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1、肾病诊治思路 1 2020 5 12 2 诊断思路 第一步 是不是肾脏病 第二步 是肾小球疾病 还是非肾小球疾病 有条件的要确定病理类型 第三步 是哪种综合征 第四步 是何种原发性疾病 肾功能是否正常 2020 5 12 3 第一步 是不是肾脏病 1 血尿 水肿 腰痛 多尿 尿频等是肾脏疾病常见的症状 但上述症状并不能说明肾脏有病 2 上症 尿常规异常 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿 3 上症 肾功能异常 以上2 3中任何一项才能考虑为肾脏病 2020 5 12 4 血尿 分肉眼血尿和镜下血尿 肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者 分真性血尿与假性血尿 又分外科性血尿和内科性血尿 2020
2、5 12 5 真性血尿 镜下血尿 离心渣RBC 3个 HPF 或牛包华氏计算盘计数RBC 8000个 ml 或每小时RBC排泄率 10万个 或Addis 计数RBC 50万个 12h 以上任何一项均为真性血尿 真性血尿是肾 输尿管 膀胱 前列腺和尿道的病变 但要排除假性血尿 2020 5 12 6 假性血尿 尿色似血尿 并非血尿 如阵发性睡眠性血红蛋白尿 病人尿液呈酱油或咖啡色 某些食物 如甜菜 番茄叶 色素 可使尿液呈红色 某些药物 利福平 大仑丁 酚噻嗪等 也可使尿液呈红色 但查尿无RBC以资鉴别 一过性血尿 如花粉 化学物质或药物引起者 剧烈运动后 病毒感染 如感冒等 亦可发生 只有1
3、2次查尿RBC 3个 HPF 多次复查阴性 通常无重要意义 2020 5 12 7 假性血尿 伪造性血尿 有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿 排除的方法是注意留标本 污染性血尿 妇女月经期污染了尿标本造成的血尿 以上假性血尿均不是肾脏疾病 只是真性血尿才考虑是肾脏疾病 2020 5 12 8 水肿 除肾小球病见浮肿外 还可见于心性 肝性 内分泌性 营养不良性水肿等 心性水肿应有心脏病史 有心衰证据和下午或晚上肿明显 次日早晨减轻以资鉴别 肝性水肿有肝脏病史 肝功能异常 水肿是出现腹水后延及四肢 内分泌性水肿女性多见 有内分泌疾病 水肿24小时无明显变化 而按之无明显凹陷 营养不良性水肿 应有消
4、瘦等营养不良表现 而血浆白蛋白低 2020 5 12 9 鉴别要点 尿常规有无蛋白尿 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致 水肿在组织疏松处为主 以眼睑及下肢明显 而且早晨为甚 下午或晚上减轻 伴有蛋白尿 血尿或颗粒管型 若水肿病人尿常规是正常的 基本上可排除肾脏疾病 2020 5 12 10 腰痛 除可见肾脏疾病外 还可见腰肌劳损 腰三横突综合征 腰椎间盘突出 腰椎骨质增生以及妇科疾病等 肾脏疾病可见肾结石 梗阻性肾病 巨大肾盂积液 肾盂肾炎 急慢性肾小球肾炎 肾静脉血栓形成 肾病综合征 肾细胞瘤及肾周围炎症 2020 5 12 11 肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点 在脊肋角压
5、痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛 尿常规有明显异常 肾B超 肾静脉造影 IVP 有阳性发现 进一步可行CT检查 若上述三个压痛点无压痛 尿常规正常 进一步查肾B超 IVP无异常 基本上可排除肾脏疾病 2020 5 12 12 多尿 指24小时尿量超过2500ml 由多种原因引起 非肾性尿崩症 高血糖性利尿 原发性醛固醇增多症 原发性甲旁亢 精神因素 心力衰竭的恢复期等 肾性有慢性间质性肾病 急性肾小管坏死恢复期 低钾性肾病 肾动脉硬化症 高钙性肾病等 肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别 2020 5 12 13 第二步 是肾小球疾病 还是非肾小球疾病 肾功能是否正常 2
6、020 5 12 14 一 肾小球疾病 是不是肾小球疾病主要看有无水肿 颗粒管型 大量蛋白尿 肾小球性血尿 若是肾脏疾病 凡是有水肿 均是肾小球疾病 但慢性肾盂肾炎 慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿 说明已从肾小球管间质累及到肾小球 并非所有肾小球疾病都可出现水肿 如无症性蛋白尿 血尿 隐匿性肾炎 就无水肿 因此 水肿在肾小球疾病中特异性高敏感性低 2020 5 12 15 颗粒管型 多见于急性肾小球肾炎 偶见药物及重金属所致间质性肾炎 若有颗粒管型且蛋白尿 2 0g d时 可确定性肾小球病变 大量蛋白尿 蛋白尿2 0g d时多为肾小球疾病 若 3 5g d时 肾小球疾病的可能性
