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1、细菌性痢疾 概念 由志贺菌 痢疾杆菌 引起的急性肠道传染病 又称志贺菌病 临床表现 腹痛 腹泻 里急后重 粘液脓血便 可伴有发热及全身毒血症症状 严重者有感染性休克和 或 中毒性脑病病变部位 直肠 乙状结肠炎症与溃疡 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 病原体志贺菌 痢疾杆菌 属肠杆菌科志贺菌属 G 杆菌分型目前分为4群及47个血清型痢疾志贺菌A 病情最重 福氏志贺菌B 我国主要 易转慢性 鲍氏志贺菌C 我国较少 宋内志贺菌D 我国较主要 病情最轻 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 痢疾杆菌无鞭毛及荚膜 不形成芽胞 有菌毛 普通培养基中生长良好 37 水中存活20天 在水果 蔬菜及腌菜中能生存1
2、0 20日 在阴暗潮湿土壤存活34天 冰块中存活96天 日光直接照射30min 加热60 10min 煮沸2min即死 一般化学消毒剂及酸能将其杀灭 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 1 传染源急 慢性病人及带菌者 急性菌痢早期排菌量大 传染性最强 非典型病人 慢性病人及带菌者易忽略 流行病学意义更大 2 传播途径粪 口传播 经消化道传播 病原菌污染水 食物 生活用品或手 经口感染 亦可通过苍蝇污染食物而传播 在流行季节可进食被污染食物或饮用污染的水 引起食物型或水型的暴发流行 3 人群易感性普通易感 病后可获得一定免疫力 但时间较短暂 1年后免疫消失 而且各菌群和血清型之间无交叉免疫 故菌痢
3、可多次发病 4 流行特征本病在我国各地均有发生 可出现暴发或流行 农村多于城市 全年均可发生 夏秋季多见 儿童发病率最高 流行病学 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 痢疾杆菌经口进入人体是否发病取决于 痢疾杆菌具有致病性的3个因素 具有介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原具有侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力侵袭 繁殖后可产生毒素 大部分被胃酸杀死 少量细菌进入肠道 正常菌群的拮抗 肠黏膜分泌型IgA屏障 免疫力低下 细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖 黏膜炎症反应 小血管循环障碍 痢疾杆菌进入消化管 肠黏膜炎症 坏死和溃疡 腹痛 腹泻和脓血便 细菌在人体内被吞噬 很少侵入黏膜下层 一般亦不侵入血流
4、故极少发生菌血症或败血症 营养状况极差 尤其老年人或儿童 偶然发生败血症 志贺菌释放外毒素 病初的水样腹泻和神经系统症状 急性典型菌痢的发病机制示意图 志贺菌属释放内毒素 发热及毒血症症状 机体对之敏感 产生强烈过敏反应 血中儿茶酚胺等血管活性物质 全身小血管痉挛导致急性微循环障碍 内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成 加重微循环障碍 感染性休克和重要脏器衰竭 脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝 内毒素在发病机制中的作用 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 主要见于儿童 2 7岁 内毒素的作用 与某些儿童的特异性体质 神经发育不健全有关 对细菌毒素呈强烈反应致急性微循环障碍甚至DIC 中毒性菌痢
5、发病机制 血管痉挛微循环障碍组织缺血缺氧回心血量不足脑缺氧代谢障碍心排出量减少脑水肿酸性产血管通透呼吸衰竭物增多性增强酸中毒血浆外渗血容量不足血管扩张 脑病 休克 毒血症 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 潜伏期一般1 4d 短者数小时 长者可达7d 痢疾志贺菌感染临床表现较重 宋内氏痢疾杆菌感染多较轻 福氏痢疾杆菌感染病情轻重介于两者之间 但易转为慢性 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 1 急性菌痢 1 普通型 典型 起病急 有畏寒 高热 继之出现腹痛 腹泻 里急后重 大便每日可十多次至数十次 初为稀便 可逐渐转变为粘液脓血便 体检有左下腹压痛及肠鸣音亢进
6、及时治疗 多于1周左右病情逐渐恢复而痊愈 少数未经治疗者可发展为慢性 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 1 急性菌痢 2 轻型 非典型 全身毒血症状和肠道症状均较轻 不发热或低热 腹泻次数少 每日可数次 多为稀便有粘液但无脓血 腹痛轻 无明显里急后重 病程短 3 7d可自愈 亦可转为慢性 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 1 急性菌痢 3 重型多见于老年 体弱 营养不良患者 急性发热 腹泻每天30次以上 为稀水脓血便 偶尔排除片状假膜 甚至大便失禁 腹痛 里急后重明显 后期出现严重腹胀及中毒性肠麻痹 常伴呕吐 严重失水可引起外周循环衰竭 常有酸中毒和水 电解质平衡失调 少数出现心 肾功能不全
