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1、1 心律失常规范化诊断与治疗 2 内容 心律失常概述心律失常的分类心律失常的药物治疗心律失常的非药物治疗 3 心律失常概述 4 心律失常概述 心脏的电 机械收缩耦联心动周期 心房 心室收缩与舒张 联律间期房室同步性两个心室的同步性 5 心律失常概述 心律失常的定义心律失常的发生率 两个100 心律失常前三位是室早 房颤 房早心律失常的病因 生理原因100 病理原因100 前六位病因分别是 缺血 炎症 电解质紊乱 神经体液因素 药物影响 心脏结构改变 重构 心律失常发生机制 自律性增高 折返 触发 6 心律失常概述 心律失常是心血管内科极为常见的一种临床表现良性心律失常虽不致命但依然可引发很多临
2、床问题恶性心律失常是许多心血管疾病主要致死原因心衰 心源性休克 心律失常相比孰更重要 7 心律失常的基础研究 心电技术光电标测技术三维电解剖标测技术膜片钳技术频谱分析技术信号叠加技术 8 激动传导异常 窦性心律失常 过速 过缓 不齐 停搏 心律失常分类 激动起源异常 心律失常 异位心律 被动性 逸搏与逸搏心律 房性 房室交界性 室性 主动性 期前收缩 房性 房室交界性 室性 心动过速 房性 房室交界性 室性 扑动与颤动 心房 心室 生理性传导障碍 干扰与脱节 包括心脏各个部位 病理性传导阻滞 窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 一度 二度 型和 型 三度 室内阻滞 左 右束支阻滞 左束支分支阻滞
3、 意外传导 超常传导 裂隙现象 维登斯基现象 传导途径异常 预激综合征 9 心律失常的分类 冲动起源异常 10 心律失常的分类 冲动传导异常 11 心律失常的药物治疗 12 心律失常药物治疗的极端重要性 尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾 如射频消融技术 起搏技术等 但就我国国情而言 绝大多数心律失常患者还需要使用方便 价廉 安全 有效的药物治疗药物治疗是一切心律失常治疗的基石 13 避免心律失常的不安全因素方能提高药物的安全性 恶性心律失常左心功能不全室内传导阻滞复极时间延长急性炎症 缺血电解质失衡药物剂量增减过快不适当的联合应用抗心律失常药物 14 宏观把握心律失常的治疗 高度重视 从病因
4、上预防心律失常认真治疗基础心脏病注重心律失常的症状及血流动力学变化改善左室功能预防血栓栓塞 15 心律失常处理程序 心律失常发生的背景 有无器质性心脏病心律失常是否引起血液动力学异常心律失常本身的恶性程度 16 抗心律失常药物 AAD 分类 Vaughn Williams分类法 I类 阻滞钠 离子 通道II类 阻滞 肾上腺素能受体III类 阻滞钾通道IV类 阻滞钙通道中药 尚未分类 17 I类药物 IA类 具有对钠 离子 通道中度阻断作用 一般仅在心率较快时引起在心脏组织内传导延长 奎宁丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 disopyramide IB类 对钠通道的阻滞作用小 但在已除极的组织内引起明
5、显的传导延缓 利多卡因和美西律IC类 引起显著的心脏组织内传导延缓氟卡尼和普罗帕酮 18 Vagusnerves 受体阻滞剂 迷走神经 交感神经 心率减慢电稳定 林治湖 医师进修杂志 内科版 2004 27 1 10 2 1 1 中枢 受体阻滞 外周 受体阻滞 改善心肌缺血 II类b受体阻滞作用 交感神经 19 器质性心脏病导致交感激活 引发室颤 WikstrandJ etal EurHeartJ 1992 13 SupplD 111 20 心梗 心衰 心肌疾病等应激 中枢神经系统 迷走神经活性降低心脏电稳定性下降 室颤 心脏 交感神经明显激活心率增加收缩压增加心肌收缩力增加心肌缺血 心脏性猝
6、死 20 III类药物 III类药物 胺碘酮 索他洛尔 多非利特 dofetilide 和依布利特 ibutilide 抑制一个或多个外向钾离子流 从而使动作电位延长 导致不应期变长 延长心肌组织的动作电位将能防止或终止折返径路 折返环 21 IV类药物 钙通道阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓 22 负性肌力作用AAD致心律失常作用临床试验显示IC类药物增加发生致命的猝发心血管事件的危险 一般发生在冠心病CAST试验CASH和MUSTT试验因此 在有心肌梗死或有持续性室性快速心律失常病史的患者是禁忌 若无器质性心脏病 氟卡尼和普罗帕酮致室性心律失常的发生率较低 心外毒副作用 AAD副作用 23 非传
7、统抗心律失常药物 他丁类药物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂不饱和脂肪酸 鱼油制剂 黄连素 24 非传统抗心律失常药物 血管紧张素II 心脏重构 可增加心房压力 导致心房牵张 不应期缩短和心房内传导时间延长 通过促进心肌纤维增生以及降低胶原酶活性 使心肌顺应性降低 促进炎症反应 引起缝隙连接重构 提高心肌Cx43的表达 ACEI ARB 25 ACEI ARB ACEI降低高血压患者房颤的发生 AFFIRM研究显示ACEI ARB显著降低心功能不全患者房颤的发生 多个荟萃分析显示 使用ACEI ARB使新发房颤的危险性下降18 使心衰患者新发房颤的危险性下降43 减少电
