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1、胰岛素瘤 insulinoma 1 胰岛pancreaticislets langerhans 2 发病情况和临床表现 胰岛细胞瘤 Isletcelltumor 发病率主要症状胰岛素瘤 Insulinoma 40 低血糖综合征胃泌素瘤 Gastrinoma 25 Z E综合征胰多肽瘤 PPomas 及其他1 2 抑制胆汁和胰液分泌胰高血糖素瘤 Glucagonomas 1 糖尿病皮炎综合征胰肠肽瘤 Vipomas 90 3 胰岛细胞瘤 定义 是最常见的胰腺内分泌性肿瘤 其中约60 为功能性胰岛细胞瘤 较早就出现明显的临床症状 90 的瘤体直径小于2cm 4 胰岛细胞瘤 临床表现 Whipple
2、三联症及低血糖发作常随病程延长而频繁 发作时间延长 低血糖程度加重 甚至餐后也可诱发低血糖 多伴有身体逐渐肥胖 记忆力 反应力下降 5 胰岛素瘤insulinoma 定义 是由B细胞组成 属APUD系统的 分泌过量胰岛素的胃肠道神经内分泌肿瘤 由于大量的胰岛素释放入血 引起以低血糖为主的一系列症状 注 APUD amineprecursoruptakeanddecarboxylation 胰岛素insuline 是一种肽类激素 由胰岛B细胞分泌 是机体内唯一降低血糖的激素 也是唯一同时促进糖原 脂肪 蛋白质合成的激素 作用机理属于受体酪氨酸激酶机制 6 病理 正常胰岛电镜下形态 7 病理 胰岛
3、素瘤90 以上是单发的圆形肿瘤 直径多在1 2cm之间 胰头 体 尾三部的发生率基本相等 和其他内分泌肿瘤一样 肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系 1 8 病理 伊红染色 瘤细胞呈多角形 细胞界限模糊 胞浆稀疏较透亮 瘤细胞成团 小结节 岛状 腺腔样排列 也可可呈片状分布 9 病理 亚甲蓝染色 瘤细胞呈多角形 细胞界限模糊 胞浆稀疏较透亮 瘤细胞成团 呈小结节 岛状 腺腔样排列 也可可呈片状分布 10 诊断 1 空腹及发作时低血糖的典型表现Whipple三联症 1 空腹和运动可诱发低血糖的发生 2 发作时血糖低于2 8mmol l 3 供糖后低血糖反应很快减轻或消失 11 常识 在生理情况下 大
4、脑的能量供应依靠血糖 一般血糖浓度低于3 0mmol L时开始出现低血糖症状 低于2 8mmol L时发生脑损害 当血糖低于1 7mmol L时会引起严重的中枢神经系统损害 出现头痛 头晕 意识模糊 严重者可出现神志丧失甚至死亡 12 血糖水平及生理应答反应 13 2 胰岛素和C肽不适当分泌过多正常人空腹胰岛素在172pmol l 24uu ml 以下 胰岛素瘤患者常超过正常 一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标 1 胰岛素释放指数 血浆胰岛素 uU ml 血浆葡萄糖 mg dl 正常人0 4 可在1 0以上 2 胰岛素释放修正指数 血浆胰岛素 uU ml 100 血浆葡萄糖 30 mg dl
5、正常人100 胰岛素瘤患者 150 3 C肽测定 血糖 胰岛素测定可同步进行 14 3 饥饿试验 禁食试验 患者禁食12 18h后 约有2 3的病人血糖可将至3 3mmol l以下 24 36h后绝大部分发生低血糖症 血糖 2 8mmol l 而胰岛素水平不下降 如禁食72h不发生低血糖症者可排除本病 注 此试验应在医生监护下进行 一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素水平 同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验 15 4 刺激试验 1 葡萄糖刺激胰岛素释放试验 行4hOGTT 测血糖 胰岛素水平 如胰岛素高峰超过150uu ml为阳性 2 甲苯磺丁脲 D860 刺激试验 胰高血糖素试验
