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1、蛛网膜下腔出血诊治流程 神经内科2017 04 定义指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔 称原发性 自发性 蛛网膜下腔出血脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出血 占脑卒中10 CT图示SAH 动脉瘤破裂致SAH 蛛网膜下腔出血 非外伤性SAH又称为自发性SAH 是一种常见且致死率极高的疾病 病因主要是动脉瘤 约占全部病例的85 左右 其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血 PNSH 血管畸形 硬脑膜动 静脉瘘 DAVF 凝血功能障碍 吸食可卡因和垂体卒中等 指南主要是针对非外伤性 动脉瘤性SAH制定的 病死率与危险因素 病死率 SAH患者的预后很差 病死率高达45 且存活者的残障率
2、也较高 影响病死率的因素可分为3类 患者因素 动脉瘤因素 医疗机构因素 危险因素 动脉瘤发生的危险因素动脉瘤增大和形态改变的危险因素动脉瘤破裂的危险因素 2015版SAH指南推荐意见 一 1 SAH病死率很高 应该尽快行脑血管检查 以明确病因 及时治疗 I级推荐 B级证据 2 动脉瘤 高血压 吸烟 酗酒等为SAH的独立危险因素 滥用多种药物 如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关 I级推荐 B级证据 3 如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者 建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查 III级推荐 C级证据 门急诊诊断 评估 门急诊医师对突发头痛 意识障碍 癫痫发作 眼睑下垂 局灶性神经功能缺损患者
3、需提高警惕 排除外伤出血并立即完善颅脑CT CTA MRI检查 影像学检查见蛛网膜下腔出血 进入蛛网膜下腔出血流程临床疑似而CT阴性 于完善腰穿检查考虑蛛网膜下腔出血 进入蛛网膜下腔出血流程 临床表现 1 年龄及性别2 诱因及先兆症状发病前多有明显诱因 如剧烈运动 过劳 激动 排便 咳嗽 饮酒等 少数可在安静状态下发病 12 34 20 50 确诊为SAH前nd nw有明显的或非寻常的严重头痛 预警性头痛 其特点 头痛可在任何部位 可单侧也可双侧 约50 发生在大量SAH之前通常突然起病 通常存在1天或2天 但也可持续数分钟至数小时或2周不等 70 出现伴随症状和体征大约30 病例有恶心和呕吐
4、 30 患者有颈部疼痛和僵硬 15 有视觉改变 如视物模糊或双影 20 的有运动或感觉障碍 疲乏 眩晕或意识丧失各20 约50 患者会看医生 但常被误诊 3 SAH的典型临床表现90 存在头痛 经典的头痛 突然 剧烈和持续性 经常伴有恶心 呕吐 脑膜刺激征 局灶神经系统症状和意识丧失 爆炸样头痛 一生中最剧烈的头痛 12 感觉到破裂 8 头痛从轻度逐渐加重 92 一发病即非常剧烈 可发生在任何部位 可单侧或双侧 75 表现头痛 恶心和呕吐 66 突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损 50 无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹 75 在SAH最初24h和第4
5、d有颈强直 74 85 83 75 在最初24h 40 意识清楚 67 言语流利 69 运动功能正常 50 的表现与脑膜炎相似 头痛 颈项强直 恶心 呕吐 畏光和低热 33 以上患者存在短暂的意识丧失 SAH诊断与鉴别诊断 突发剧烈头痛 并伴有恶心 呕吐 意识障碍 癫痫 脑膜刺激征阳性及头颅CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影 即可确诊SAH 若头痛不严重 脑膜刺激征不明显 头颅CT检查未发现异常 但仍怀疑SAH 则尽早行腰椎穿刺检查 腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液 亦可确诊SAH SAH需要与脑膜炎 偏头痛发作鉴别 此外 有些颅内静脉窦血栓形成的患者 CT扫描有纵裂或横窦区域的高密度影 容易误