7、更大 若大量蛋白尿 尿蛋白电泳为非选择性 可肯定是肾小球疾病 肾小球性血尿 尿有RBC管型或尿RBC计数8000 ml以上 形态75 以上为畸形RBC 可肯定为肾小球疾病 2020 5 12 16 二 非肾小球疾病 肾小管功能受损早于肾小球 如慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎 在肾小球没有受损之前 首先出现肾小管间质的损害 如夜尿多 尿比重低 肾性糖尿 肾性氨基酸尿 肾小管性蛋白尿 尿蛋白定量一般 1 5g 24h 定性 尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿 蛋白区带在白蛋白以下 即分子量为1 7万 大多数蛋白分子量为1 5万 4万 尿内的溶菌酶和 2 MG增高 2020 5 12 17 非肾小球疾病 两
8、肾大小不等 如慢性肾盂肾炎 肾结核 肾动脉狭窄等多表现单侧病变 引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平 肯定为非肾小球疾病 尿路感染 慢性肾盂肾炎 肾结核本身就是上尿路感染 而梗阻肾 返流肾等多合并泌尿系感染 若尿中有WBC或WBC管型 多为非肾小球疾病 2020 5 12 18 第三步 是什么综合征 2020 5 12 19 一 肾小球疾病 1 急性肾小球肾炎综合征 起病急骤 有血尿 蛋白尿 管型尿 常有浮肿和高血压 2 急进性肾小球肾炎综合征 起病急骤 发展迅速 很快出现少尿或无尿 有血尿 蛋白尿 管型尿 可有浮肿 高血压常较轻 在初发病时 颇酷似重型的急性肾小球肾炎 但它却继续急进性发展 常有迅
9、速发生和发展的贫血和低蛋白血症 肾功能迅速恶化 在数周至数月内发生尿毒症 2020 5 12 20 肾小球疾病 3 无症状性蛋白尿和 或血尿综合征 没有水肿 高血压和氮质血症等临床表现 主要表现轻至中度蛋白尿 2 5g d 和 或血尿 单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿 单纯性血尿必须排除泌尿系感染 结石和肿瘤等所引起血尿 4 肾病综合征 大量蛋白尿 3 5g d 1 73m2 低蛋白血症 血浆白蛋白 30g L 水肿 高脂血症 5 慢性肾小球肾炎综合征 有较长的水肿 高血压病史 尿常规有蛋白尿 管型尿及少量红细胞 肾功能有轻度损害 并缓慢地进展 终于发生肾衰竭 2020 5 12 21 二 非
10、肾小球疾病 1 肾小管间质疾病综合征 轻度蛋白尿 1 5g d 尿 2 MG增加 白细胞尿 偶有白细胞管型 肾小管功能不全 若同时伴有肾小球功能障碍时 肾小管功能障碍早而且严重 肾可有非对称性疤痕形成和肾盏变形 有些病例有单例肾萎缩 2 尿频 排尿不适综合征 病人排尿次数增加 而24小时尿量不增多 有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉 排尿时有疼痛 烧灼感或其它不适感觉 2020 5 12 22 非肾小球疾病 3 肾结石综合征 有肾绞痛或血尿或排出小结石病史 X线或B超检查发现结石 4 尿路梗阻综合征 膀胱口梗阻时 可发现尿潴留 上尿路梗阻 B超检查可发现肾盂积液 急性梗阻者 可少尿或无尿 氮质
11、血症 慢性梗阻者可多尿 夜尿 腰痛 肾影增大 可有血尿 脓尿 排尿不适 2020 5 12 23 三 肾衰竭 1 急性肾衰竭综合征 由各种病因引起肾功能急剧恶化 血肌酐每日升高44 2umol L以上 多出现少尿或无尿 蛋白尿 血尿 白细胞尿 管型尿 可有高血压和水肿 2 慢性肾衰竭综合征 氮质血症超过3个月 长期肾衰症状及体征 例如慢性肾衰竭的特殊面容 贫血 皮肤尿素霜 夜尿或少尿或多尿 水肿 高血压等 双侧肾脏可缩小 尿沉渣内可有肾衰管型 蛋白尿 血尿 水和电解质失调 2020 5 12 24 四 肾功能的判断 肾功能是否正常 由各种病因引起尿量突然明显减少 肾功能急剧恶化 血肌酐每日升高