6、 可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖 但对病人比较危险 应严格掌握适应症 并在医生监护下进行 3 C肽抑制试验 必要时进行 16 附 葡萄糖耐量实验OGTT 受检者口服一定量的葡萄糖后 定时测定血中葡萄糖含量 服后若血糖略有升高 两小时内恢复服前浓度为正常 若服后血糖浓度急剧升高 2 3小时内不能恢复服前浓度则为异常 临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常 参考值 空腹 6 10 6 95mmol L 110 125mg dl 半小时 9 45 10 55mmol L 170 190mg dl 1小时 8 90 10mmol L 160 180mg dl 2小时 6 70 7
7、78mmol L 120 140mg dl 3小时 6 10 6 95mmol L 110 125mg dl 50岁以上不论男女 每增加10岁 空腹值增加0 06mmol L 1小时值增加0 6mmol L 2 3小时值增加0 17 0 28mmol L 两点超过此标准者为糖耐量减低 三点超过者可确诊 临床意义 1 糖耐量降低 表现为血糖增高幅度高于正常人 回复到空腹水平的时间延长 如 糖尿病 甲亢 垂体机能亢进 肾上腺机能亢进 胰腺炎 胰腺癌 严重肝病和糖原累积病 2 糖耐量增高 空腹血糖值正常或偏低 口服糖后血糖浓度上升不明显 耐量曲线平坦 多见于内分泌功能低下 如甲状腺功能低下 肾上腺皮
8、质功能低下和垂体功能低下 胰岛素瘤 3 迟滞性耐量曲线 口服葡萄糖后在正常时间内可回复到空腹水平 但有一个明显增高的血糖峰值 往往超过10mmol L 这种情况以后可能发展为糖尿病 要求 试验前一天晚餐后即不再进食 次日早晨开始试验 若正在使用胰岛素治疗 则必须在试验前三天停用胰岛素 17 诊断方法 增强CT扫描及MRI术中B超intraoperativeultrasound选择性腹腔动脉造影 selectiveceliacarteriogram 经皮肝门静脉插管测定激素法 percutaneoustranshepaticportalcatheterizationsampling PTPCS
9、byintra arterialcalciumstimulation 定位检查localization 18 诊断方法 附 AstudyfromtheNationalInstitutesofHealth NIH hascomparedtheaccuracyofseveraltechniquesinthelocalizationofinsulinomain36patients 4 4 HuaiJC ZhangW NiuHO etal Localizationandsurgicaltreatmentofpancreaticinsulinomasguidedbyintraoperativeultra
10、sound AmJSurg175 18 21 1998 定位检查localization 19 鉴别诊断 主要需要与导致低血糖症的疾病相鉴别 20 鉴别诊断 器质性 肝病 内分泌病 恶性肿瘤 胰外肿瘤 多为体积大的恶性肿瘤 如间质细胞瘤 肉瘤 肝胆癌瘤 肾上腺瘤 胃癌 结肠癌 分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类 严重肝病 糖原分解和异生障碍 恶性肿瘤 过度消耗糖原 内分泌疾病 肾上腺糖皮质激素不足 希恩 阿迪森病 引起者较为多见 而肾上腺素 胰升糖素 甲状腺激素不足引起者少见 先天性糖代谢障碍 与糖代谢有关的酶缺乏 糖原积累病 型有低血糖症 肝 肌肉 脑中糖原分解酶缺乏所致 儿童多见 果糖不耐受性
11、或半乳糖血症 果糖 半乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏 果糖1 6二磷酸酶缺乏 阻碍糖异生 胰岛素受体抗体异常 发挥胰岛素样作用 21 鉴别诊断 功能性 无直接引起低血糖症的器质性疾病 多为进食后胰岛素 细胞受刺激分泌胰岛素过多 特点 反应性低血糖 最常见 倾倒综合征 指胃切除后摄食性低血糖 多发于餐后2 3小时 早期糖尿病 胰岛素分泌迟缓可引起餐前低血糖 多发生于餐后4 5小时 22 鉴别诊断 外源性 摄入某些营养物质或药物所致 糖尿病治疗中的低血糖 口服降糖药与胰岛素过量 营养物质 亮氨酸 精氨酸 果糖 半乳糖 乙醇等可刺激胰岛素分泌 乙醇还能抑制糖异生 其他药物 水杨酸制剂 抗组织胺药 单胺氧化
