征 1 纯运动型偏瘫 最常见的类型 约占60 特点是对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫 无感觉障碍 视觉障碍和皮质功能障碍等 病变多位于内囊 放射冠或脑桥 2 纯感觉卒中 较常见 特点是偏身感觉缺失 可伴有感觉异常 如麻木 烧灼或沉重感 刺痛 僵硬感等 病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核 3 共济失调性轻偏瘫 病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调 偏瘫下肢重于上肢 足踝部明显 面部较轻 共济失调不能用无力来解释 可伴锥体束征 病变位于脑桥基底部 内囊或
5、皮质下白质 4 构音障碍 手笨拙综合征 约占20 起病突然 症状迅速达高峰 表现为构音障碍 吞咽困难 病变对侧中枢性面瘫 面瘫侧手无力和精细动作笨拙 指鼻试验不准 轻度平衡障碍 病变位于脑桥基底部 内囊前肢及膝部 5 感觉运动性卒中 以偏身感觉障碍起病 再出现轻偏瘫 病灶位于丘脑腹后核以及邻近内囊后肢 是丘脑膝状体动脉分之或脉络膜后动脉丘脑支闭塞所致 感觉症状早于运动症状 四 诊断中老年患者 有多年高血压病史 急性起病 出现局灶性神经功能障碍 CT或MRI检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶 可作出诊断 腔隙性脑梗死的诊断标准 基本采用临床 病理及CT扫描相结合的方法 第四次全国脑血管病会议诊断标
6、准为 1 发病多由高血压动脉硬化引起 呈急性或亚急性起病 2 多无意识障碍 3 腰穿脑脊液无红细胞 4 临床表现都不严重 较常表现为纯感觉性卒中 纯运动性轻偏瘫 共济失调性轻偏瘫 构音不全 手笨拙综合征或感觉运动性卒中等 5 有条件时行CT或MRI检查 以明确诊断 五 影像学特征 1 位置 常见于深部灰质核团 壳核 尾状核 丘脑 内囊 脑桥皮层下白质 常 65岁CADASIL 常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病 2 大小 20mm 多数3 4mm圆形或椭圆形 腔梗模式图 两侧基底节及丘脑多发腔梗 同时可见V R间隙 黑箭 CT 极小的腔梗CT可以不显示可见的腔梗为类圆形 边界清晰的低密
7、度影 脑脊液密度 常多发并伴有脑白质脱髓鞘变性急性晚期或亚急性早期腔梗可以强化 右侧内囊前肢慢性腔梗 左侧MCA供血区陈旧性梗塞 MRI T1WI 小的边界清晰的低信号灶 T2WI 较小的高信号灶 FLAIR 急性期为高信号灶 慢性期中心囊变部分信号减低 周围为高信号 DWI 急性期 亚急性期为高信号 PWI 脑灌注压下降引起脑局部血流动力学异常改变 神经元功能改变 不可逆的神经元形态学改变增强 急性晚期或亚急性早期可强化 MRA 可正常 右侧丘脑慢性腔梗 FLAIR像中心脑软化灶低信号 周围胶质增生为高信号 左侧基底节区多发慢性腔隙性脑梗塞并周围胶质增生 DWI 内囊后肢的急性腔梗 高信号
8、常伴有运动功能受损 PWI FLAIR像多发皮层下及侧脑室旁高信号灶 部分区分急性和慢性腔梗 丘脑内侧核在学习和记忆中发挥重要作用 该部位单侧或双侧腔梗可造成痴呆 需特别注意 六 鉴别诊断 一 从症状上鉴别TIA 短暂性脑缺血发作 指因脑血管病变引起的短暂性 局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍 临床症状一般持续10 20分钟 多在1小时内缓解 最长不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状 结构性影像学 CT MRI 检查无责任病灶 TIA概念的演变 二 影像学鉴别1 点状脑出血 如下图 2 脑囊虫 3 moyamoya病 烟雾病 脑底异常血管网 是一组以Willis环双侧主要分支血管 颈内动脉虹吸
9、段及大脑前 中动脉 有时也包括大脑后动脉起始部 慢性进行性狭窄或闭塞 继发出现侧支异常的小血管网为特点的脑血管病 因脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影 似吸烟时吐出的烟雾 故名烟雾病 4 脑炎 七 治疗 目前尚无有效的治疗方法 与脑梗死相似 在综合治疗及个体化治疗的基础上 强调加强病因治疗 预防再次发病 有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性卒中可能性 是预防本病的关键 可以应用抗血小板聚集剂如阿司匹林 其他可适当应用扩血管药物增加脑组织血液供应 促进神经功能恢复 应用钙离子拮抗药如尼莫地平 氟桂利嗪等减少血管痉挛 改善脑血液循环 降低腔隙性梗死复发率 活血化淤类中药对神经功能恢复可有所裨益 控制吸烟 糖尿病和高脂血症等可干预危险因素 无症状性腔梗如何处理 1 一般不需要特殊处理2 有必要预防再次发生新的腔隙性梗塞 谢谢