6、判为SAH 以下为容易引起临床医师误诊的情况 希望引起高度重视 1 头痛 中青年发生率90 以上 老年 儿童仅约50 对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛 紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛 2 呕吐 70 动脉瘤破裂后发生呕吐 如呕吐明显 特别是伴有低热 则易误诊为上感 病毒性脑膜炎或胃肠炎等 3 意识改变或精神症状 1 2 的SAH患者表现早期精神错乱 若病人意识模糊 焦虑不安 而且病史不确切 可误诊为原发性精神病 癔病 酒精中毒等 4 颈腰痛 如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎 出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛 5 脑外伤 有意识丧失 跌倒及持续脑外伤的SAH病人 诊断不明的几率更
7、高 CT显示的出血可错误地归因于外伤 也是SAH常见的误诊原因 6 高血压 有些SAH病人患高血压 伴或不伴有意识障碍 如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象 7 心脏损害 高达91 SAH病人有心律失常 心电图酷似心肌缺血或心肌梗死 而易误诊为原发性心肌病 8 癫痫 约6 16 的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作 大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因 但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈 仍应考虑到SAH 病情评估与临床分级 临床分级可选用Hunt Hess分级 改良Fisher量表 主要评估血管痉挛的风险 格拉斯哥昏迷量表 GCS 等评分标准 预后评估可选用格拉斯哥预后评分 世
8、界神经外科医师联盟 WFNS 量表以及动脉瘤性SAH入院患者预后 PAASH 量表评分 Hunt和Hess分级法 分类标准0级未破裂动脉瘤 级无症状或轻微头痛 轻度颈项强直 级中 重度头痛 脑膜刺激征 颅神经麻痹 级嗜睡 意识混浊 轻度局灶神经体征 级昏迷 中或重度偏瘫 有早期去脑强直或自主神经功能紊乱 级深昏迷 去大脑强直 濒死状态 改良Fisher量表 WFNS与PAASH量表 影像学检查与实验室检查 一般化验检查 肝 肾功能 心肌酶 凝血功能 心电图 甲状腺功能 血脂 血常规 定血型 备血 1 颅脑CT是确诊SAH的首选检查 尚可提供以下信息 1 出血量和病情的严重程度Fisher据SA
9、H的严重程度及积血部位分级 级 未发现血液 级 血液层厚 1mm 遍及整个蛛网膜下腔 级 出血层厚度 1mm 级 位脑实质血肿或脑室积血 2 推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤 一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤 后交通动脉瘤 外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤 第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤 此外 有时CT还可发现多个出血源 3 可证实紧急处理的合并症如急性脑积水或脑内血肿等 4 CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内 且邻近骨折或脑挫伤处 CT检查也有一定的局限性 这是造成SAH临床误诊的原因之一 1 CT检查
10、距发病时间越长 敏感性越低或不能检出 CT扫描越早 阳性率越高 Adams研究 1d95 2d90 5d80 7d50 国际合作研究 1d86 2d76 5d58 2 少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性 即使是在出血后12h内行CT检查 采用先进的CT机 SAH患者仍有约2 的阴性率 Hct小于30 可出现阴性 CT显示出血密度高低有Hb决定 Hb小于100g L可表现为等密度 一般认为CSF细胞总数达2000个以上者 CT扫描呈高密度影 出血2周以上者高密度影消失 3 技术因素 如扫描层厚和移动伪影等 4 存在广泛的脑水肿时 无论是否存在脑死亡 CT都有可能出现SAH假阳性诊断 2 腰穿
11、脑脊液检查有诱发脑疝的危险 只有在无条件做CT而病情允许的情况下 或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行 首要的原则是 从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h 最好在12h后进行 CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别鉴别要点损伤出血病理性出血三管试验逐渐变淡 个别无变化 均匀一致放置试验可凝成血块不凝离心试验上层液无色红色或黄色潜血试验阴性阳性细胞形态正常 完整皱缩 无特异性 出现含RBC的吞噬CCSF压力正常常升高 3 脑血管造影DSA是检测动脉瘤的金标准 费时 微创 动脉瘤在操作过程中有可能再次破裂 总的破裂率为1 2 造影后6h内的破裂率为5 高于预期破裂率 若血管造影阴性
