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1、心脏除颤 复律与起搏 1 心脏的有效泵功能有赖于心肌纤维有规律 协同一致的收缩和舒张以及心脏传到系统的传导 2 心脏骤停 1 心室颤动或扑动 约占91 2 心电机械分离 有宽而畸形 低振幅的QRS 频率20 30次 分 不产生心肌机械性收缩 3 心室静止 呈无电波的一条直线 或仅见心房波 心室颤动超过4分钟仍未复律 几乎均转为心室静止 心律失常 过早搏动 心房扑动与心房颤动 室上性阵发性心动过速 室性心动过速与心室颤动 心动过缓等 3 正常心电图 心动过缓 心动过速 4 窦性停搏 心房扑动 心房颤动 室性早搏 心室扑动 5 严重的心律失常可导致心排血量下降 影响重要脏器的供血 甚至危及生命 对
2、于难以用药物纠正的心律失常及心脏骤停 心脏除颤 复律与起搏是一种应急和有效地治疗措施 6 第一节心脏除颤电除颤 defibrillation 是终止室颤的对有效方法 每延迟电除颤1分钟 死亡率将增加7 10 在发生心搏骤停3 5分钟内实施心肺复苏 cardiopulmonaryresuscitation CPR 的同时进行电除颤 对多数成年患者不会遗留神经系统损害 复苏成功率较高 7 室颤的产生机制 主要是异位起搏点自律性增高和折返激动等因素造成的心肌纤维去极化不协调 心室成不规律蠕动 室颤致心搏骤停分为3个时间依赖性阶段 1 电生理期 0 5分钟 2 循环 机械期 5 15分钟 3 代谢期
3、15分钟 8 不同时期最佳处理方法 1 电生理期 0 5分钟 心肌尚有足够能量 仅需除颤 不需要胸外按压 来恢复心率 使血流动力学稳定 2 循环 机械期 5 15分钟 心肌能量储备不足 心肌细胞长期无灌注 导致心肌细胞高能磷酸化合物大量消耗并产生酸中毒 心电图示波幅降低成为细纤颤 如预先无胸外按压提高心肌能量储备 除颤很少能成功 3 代谢期 15分钟 患者已发生终末器官衰竭 伴有不可逆的细胞损害 除颤成功率明显下降 因此早期电除颤非常重要 9 10 电除颤的原理 选用适当强度的电流 使全部心肌在瞬间内去极化而处于不应期 抑制异位兴奋灶 消除异位心律 为自律性最高的起搏点 窦房结 重新下传冲动
4、恢复有效心搏创造条件 11 心脏除颤器又称电复律器 心脏除颤器主要包括 1 植入型心律转复除颤器 implantablecardioverterdeflibrillator ICD 2 自动体外除颤仪 automatedexternaldefibrillator AED 12 1946年发明 先为交流电能 后改为直流电能 1962年后临床多采用直流电除颤 20世纪80年代后 植入型心律转复除颤器 ICD 引入临床 20世纪90年代后 自动体外除颤仪 AED 在公共场所及医院广泛使用 1996年 FDA批准了第一台双向波AED 除颤能量固定在50J 13 1 交流电波形 早起除颤仪 效能低 心肌
5、损害严重 2 单相波 传递单极衰减电流 依电流下降为零的速率分为单相锯齿波 突然回复 单相正弦波 逐渐回复 特点 取病人阻抗为50欧 能量水平200 300 360逐步升级 3 SMART双相波形 自动调整病人阻抗使能量水平维持在150或200的同一水平线上 减小了对心肌的损害 使除颤器更小 更轻 更有效 14 单相波除颤仪 单相波除颤仪释放单向电脉冲 即电流以一个方向通过心脏双相波除颤仪 双相波除颤仪释放双向电脉冲 即先后有两个方向相反的电流通过心脏 15 双向波除颤具有下列优势 1 能够降低除颤的电流阈值及电流峰值 电流相对 恒定 对心肌损伤轻微 2 除颤随经胸阻抗的不同而调整 以维持有效
6、地除颤波形 提高了除颤的成功率 双向波除颤使新近除颤器的发展主要趋势 16 体外除颤仪有同步与非同步两种模式 同步电除颤 同步电复律 除颤仪的电脉冲释放由患者心电R波所激发 以使其恰好落在R波的降支上 从而避开心肌的易损期 适用于 伴有血流动力学障碍的房颤 房扑 室上速 室速 非同步除颤 电流脉冲释放与心电R波无关 习惯简称 电除颤 适用于 室颤 室扑 无脉性室速 17 可除颤心律心室颤动 VF 心室心肌呈不规则蠕动 但无心室搏出 EGC上QRS波群消失 代之以不规则的连续的室颤波 在心搏停止早期最常见 约占80 无脉性室性心动过速 VT 指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩 心排
