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1、肾综合症出血热hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome 讲授主要内容 概述病原学流行病学发病机制临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗预防 2 定义和概述 20世纪二 三十年代 世界上发现了一类以 出血热 命名的自然疫源性疾病 其病原均为病毒 统称病毒性出血热 VHF 病毒性出血热 viralhemorrhagicfever 由不同病毒科病毒引起的自然疫源性传染病 有多种 主要表现为发热和出血 严重的可导致休克 按照临床特征将VHF分为有肾脏综合征和无肾脏综合征两类 前者包括 拉沙热 肾综合征出血热 HFPS 等 后者包括 克里米亚 刚果出血热 裂谷热 登革热
2、黄热病 马尔堡出血热 埃博拉出血热等 3 分类 病毒性出血热主要是由4个不同科的病毒引起 包括 沙粒病毒科布尼亚病毒科黄病毒科丝状病毒科 4 概述 1 属于病毒性出血热中的肾综合征出血热 hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome 为自然疫源性疾病 临床上以发热 休克 充血 出血和急性肾功能衰竭为主要表现 广泛流行于亚欧等许多国家 我国为重疫区 啮齿类动物为主要传染源 气溶胶为主要传播途径 临床特点 三大主征 发热 出血 急性肾功能衰竭五期经过 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 5 概述 2 中华人民共和国传染病防治法 规定的乙类传染病 我国每年肾综合征出血
3、热发病人数占世界报道的汉坦病毒感染病例的90 以上 是受汉坦病毒危害最为严重的国家 我国大陆的31个省 市 自治区均有病例发生 6 历史 汉坦病毒可能已在老鼠身上存在数千年之久 只是近百年才被发现 肾综合征出血热最早见于1913年前苏联海参崴地区 我国于1935年在黑龙江省孙吴县二道江等地亦发生流行 所以历史上又称 孙吴热 或 二道江热 1940年在黑河附近日本士兵患类似疾病236人 死亡26人 曾称 黑河病 1942年统一命名为流行性出血热 1976年韩国学者LeeHW 李镐旺 在汉坦河流域黑线姬鼠肺和肾组织分离出汉坦病毒 1980年 他们又从汉城轻型出血热流行区内的褐家鼠体内分离出一种汉坦
4、病毒 称为汉城病毒 所致疾病称为家鼠型或 型出血热1982年WHO推荐使用 肾综合征出血热 名称 1994年卫生部决定将流行性出血热改称HFRS 7 病原学 生物学特点生物分类 布尼亚病毒科 Bunyaviridae 汉坦病毒属 Hantavirus 基因组织 单股负链线状RNA 分大 L 中 M 小 S 三个片段 蛋白组织 L片段编码RNA聚合酶 M片段编码包膜糖蛋白 G1 G2 S片段编码核蛋白 NP 包膜糖蛋白诱导中和抗体和血凝抑制抗体 核蛋白诱导早期IgM抗体 形态结构 圆形或卵圆形 有双层包膜 包膜上有纤突 8 9 汉坦病毒 10 Etiology EHFV基因组M 编码膜蛋白 糖蛋
5、白 分为G1 G2 含中和抗原和血凝抗原 S 编码核衣壳蛋白 含核蛋白NP 有较强的免疫原性和抗原决定簇 L 编码聚合酶 11 汉坦病毒属可引起两类疾病肾综合征出血热 HFRS 汉坦病毒肺综合征 HPS 12 病原学 血清学分型 serologicaltypes 20个以上血清型 汉坦病毒参考中心认定4型 1 型汉坦病毒 Hantannvirus 野鼠型2 型汉城病毒 Seoulvirus 家鼠型3 型普马拉病毒 Puumalavirus 棕背鼠型4 型希望山病毒 Prospecthillvirus 田鼠型辛诺柏病毒 SinNombreVirus 汉坦病毒肺综合症我国主要以 型和 型流行为主