8、转复房颤的失败率和转复后房颤的复发率但近期的GISSI AF研究却得出相悖的结论 ACEI ARB治疗房颤的机制有待深入研究 26 中医中药 对中医中药的理论和实践应予承认中药的抗心律失常作用更多从整体研究现代中医药学有望能揭示其作用机制临床作用的评价应依靠循证医学的研究常用的抗心律失常中药 步长稳心颗粒 27 我们为什么选择中药治疗心律失常 抗心律失常西药的毒副作用抗心律失常西药的致心律失常作用抗心律失常中药的多靶点作用抗心律失常中药的安全性及有效性 28 心律失常抑制实验 著名的CAST实验 带给我们的警示作用 29 心律失常的非药物治疗 30 介入性治疗 外科治疗 经导管消融 植入装置
9、ICD 心脏起搏器 心动过速 心动过缓 心律失常非药物治疗 药物治疗优点 单次费用较低 使用较方便 31 附图 32 各种早搏 房性 33 各种早搏 交界性 34 各种早搏 室性 35 阵发性心动过速 室上性 36 阵发性心动过速 室性 37 扭转型室性心动过速 38 扑动与颤动 心房扑动 39 扑动与颤动 心房颤动 40 扑动与颤动 心室扑动 41 扑动与颤动 心室颤动 42 传导阻滞 窦房阻滞 43 传导阻滞 房内阻滞 44 传导阻滞 房室传导阻滞I 45 传导阻滞 房室传导阻滞II II 型 46 传导阻滞 房室传导阻滞II II II型 47 传导阻滞 房室传导阻滞III 48 传导阻
10、滞 束支与分支阻滞 右束支阻滞 49 传导阻滞 束支与分支阻滞 左束支阻滞 50 传导阻滞 束支与分支阻滞 左前分支阻滞 51 传导阻滞 束支与分支阻滞 左后分支阻滞 52 题例1 病例摘要 患者 男性 28岁 因自数脉率发现早搏1天来诊 患者于1天前无意中自数脉搏发现频发早搏 频率数分钟1次至5 8次 分不等 与活动 饮食无明显关系 无心悸 胸闷 胸痛 日常活动不受限 近来进食和睡眠正常 体重无下降 二便正常 既往体健 查体 T36 8 P82次 分 R20次 分 BP110 70mmHg 一般状况无明显异常 浅表淋巴结无肿大 巩膜无黄染 心界不大 心律不齐 可闻及早搏 心音有力 各瓣膜区未
11、闻及杂音 肺部腹部检查未见异常 实验室检查 ECG如下图所示 53 题例1 分析步骤 1 诊断及诊断依据 初步诊断 心律失常 室性早搏 诊断依据 1 青年男性 2 偶自数脉率发现频发早搏 无明显不适 3 既往无殊 4 查体可闻及早搏 5 辅助检查 心电图示室性早搏 鉴别诊断 房性早搏伴室内差异性传导 也可以出现宽大畸形QRS波群 但QRS波群前可见提早畸形的P 波 54 题例1 3 进一步检查 1 24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少 发生的规律 治疗效果等 怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查 2 心脏超声检查可发现瓣膜病 心肌病和冠心病等器质性心脏病患者 4 治疗原则无器质性心脏病基础的过
12、早搏动 大多不需特殊治疗 有症状者宜解除顾虑 由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和 受体阻滞剂 频繁发作 症状明显或伴有器质性心脏病者 宜尽快找出早搏发作的病因和诱因 给予相应的病因和诱因治疗 同时正确识别其潜在致命可能 积极治疗病因和对症治疗 55 题例2 病例摘要 患者 女性 30岁 因阵发心慌3年 复发1小时来诊 患者于3年前无诱因间断出现心慌 与活动无关 突然发作 伴轻度胸闷 无胸痛 持续20 30min可以自行突然好转 无症状时查心电图正常 每年发作2 3次 未进一步检查 1小时前患者再次突然发作心慌 性质程度同前 急来就诊 病来进食和睡眠正常 体重无下降 二便正常
13、既往体健 查体 T36 8 P160次 分 R25次 分 BP110 70mmHg 一般状况无明显异常 浅表淋巴结无肿大 巩膜无黄染 心界不大 心律齐 心音有力 各瓣膜区未闻及杂音 肺部腹部检查未见异常 实验室检查 ECG如下图所示 56 题例2 分析步骤 1 诊断及诊断依据 初步诊断 阵发性室上性心动过速 诊断依据 1 青年女性 慢性病程 反复发作 2 患者间断出现心悸 呈突发突止 每次约持续数十分钟可自行好转 3 既往体健 4 查体P160次 分 心律齐 心音有力 各瓣膜区未闻及杂音 5 辅助检查心电图示室上性心动过速 2 鉴别诊断 1 窦性心动过速 心律规则 心率多在100 150次 分之间 QRS前可见规律P波 2 房性心动过速 P波多低小而不清晰 P P规则 心房率在160 280次 分之间 3 阵发性室性心动过速 ECG示连续3次以上快速的宽大畸形QRS波 与P波无关 57 题例2 3 进一步检查ECG基本可以确诊 必要时可行心脏电生理检查以明确分型并治疗 4 治疗原则1 刺激迷走神经2 可选用维拉帕米 地尔硫卓 普罗帕酮 洋地黄等静脉注射 注意 房室正路逆传型AVRT禁用迷走神经刺激 洋地黄 维拉帕米 3 经食道快速心房调搏 4 症状严重者立即电复律治疗 5 经导管射频消融术 58 谢谢