7、血量为零或接近为零 以致患者意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止 18 不可除颤心律无脉性电活动 PEA 心肌完全停止收缩 心脏无搏出 ECG上有间断出现的 宽而畸形 振幅较低的QRS波群 心室停搏 asystole 心脏完全丧失收缩活动 呈静止状态 ECG呈一平线或偶见心房P波 19 二心脏除颤的方法和注意事项 一 电除颤与CPR电除颤是心肺复苏急救系统生存链中非常关键的一环 绝大多数心搏骤停患者都是成人 存活率最高的是有目击者的心搏骤停 且初始心率是心房颤动 VF 或无脉性室速 VT 患者 CPR关键的初始部分是胸外按压和早期电除颤 20 21 院内心脏骤停 IHCA 与院外心脏骤停 OHC
8、A 的生存链 22 23 步骤1 开启仪器 开启后 仪器默认为非同步模式 步骤2 选择能量 单相360J 双相200J儿童2 4J kg可加至9J kg 步骤3 涂导电膏 电极间的皮肤必须擦干 步骤4 置板除颤 10kg压力 电极间距应 10cm 步骤5 提醒站开步骤6 充电放电 不中断按压 继续2分钟CPR再判断心律 步骤7 关机归零 二电除颤的方法 24 二电除颤方法1 胸外电除颤步骤 1 打开除颤器电源 选择非同步除颤方式 2 选择电能并充电 成人室颤或无脉性室速单向波首次再次均为360J 双向波首次成人电击截断指数波形为150 200J双向波首次成人电击直线双向波为200J部署需设备特
9、定能量默认200J1 8岁儿童首次电击2J kg 后续至少4J kg 室颤为细颤 立即静注0 1 肾上腺素1 2ml 使之变为粗颤 再次电击才能奏效 25 26 3 放置电极板 电极板上涂满导电胶 电极分别紧压在右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁相当于心尖区 即前 侧位 对安装有永久起搏器患者行电转复或除颤 电极勿靠近起搏器 以防除颤造成其功能障碍 27 28 4 清理操作区域 患者四周不应与人或金属物体接触 29 5 放电 暂停胸外按压 在人工呼气末按下放电钮除颤以减少跨胸电阻抗 点击完成后立即胸外按压 减少胸外按压与电击之间时间 30 2 胸内电除颤对开胸手术或开胸心脏按压术患者 可做胸
10、内电除颤 1 切开心包 暴露心脏 31 2 除颤器的准备同胸外除颤 3 胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或者前后并加紧 4 电击能量成人通常为20 30J 一般不超过70J 小儿5 20J 电击后5秒内心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功 32 三 注意事项 1 胸外除颤时 防止胸壁电阻抗过大 使用优良导电膏 与胸壁充分接触 用力将电极板紧压在胸壁上 10 12kg 电极 并在呼气末放电 2 除颤电极放在正确位置 植入型起搏器患者 电极板距起搏器10cm以上 尽量前后位放置电极板 电击后立即测试起搏器功能 重新程控起搏器 33 3 如不能立即除颤 急救者可心前区锤击 1 2次 4 误充
11、电时应在除颤仪上放电 不能空放电 两电极板不能对击放电 尽量避免高氧环境 5 除颤不成功者 不能盲目反复电击 考虑和纠正室颤因素 室颤时间长短 心肌缺血缺氧程度 酸碱失衡及电解质紊乱 心脏大小和体重 电击局部阻抗等 有效地心肺复苏是电除颤成功的基础 除颤仅是心肺复苏的环节之一 34 三植入性心律转复除颤器 猝死的主要原因是恶性室性心律失常 及时除颤复苏成功率极高 植入型心律转复除颤器 implantablecardioverterdeflibrillator ICD 是当前最有效的治疗严重室性快速型心律失常 防止猝死的手段 目前ICD集除颤 复律与起搏于一体的产品 具有支持性 抗心动过速或心动