6、13 病毒分型 各型病毒对人的毒力不同 第1型多为重症感染 第2型多为中 轻型 第3型多为轻型感染 多布拉伐型最重 我国目前只发现第1 2型感染 14 抵抗力 resistance 弱不耐热 不耐酸高于 7 和 5 以下易灭活5 分钟和 分钟可灭活对紫外线 乙醚 氯仿 去氧胆酸盐 和碘酒等消毒剂亦敏感 怕 怕消毒剂 怕热 怕紫外线 15 流行病学 宿主动物与传染源170多种脊椎动物可感染汉坦病毒 我国至少有66种脊椎动物可自然感染汉坦病毒 啮齿类动物为主要宿主动物 在中国 黑线姬鼠 林区为大林姬鼠 褐家鼠为主要传染源 人不是主要传染源 16 流行病学 褐家鼠 黑线姬鼠 17 大林姬鼠 黑线姬鼠
7、 18 黑线姬鼠及褐家鼠 黑线姬鼠 我国不同省市肾综合症出血热疫区分布 新疆 西藏 四川 贵州 海南 广东 广西 云南 河南 江苏 安徽 湖北 台湾 福建 江西 湖南 宁夏 山西 陕西 辽宁 上海 天津 黑龙江 山东 青海 甘肃 北京 河北 浙江 吉林 内蒙古 重庆 褐家鼠 大林姬鼠 19 传播途径 HFRS有三类传播途径 动物源性传播 鼠播 媒介传播 螨媒 垂直传播 一 动物源性传播1 经呼吸道感染老鼠带有病毒的排泄物 如尿 粪 唾液等污染尘埃后形成气溶胶 可能为最主要传播途径2 经皮肤 粘膜 伤口感染与宿主动物及其排泄物 分泌物接触 病毒经污染皮肤或粘膜伤口感染 可能为次主要传播途径3 经
8、消化道感染食入被宿主动物带病毒排泄物 分泌物污染的食物而感染 可经口腔和胃粘膜而感染 非主要传播途径 20 二 媒介传播 螨媒 我国学者发现包括革螨和羌螨在内的螨类可以传播汉坦病毒 主要证据有 革螨的季节消长和姬鼠型HFRS一致 鼠窝螨中分离到汉坦病毒 感染汉坦病毒的螨可以通过叮咬传染动物 病毒可以经卵传代 但该途径在人类汉坦病毒感染中的作用尚有待研究 21 三 垂直传播在孕妇出血热患者和人工感染及自然感染怀孕鼠类中发现有本病病毒的垂直传播 垂直传播最可能是经胎盘传播的 22 流行病学 人群易感性不同性别 年龄 职业人群对本病普遍易感 但感染病毒后仅小部分人发病 大部分人呈隐性感染状态 普通人
9、群隐性感染率3 5 4 3 国内监测结果证实 家鼠型疫区人群自然隐性感染率最高 5 16 其次为混合型疫区 姬鼠型疫区最低 1 4 主要为男性青壮年 占总发病的2 3病后能获得持久性免疫 I型病毒特异性抗体LgG可维持1 30年 II型病毒特异性抗体LgG多数2年内消失I型对II型有交叉免疫力 23 流行病学 流行特征地区性 主要分布于亚欧大陆 我国疫情最重 90 病例在中国 其次为俄罗斯 韩国和芬兰 目前流行趋势是老疫区病例 新疫区 中国除青海和新疆外 其他各省 市自治区均有病例报告 周期性和季节性 全年散发 但有显著季节高峰 野鼠型 11月至次年1月为大高峰5月至7月为小高峰家鼠型 3月至
10、5月为高峰大林姬鼠 夏季为高峰呈周期性波动 姬鼠为主要传染源的疫区 相隔数年有大流行 家鼠周期性不明显 人群分布 男性青壮年农民和工人 可能与接触宿主动物机会有关 24 10 5 1 不同省市肾综合症出血热发病人群构成比 新疆 西藏 四川 贵州 海南 广东 广西 云南 河南 江苏 安徽 湖北 台湾 福建 江西 湖南 宁夏 山西 陕西 辽宁 上海 天津 黑龙江 山东 青海 甘肃 北京 河北 浙江 吉林 内蒙古 重庆 1 无发病 25 发病机制和病理解剖 26 发病机制 尚未完全阐明肾综合征出血热病毒具有泛嗜性 可引起多器官损害 器官损害机制包括两方面 病毒直接损伤和免疫损伤 免疫损伤可能为主要损
11、伤机制 27 发病机制 1 病毒因子 启动因子 处于早期病毒血症患者有感染中毒症状 不同血清型引起临床表现的轻重不同 血管内皮细胞等组织发现有病毒 体外培养的骨髓细胞和内皮细胞 感染病毒后有亚细胞损害 说明细胞损害是EHFV直接作用的结果 28 1 免疫复合物引起损伤 型变态反应 早期血清补体下降 血循环中存在特异性免疫复合物 小血管壁 肾小球基底膜 肾小管和肾间质血管 免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因 2 其他免疫应答 型变态反应 早期特异性IgE升高 型变态反应 EHF患者血小板中存在免疫复合物 型变态反应 电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞 型变态反应 发病机制 免疫学说 29