7、细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 4 中毒型 多见于2 7岁儿童 根椐其临床表现可分3型 休克型 周围循环衰竭型 主要临床表现 全身中毒症状 高热 意识障碍感染性休克 面色苍白 四肢厥冷 脉博细速 心音低远 血压下降 尿量减少等 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 4 中毒型 脑型 呼吸衰竭型 由于脑血管痉挛引起脑组织缺血 缺氧 脑水肿及颅内压增高 严重者可发生脑疝 表现为烦躁不安 频繁抽搐及程度不等的意识障碍 瞳孔大小不等 对光反射迟钝或消失 肌张力增高 亦可出现呼吸节律不整 深浅不均 呈双吸气或叹息样呼吸等呼吸衰竭表现 此型较严重 病死率高 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 3 中毒型 混合
8、型可同时具有上述两型之表现 最为危险 病死率很高 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 2 慢性菌痢指急性菌痢病程迁延不愈超过2个月以上者即为慢性菌痢 发生可能与下列因素有关 如急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者 或为耐药菌株感染 亦可因患者原有营养不良及免疫功能低下 或原有慢性疾病如胃肠道疾病 慢性胆囊炎或肠寄生虫病等 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 根据临床表现可分3型 1 慢性迁延型 急性菌痢迁延不愈 长期反复出现腹痛 腹泻 大便常有粘液及脓血 伴有乏力 营养不良及贫血等症状 亦可腹泻与便秘交替出现 2 慢性急性发作型 有慢性菌痢病史 因进食生冷食物 劳累或受凉等诱因引起急性发作 出现腹痛
9、 腹泻及脓血便 3 慢性隐匿型 1年内有急性菌痢病史 临床无明显腹痛 腹泻症状 大便培养有痢疾杆菌 乙状结肠镜检查肠粘膜有炎症甚至溃疡等病变 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 1 血R WBC N Hb 慢性 2 粪便检查 常规 外观为粘液脓血便 镜检有RBC WBC PC M 病原学 培养 药敏注意点 尽早 多次 标本新鲜 取脓血部分 抗生素应用之前送检PCR 直接检查粪便中的志贺菌属核酸 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 1 流行病学资料夏秋季 儿童 不洁饮食史等 2 临床表现 有腹痛 腹泻 黏液脓血便 里急后重 左下腹压痛等考虑普通型菌痢 急性菌痢病程超过2个月考虑慢性菌痢 儿童有高热
10、惊厥 意识障碍及循环 呼吸衰竭 而胃肠道症状轻微考虑中毒型菌痢 3 实验室检查急性期病人可有白细胞总数及中性粒细胞增高 慢性菌痢病人则可有贫血 粪便镜检有大量白细胞或脓细胞及红细胞 粪便培养检出志贺菌 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 1 治疗原则 应根据临床类型制定 1 普通型 积极抗菌治疗 做好一般对症治疗 2 中毒性 积极对症治疗 兼顾病原治疗 3 慢性 一般治疗与抗菌治疗并重2 治疗方法 1 普通型 病原治疗 一般治疗 对症治疗 2 中毒性 一般治疗 对症治疗 病原治疗 3 慢性 一般治疗 病原治疗 对症治疗 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 一般治疗患者按消化道隔离至临床症状消失 粪
11、便培养连续2次阴性 毒血症状重者须卧床休息 饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜 注意水 电解质及酸碱平衡 脱水轻且不呕吐者 可口服补液 不能进食者则须静脉补液 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 2 病原治疗 第三代喹诺酮类 左氧氟沙星 疗程5 7d 因此类药可引起骨骺损害 孕妇 儿童 哺乳期妇女禁止应用 第三代头孢菌素 他曲哌噻等 氨基糖苷类 庆大霉素 阿米卡星对耐药的痢疾杆菌亦有较强的抑菌作用 复方磺胺甲基异恶唑 SMZ TMP 目前对本药耐药的菌株虽有所增加 但对多数菌痢病人仍有较好的疗效 10 14d为一疗程 此药对肾脏有损害 有肾病 及磺胺过敏者忌用 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学