12、44 2umol L 以上时 考虑有急性肾衰竭 若在各种慢性肾实质疾病的基础上 肾功能缓慢地减退 肾小球滤过率 GFR 在正常50 以下 内生肌酐清除率在 ml min以下时 考虑有慢性肾衰竭 确定有急慢性肾衰竭的基础上 在寻找病因时 再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手 2020 5 12 25 第四步 根底疾病 上述综合征均是一个临床综合征 不是独立的疾病 只有排除所有继发性疾病 才能确定原发性肾脏疾病的诊断 例如 急性肾小球肾炎综合征 在寻求根底病时 要排除狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 混合性结缔组织病 乙肝相关性肾炎 肺出血肾炎综合征 多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害 感染性心内膜炎肾损害 遗传
13、性肾炎等等 在排除的过程中 若发现是上述疾病中的一种 并与类似疾病鉴别 可以诊断 若要诊断为原发性急性肾小球肾炎 要排除上述继发性疾病方可诊断 肾小球疾病 26 2020 5 12 27 一概述 肾小球病系双侧肾脏病变是一组有相似的临床表现不相同的病因 发病机理 病理改变和预后的肾小球疾病 可分为原发性 继发性和遗传性 2020 5 12 28 概述 肾小球疾病的临床特点 肾小球性蛋白尿伴有管型尿和 或肾小球源性血尿 高血压 水肿 肾小球滤过功能损害先于重于肾小管功能障碍 2020 5 12 29 二原发性肾小球病的分类 一 原发性肾小球病的临床分型 19921 急性肾小球肾炎2 急进性肾小球
14、肾炎3 慢性肾小球肾炎4 隐匿性肾小球肾炎 无症状性血尿或 和蛋白尿 5 肾病综合征 2020 5 12 30 原发性肾小球病的分类 二 原发性肾小球病的病理分型 WHO 19951轻微肾小球病变 微小病变 2局灶性节段性病变 局灶性节段性增生性肾炎 肾小球硬化 3弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 2020 5 12 31 原发性肾小球病的分类 增生性肾炎 系膜增生性肾炎 毛细血管内增生性肾炎 系膜毛细血管性肾炎 膜增殖性肾炎 新月体和坏死性肾炎 硬化性肾炎4未分类的肾小球肾炎 2020 5 12 32 三发病机理临床与病理改变间的联系 急性肾炎毛细血管内增生性GN急进性肾炎新月体性GN隐匿性肾炎系
15、膜增生性GN 轻中重 原发肾病综合征膜增生性GN和慢性肾炎肾小球微小病变 FSGS继发急性肾衰膜性GN慢性肾衰硬化性GN急性肾小管坏死间质性肾炎 急性 慢性 肾脏血管炎 2020 5 12 33 肾小球疾病发病机理 1 多数肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病2 免疫机制是肾小球疾病的始发机制再加上炎症细胞与炎症介质参与3 疾病进展中非免疫非炎症机制也参与其中 2020 5 12 34 急进性肾小球肾炎 2020 5 12 35 急进性肾小球肾炎 急进性肾炎临床特征是以急性肾炎综合征 肾功能急剧恶化 早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征病理类型呈新月体肾小球肾炎的一组疾病 2020 5 12 36 一
16、病因及发病机理 由多种病因引起可分为原发性 继发性和由其它病理类型转化而来的新月体肾小球肾炎原发性急进性肾炎根据免疫病理可分三型 2020 5 12 37 免疫病理分型 型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜 GBM 抗原相结合激活补体而致病 型又称免疫复合物型 因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物的形成 激活补体而致病 2020 5 12 38 免疫病理分型 型为非免疫复合物型 现已证实该型50 80 为肾小血管炎 原发性小血管炎肾损害 肾可为首发 甚至唯一受累器官或与其它系统损害并存 该型患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 常呈阳性 近年来又将 型中ANCA阳性归为 型 型中ANCA阴性者归为 型 2020 5 12 39 二病理改变 肾脏体积较正常增大 病理类型为新月体肾炎光镜下为广泛的 50 肾小球囊内有大量新月体形成 占据肾小球囊腔50 以上 为主要特征 病变早期为细胞新月体 后期为纤维新月体 型IgG及C3呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布 2020 5 12 40 病理改变 型IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁 型肾小