12、发病机制 目前认为 型变态反应为血管内皮和肾小管上皮的主要损伤机制 30 发病机制 3 细胞因子和介质的作用 诱导巨噬细胞和淋巴细胞释放 IL 1 TNF 发热 TNF 干扰素 血管渗透性升高 休克 器官功能衰竭 血栓素 2 血管紧张素 升高 肾血流和肾小球滤过率 肾功能衰竭 31 病理生理 休克 shock 原发性休克 血浆外渗性低血容量性休克 全身性小血管受损通透性增加血浆外渗红细胞凝集血液粘稠DIC微循环障碍血浆外渗继发性休克 大出血 继发感染 多尿期水与电解质补充不足 导致有效血容量不足 32 发病机制 出血 bleeding 小血管损伤 病毒 CIC沉积 微循环衰竭 血小板减少 生成
13、减少 骨髓抑制 消耗增加 血管内皮细胞受损修补 破坏过多 CIC C3 血小板功能障碍 肝素 胍酚第3因子生成减少 33 出血 休克期 少尿期 凝血机制异常 病毒 CIC损伤血管内皮细胞基底膜胶原暴露XII凝血因子激活血浆外渗血液浓缩粘滞性增加内源性凝血激活DIC酸中毒肝素 肥大细胞 肝素灭活 肾排泄 血浆蛋白与肝素结合 34 急性肾功能衰竭 acuterenalfailure 1 肾血流不足 血浆外渗 血容量 肾血流量 少尿2 肾脏免疫损伤 免疫复合物沉积 激活补体 肾小球基底膜 肾小管上皮细胞受损3 肾间质水肿和出血 压迫肾小管 尿量减少4 肾缺血性坏死 低血压休克 DIC 肾小管微血栓形
14、成 肾缺血性坏死 5 肾素血管紧张素II激活 肾动脉收缩 肾皮质血流量 肾小球滤过率 6 肾小管被蛋白和管型所阻塞 35 认识EHF临床发病学特点的意义 治疗时必须强调 早 正确合理的液体疗法 预防失血浆性低血容量休克 防止微循环障碍 防止DIC的发生发展 防止肾缺血和栓塞 防止原有肾脏损伤的加重 36 病理解剖 基本病变 全身小血管 小动脉 微动脉 毛细血管 微静脉 小静脉 内皮细胞肿胀 变性和坏死 器质性损伤 管壁不规则收缩 扩张 纤维素样坏死和崩解 管腔内微血栓形成 功能性损伤 突出病变 主要为肾脏病变 肉眼观 包膜肿胀 皮质苍白 髓质暗红 镜下观 肾小球充血 基底膜增厚 肾小囊内有红细
15、胞和蛋白 近曲小管上皮细胞变性 间质高度充血 出血和水肿 髓袢受压变窄 重要病变 心脏病变 肉眼可见右心房内膜下广泛出血 可达肌层或心外膜下 镜下可见心肌变性和坏死 垂体病变 垂体肿大 前叶充血 出血和坏死 后叶无明显变化 其他病变 常见腹膜后和纵隔胶胨样水肿 37 弥漫性肿胀的肾脏 38 39 脑血管充血 40 41 临床表现 42 基于EHF上述的病理生理基础 临床上相应构成了EHF的一个典型的5期过程 发热期 典型的病毒血症低血压休克期 血管损伤 血容量减少少尿期 肾脏损伤严重 肾脏功能衰竭多尿期 肾脏损伤严重 肾脏功能衰竭恢复期 多尿期后 尿量逐步恢复 43 临床表现 潜伏期 incu
16、bationperiod 4 46天 7 14天 以2周多见典型病例有五期经过 三大主症 临床分期 发热期 病程3 7天 低血压休克期 病程4 6天 少尿期 病程5 8天 多尿期 病程9 14天 恢复期 通常1 3月 三大主症 发热 出血 肾损害 临床分型 轻型 中型 重型 危重型 非典型 不典型和轻型可有越期现象 重者可有两期或三期重叠 44 临床表现 发热期 Febrileperiod 1 发热 fever 热度 高热 热度 病情 热型 稽留热和弛张热多见 热程 多3 7天 热程 病情 与病情的关系 轻者热退后病情减轻 重者热退后病情反而加重 45 发热期 发热期2 全身中毒症状 systemictoxemicsymptoms 三痛 症状 头痛 腰痛 眼眶痛 头痛 脑血管的扩张和充血腰痛 肾周围组织充血和水肿 腹膜后水肿眼眶痛 周围组织水肿消化道症状 食欲不振 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 呃逆 神经精神症状 嗜睡 烦躁 谵妄 幻觉 视物不清 抽搐 昏迷 46 3 毛细血管损害 capillarylesion 主要体征 充血 hyperemia 皮肤三红征 面 颈和前胸充血 粘膜三红征