12、3 对症治疗 高热者可用物理降温或小量退热剂 腹痛剧烈者可用解痉药物如阿托品 山莨菪碱 颠茄等 毒血症症状严重者 可酌情小剂量应用肾上腺皮质激素 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 1 对症治疗 1 高热 应用物理降温或药物降温 如高热伴惊厥者可用地西泮 水合氯醛或苯巴比妥 如有躁动不安及反复惊厥可用亚冬眠疗法 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 2 抗休克 快速静脉滴注低分子右旋糖酐及葡萄糖盐水扩充血容量 同时予以5 碳酸氢钠纠正酸中毒 在扩充血容量的基础上可应用血管扩张剂 如山莨菪碱 解除微血管痉挛 如血压仍不回升可加用升压药物 多巴胺 阿拉明 以增加重要脏器的血流灌注 保护重要脏器的功能 可
13、短程应用肾上腺糖皮质激素 有心力衰竭者可用西地兰或毒 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 3 脑型的处理 脑水肿 可用20 甘露醇 并及时应用血管扩张剂如山莨菪碱等改善脑血管痉挛 防治呼吸衰竭 吸氧 保持呼吸道通畅 如出现呼吸节律异常应及时用呼吸兴奋剂如山梗菜碱等 必要时须行气管切开及应用人工呼吸机 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 2 病原治疗 可选用第三代头孢类抗菌素如头孢曲松 头孢噻肟等静脉滴注 成人可用环丙沙星 左氧氟沙星等喹诺酮类 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 1 一般治疗注意增强身体素质 如生活规律 适当锻炼 加强营养等 积极治疗并存的慢性疾病 2 病原治疗 口服2种不同类型的抗
14、菌药物 疗程10 14d 亦可采用药物保留灌肠疗法 用0 5 卡那霉素 0 3 黄连素或5 大蒜素液 每次100 200ml 每晚一次 10 14d为一疗程 可重复应用 3 对症治疗 肠功能紊乱者可用镇静 解痉药物 慢性菌痢易致肠道菌群失调 须大便涂片检查 可应用乳酸杆菌制剂或双歧杆菌等微生态制剂进行纠正 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 体温过高与痢疾杆菌感染有关 腹泻与痢疾杆菌致肠道病变有关 疼痛与痢疾杆菌致肠蠕动增强 肠痉挛有关 潜在并发症 休克 脑疝 中枢性呼吸衰竭 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 休息与体位急性期病人应卧床休息 安置病人平卧位 实施消化道隔离 饮食护理严重腹泻伴呕吐
15、时暂禁食 遵医嘱静脉补充营养 病情缓解能进食者 给予易消化 清淡流质或半流质饮食 少量多餐 忌生冷 多渣 油腻或刺激性食物 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 排便次数 粪便量和性状 生命体征 脱水 休克征象 脑水肿及脑疝等表现 瞳孔大小有无变化 两侧是否对称 对光反应是否存在等 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 剧烈腹痛者 用热水袋热敷 或使用阿托品或颠茄制剂 里急后重者 嘱病人排便时不要过度用力 以免脱肛 发热时 除常规降温外 可用 温 盐水低压灌肠 休克时 补液 建立静脉通路 保暖 给予吸氧 惊厥者 注意安全 防止跌伤或舌咬伤 避免声光刺激 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 抗菌药物 如喹
16、诺酮类 观察其有无头痛 腹痛 腹泻 呕吐 皮疹 胃肠道 肾毒性 过敏 粒细胞减少等不良反应 阿托品类药 可引起口干 心动过速 尿潴留 视物模糊等 早期禁用止泻药 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 1 管理传染源早期发现患者和带菌者 早期隔离 直至粪便培养隔日一次 连续2 3次阴性方可解除隔离 对于托幼 饮食行业 供水等单位人员 定期进行查体 作粪便培养等 以便及时发现带菌者 对于慢性菌痢带菌者 应调离工作岗位 彻底治愈后方可恢复原工作 2 切断传播途径认真做好 三管一灭 即管好水源 食物和粪便 消灭苍蝇 注意个人卫生 养成饭前便后洗手的良好卫生习惯 严格贯彻 执行各种卫生制度 3 保护易感人群 接种疫苗 痢疾菌苗疗效一般不够肯定 有人使用志贺菌减毒活菌苗口服 可产生IgA 以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞 从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用 保护作用仅有6个月 国内有的采用X线照射及氯霉素或亚硝胍诱变等不同方式获得减毒变异株 用于主动免疫 已获初步效果 口服药物 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 细菌性痢疾与霍乱 护本内科护理学 霍乱弧菌 烈性肠道传染病 甲类机制 霍乱肠毒素引起的分泌性腹