12、酶抑制剂 心得安 酚妥拉明等 23 治疗 非手术治疗 手术治疗 24 非手术治疗 提高警惕 及时发现 急症处理 用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者 1 葡萄糖 最有效 轻者口服 重者50 葡萄糖40 100ml 可能需要重复 直至清醒 清醒后静脉输入10 葡萄糖 维持血糖偏高水平 如200mg dl左右 2 胰升糖素 0 5 1 0mg 皮下 肌肉或静脉注射 患者多于5 20分钟内清醒 否则可重复 作用时间1 1 5小时 以后须进食或给葡萄糖 3 糖皮质激素 血糖 200mg dl仍神志不清者 可用氢化考的松100mg 4小时 共12小时 4 甘露醇 对上处理反应不佳者 用20 的甘露醇 25
13、非手术治疗 病因治疗 视病因不同而不同 胰岛素瘤多行手术切除 在术前准备阶段 手术禁忌 术后残余肿瘤或不能行手术切除的癌瘤者可考虑用以下药物治疗 1 二氮嗪 diazoxide 150 300mg 日 分三次口服 抑制胰岛素分泌 周围升糖作用 其副作用少见 大剂量可有钠水潴留 多毛等副作用 2 链脲霉素 streptozotocin 500mg m2连用5天 联合5 氟尿嘧啶 fluorouracil 400mg m2 至少连用5天 6周一疗程 3 苯妥因纳 抗惊厥药 300 600mg 日 4 生长抑素 50 100微克3 日 抑制胰岛分泌功能 26 非手术治疗 饮食调理 少量多餐 低糖高蛋
14、白高脂饮食 及时补糖 减少对胰岛素分泌的刺激等 附 Assoonasapatientwithinsulinomaisidentified caremustbetakentopreventseverehypoglycemia Dietshouldbemodifiedtoincludefrequentmeals evenawakeningatnighttoeat 3 3 SabistonTextbookofSurgery 17thEDITION pageof1009th 27 手术治疗 28 手术治疗 术式 摘除enucleate 发生于胰腺任何部位的良性胰岛素瘤 经验性胰腺切除术empirica
15、l blind partialpancreatectomy 胰管附近的良恶性胰岛细胞瘤 减体手术Debulking 探查未发现肿瘤或胰岛细胞增生 胰十二指肠切除术Whipple s 适于胰头肿物无法摘除或恶性者 29 手术治疗 注意事项 游离胰头 胰腺上下缘 脾及胰尾 全面探查 取胰周淋巴活检 恶性者应切除转移灶 术中B超可帮助定位及检查是否存在残余肿瘤 术中动态监测血糖 若肿瘤摘除5 15分钟 7 后血糖升高到5 6mmol l以上时 可认为肿瘤完全切除 常规放置腹腔引流管 7 胰岛素的半衰期为5 15分钟 30 手术前护理 比较手术前后空腹血糖 以确定瘤体摘除的准确性及完整性 术前12h禁
16、止口服或静脉使用葡萄糖 但如需凌晨加餐的特殊病例 术前1天应按时加餐 避免术前低血糖发作 手术当天和手术过程中 一般不输葡萄糖类药物 31 32 手术后护理 1 体位麻醉未醒时去枕平卧 头偏向一侧 以防止呕吐引起窒息等并发症 清醒后采取半卧位 有利于患者的呼吸和引流 2 监测生命体征T P R BP 必要时给予心电 血氧 血压监测 观察神志精神状态 给予吸氧 预防脑缺氧发生 3 准确记录24h出入量 保证患者出入平衡 33 手术后护理 4 监测血糖胰岛素瘤切除后胰腺分泌胰岛素的功能较术前处于瘫痪状态 出现反跳性高血糖 因而术后每瓶输入含糖液应加入一定量胰岛素 待液体余100ml后测指尖血糖 使输液中血糖控制在100 200mg 待胰腺内分泌功能恢复后 不需加入胰岛素血糖也能控制在正常范围 注 术后前3天12pm后将含糖液体换为生理盐水或林格液 以便监测清晨空腹血糖 34 手术后活动 术后第1天鼓励患者床上活动 第2天下床活动 以增强胃肠蠕动 减少静脉血栓的形成 35 手术后注意事项 1 一过性高血糖 可延续至术后10 20d 对症处理即可 多可自然恢复 2 引流管的拔除 若无胰瘘 术后