12、注意最初CT上出血的模式很重要 CT显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征 重复血管造影应遵循选择性原则 如第1次造影后有CVS或再出血 重复造影阳性率为0 22 5 2周后行第2次动脉造影的指征 1 发现血管痉挛 2 首次CT扫描显示动脉瘤样出血者 3 蛛网膜下腔出血较少或较多 尤其是在SAH后4天内CT扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时 若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性 则可有以下几种解释 1 技术原因 如倾斜投射不充分 2 血管痉挛引起的血管变窄 3 动脉瘤颈或整个囊血栓形成 4 邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨碍其显影 特别是前交通动脉的动脉瘤 5 动脉瘤太
13、小 在破裂时被破坏 若2 8周复查DSA或CTA MRA 仍为阴性 也要注意随访 MRA对直径3 15mm的动脉瘤检出率可达84 100 但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA 对发现血管畸形很有帮助 但因其空间分辨率较差 远不能取代 最近研究表明 每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69 100 而检测所有动脉瘤的敏感性为70 97 特异性为75 100 CTA敏感性为85 98 与MRA的敏感性相同 具有微侵袭性 静脉增强检查危险 对比剂过敏 肾功能不全 脱水和糖尿病等 对MRA检查禁忌症的患者 例如装有心脏起搏器 颅内强磁性银夹 严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查 2015版SAH指
14、南推荐意见 二 a 推荐意见 1 突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断 级推荐 B级证据 2 对可疑SAH患者应首选CT检查 3 当CT结果阴性时 腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息 级推荐 B级证据 4 对于SAH患者宜早期行DSA检查 以明确有无动脉瘤 级推荐 B级证据 5 在DSA不能及时实施时 可予CTA或MRA检查 级推荐 B级证据 2015版SAH指南推荐意见 二 b 6 动脉瘤介入治疗后 同时再做血管造影 以判断动脉瘤治疗的效果 级推荐 B级证据 7 SAH评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段 SAH早期应该使用GCS等工具进行评价 级推荐 B级证据 Hun
15、t Hess量表简单方便 临床常用于选择手术时的参考 在预后评估方面 PAASH量表比WFNS量表的效能更好 SAH监测及一般处置 1 呼吸管理2 血压管理3 绝对卧床 心电监护4 水电解质平衡5 并发症 治疗 原则是控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发 一 内科处理1 安静卧床2 对症处理 1 降颅内压 2 调控血压 3 镇痛 镇静 镇吐 4 控制精神症状 5 抗抽搐 6 纠正低血钠 3 防治再出血药物的应用4 防治脑血管痉挛5 脑脊液置换疗法 二 手术治疗 2015版SAH指南推荐意见 三 推荐意见 1 注意保持呼吸道通畅 级推荐 B级证据 2 注意监测血压 保持在收缩压
16、90mmHg 级推荐 C级证据 3 重视心电监护 采取积极的预防措施 保护心功能 级推荐 B级证据 4 注意诊治低钠血症 级推荐 B级证据 5 空腹血糖需控制在10mmol L以下 6 治疗发热 但是亚低温 33 治疗存在争议 动脉瘤介入和外科手术治疗 一 动脉瘤介入治疗 影响栓塞治疗效果的因素为再出血率及栓塞是否完全 二 动脉瘤手术治疗 手术治疗能降低再出血风险 动脉瘤夹闭术的效果与夹闭是否完全有关 三 手术与栓塞治疗的比较1 病死率 两组没有明显差异 2 致残率 手术组高于介入组 3 再出血率 介入组为2 9 手术组为0 9 4 未完全性闭塞率及动脉瘤复发率 手术组均显著低于介入组 5 手术时间 介入治疗可在诊断性造影的同时进行 既节省时间也不会增加风险 介入治疗组几乎没有术前出血 介入or夹闭之流程要求 根据指南意见 适合夹闭手术且患者家属要求者转神经外科行开颅夹闭手术 术后可行腰穿脑脊液置换或侧脑室引流 适合介入手术且患者家属要求者行动脉瘤栓塞手术 术后可行腰穿脑脊液置换或侧脑室引流 以上均于6 12个月后复查DSA 阴性随访 有复发或残留 再走以上流程 2015版SAH指南推