12、过缓起搏 低能量心脏转复 高能量除颤的特点 35 阴极 36 ICD植入技术类似于永久起搏器植入术 ICD功能重要的三个指标 起搏阈值 除颤阈值 识别室性心动过速心律 ICD植入后患者需要按医嘱定期随访 ICD植入者的社会心理问题包括抑郁 焦虑等 ICD治疗的成本包括硬件费用 手术住院费用 常规随访及更换脉冲发生器等费用 37 第二节心脏电复律心脏电复律 cardioversion 和心脏电除颤一样 也是瞬间向心脏发放高能脉冲电流 使某些异位快速型心律失常转复为窦性心律 两者机制相同 具有同步放电功能的除颤器即为电复律器 但习惯上仍称为除颤器 38 机制同心脏电除颤 不同的是 1 适应证 复律
13、主要治疗快速型心律失常如房颤 室上性或室性心动过速 除颤仅应用于室颤与室扑治疗 2 放电方式 复律通常通过患者心电图R波来同步触发发电 除颤为随机非同步放电方式 3 所需电击能量 复律的电能比除颤所需的电能要小 39 一适应症心房颤动 最常见的一种心律失常 成功率70 96 心房扑动 当房扑1 1下传致心室率过快导致血流动力学迅速恶化 甚至危及生命 首选电复律 阵发性定上性心动过速 首选非电复律 兴奋迷走 药物 经食管心房超速抑制或程序刺激等 无效或预激综合征伴室上性心动过速药物治疗无效 考虑电复律 室性心动过速 电复律成功率98 100 包括药物治疗无效或病情危急伴意识障碍 严重低血压 肺水
14、肿等 40 二禁忌症1 伴有高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征患者 2 房颤伴洋地黄中毒或洋地黄中毒所致房颤 3 心功能极差 年龄大 病史长成功率低 4 严重水 电紊乱 尤其低钾血症 5 感染和风湿活动没控制者 6 不能耐受预防复发用药 如 胺碘酮 普罗帕酮 以上适应症及禁忌症都是相对的 在临床上应全面评估病情 41 三并发症与电量大小有关心律失常心损伤低血压急性肺水肿肺动脉栓塞和体循环栓塞皮肤灼伤 42 肺动脉栓塞和体循环栓塞房颤的心房中预先有血栓 除颤复律后心房恢复正常收缩可能会使栓子脱落 电除颤复律本身就有促凝作用 长期房颤导致心房肌病 从而引起心房收缩时间延长 43 四使用方法及注意事
15、项1 电复律前用药物准备 1 抗心律失常药的应用 预防复律后房颤 2 抗凝药的应用 预防复律后栓塞 2 复律前禁食 6小时以上 紧急复律除外 3 准备好设备 复苏设备 药品 氧气 静脉通路 检测ECG血压 脉搏血氧饱和度 4 麻醉 镇静 遗忘 消除电击恐惧 辅助镇痛 5 选择同步放电方式 44 5 选择同步放电方式电极安放及充放电过程同胸外电除颤 电能选择根据心律失常类型及病情 房扑50 100J 室上性心动过速100 150J 室性心动过速100 200J 房颤100 150J 重新进行时 应间隔3分钟以上 3 4次后不应再继续 电复律较药物效果快而好 即时转复率高 单无维持窦性心律作用 患
16、者还需药物维持 对电复律后不易维持的窦性心律者 尽量选用非电复律治疗手段 45 第三节心脏起搏人工心脏起搏 artificialcardiacpacing 是用人工脉冲电流刺激心脏以启动心搏 从而代替心脏自身起搏点以纠正心率和心律失常 主要用于治疗缓慢型心律失常 也用于抑制快速型心律失常 若心肌已丧失兴奋 收缩特性 则起搏无效 植入型起搏器是目前治疗慢性心律失常最为有效和彻底的手段 46 47 一起搏器的构造和分类起搏器 pacemaker 由脉冲发生器 电源 电极及导线组成 48 一 起搏器命名代码 49 第一位 I 表示起搏的心腔 分别由A V和D代表心房 心室和双心腔 O代表无感知功能 第二位 表示感知的心腔 分别由A V和D代表心房 心室和双心腔 O代表无感知功能 第三位 表示起搏器感知心脏自身电活动后的反应方式 T表示触发型 I表示抑制型 D表示兼有T和I两种反应方式 O为无感知后反应功能 第四位 代表起搏器程序控制调节功能的程度 分别有O 无程控功能 P 1 2个简单的程控功能 M 两种以上参数的多功能程控 C 遥测功能 和R 频率适应功能 第五位 代表抗快速心律失常的起搏
