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1、围手术期抗菌药物合理使用 1 围手术期的定义 围手术期是指以手术治疗为中心 包含手术前 手术中及手术后的一段时间 具体是指从确定手术治疗时起 直到与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间 2 SSI的概念SSI 是指发生在外科手术部位的感染 包括 1 切口浅部组织感染2 切口深部组织感染3 手术涉及的器官 腔隙的感染 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤 当手术切口的微生物污染达到一定程度时 会发生手术部位的感染 3 围手术期使用抗菌药物目的预防手术部位感染 即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI约占全部医院感染的15 约占外科病人医院感染的35 40 4 切口浅部感染诊断标准
2、术后30天内发生 仅累及皮肤及皮下组织的感染 并至少具备下述情况之一者 1 切口浅层有脓性分泌物2 切口浅层分泌物培养出细菌3 具有下列症状体征之一 疼痛或压痛 肿胀 红热 因而医师将切口开放者 如培养阴性则不算感染 4 由外科医师诊断为切口浅部SSI注 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 5 切口深部感染诊断标准术后30天内 如有人工植入物 则术后1年内 发生 累及切口深部筋膜及肌层的感染 并至少具备下述情况之一者 1 从切口深部流出脓液2 切口深部自行裂开或由医师主动打开 且具备下列症状体征之一 体温 38 局部疼痛或压痛3 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4
3、外科医师诊断为切口深部感染注 感染同时累及切口浅部及深部者 应列为深部感染 6 需要进行抗生素预防的指征 易感因素多 手术创伤大 时间长 术中污染重 7 容易导致手术部位感染的危险因素 1 病人因素高龄 营养不良 糖尿病 肥胖 吸烟 其他部位有感染灶 已有细菌定植 免疫低下 低氧血症 8 容易导致手术部位感染的危险因素 2 术前处理术前住院时间过长 用剃刀剃毛 剃毛过早 手术野卫生状况差 术前未很好沐浴 对有指征者未用抗生素预防 9 容易导致手术部位感染的危险因素 3 手术情况手术时间长 术中发生明显污染 置入人工材料 组织创伤大 止血不彻底 局部积血积液 存在死腔和 或失活组织 留置引流 术
4、中低血压 大量输血 刷手不彻底 消毒液使用不良 器械敷料灭菌不彻底 10 手术切口分类类别标准 类 清洁 切口手术未进入炎症区 未进入呼吸 消化及泌尿生殖道 以及闭合性创伤手术符合上术条件者 类 清洁 污染 手术进入呼吸 消化或泌尿生殖道但切口无明显污染 例如无感染且顺利完成的胆道 胃肠道 阴道 口咽部手术 11 类 污染 切口新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 胃肠道内容有明显溢出污染 术中无菌技术有明显缺陷 如开胸心脏按压 者 类 污秽 感染 有失活组织的陈旧创伤手术 切口已有临床感染或脏器穿孔的手术 12 不同类别切口的感染率有显著不同 据统计清洁切口 1 清洁 污染切口
5、7 污染切口 20 污秽 感染切口 40 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据 13 预防性应用抗生素的适应证 类清洁 污染切口及部分 类污染切口手术 如进入胃肠道 呼吸道 女性生殖道 使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术 时间长 创伤大 一旦感染后果严重者 如开颅 心脏和大血管 门脉高压症手术 病人有感染高危因素 糖尿病 营养不良 免疫低下 高龄 类切口及严重污染的 类切口 应治疗性使用抗菌药物 不属于预防 14 预防用抗生素的选择 选择相对广谱 能覆盖大多数SSI病原菌 有效 杀菌剂 安全 价廉的药物 头孢菌素列为首选 15 围手术期预防用药的时机大系列的临床验证证实 术前 2
6、 24小时 给药 其手术感染率为3 8 局部组织中的药物浓度已经低于有效浓度 术后 3 24小时 3 3 术中 开始手术0 3小时 1 4 术前2小时内给药的感染率 仅为0 6 故反映术前0 5 2小时内给药的预防效果好 因此作为围手术期预防用药的规范 其实在术前0 5 1小时给药效果最理想 16 应用方法 应静脉给药 20 30min滴完 17 短时间预防性应用抗生素的优点 减少毒副作用 不易产生耐药菌株 不易引起微生态紊乱 减轻病人负担 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量 18 预防用药易犯的错误 时机不当 时间太长 选药不当缺乏针对性 19 预防艾滋病 梅毒 乙肝母婴传播
7、的孕期及产时处理 20 背景介绍 艾滋病的流行是当今全球最严重的公共卫生问题之一 母婴传播是15岁以下儿童感染HIV的最主要途径 先天梅毒发病率呈逐年上升趋势 新发乙肝主要传播途径为母婴传播 有效开展预防艾滋病 梅毒 乙肝母婴传播 将直接减少儿童的新发感染 21 目录第一部分 HIV感染 22 传播途径艾滋病可以经血液 性接触及母婴垂直传播 23 艾滋病母婴传播途径 宫内传播1 病毒直接感染绒毛膜细胞2 病毒通过破损胎盘缺口直接进入胎儿循环3 孕妇体内病素养载量超过胎盘的缓冲能力产时传播胎儿接触含有病素养的血液及宫颈 阴道分泌物产后母乳喂养传播1 母乳中含有HIV2 乳汁内的病毒通过口腔或者胃
8、肠道造成新生儿感染 24 艾滋病母婴传播的时机 母婴传播可以发生于妊娠的任何时期 妊娠晚期和分娩期的传播比例大 在产程中最易发生母婴传播 25 预防艾滋病母婴传播关键干预措施 孕产期及婴儿期的抗病素治疗 安全分娩措施 人工喂养 26 孕早期保健要点1 及早发现HIV感染孕产妇 进行咨询 尽早作HIV检测2 知情选择妊娠结局注 首诊负责 不歧视原则 保密的原则 专人管理 专卷管理 27 孕中期保健要点 加强产前保健 注意监测胎儿宫内发育 为HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期 分娩及产后需用的抗病素药物 孕产妇监测和评价 及早确定抗病素治疗方案 尽早服药 孕产妇监测 预防机会性感染 28 孕晚期
9、保健要点 孕晚期继续保健和监测 孕期合并症 并发症预防 指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物 制定分娩计划 提供婴儿喂养的咨询 提早住院待产 29 分娩期保健要点 按照用药方案继续产时用药 提供安全助产服务 医疗和职业暴露防护 尽量避免侧切 人工破膜 使用胎头吸引器或产钳助产 宫内胎儿头皮监测等可能增加传播危险的操作 不主张将HIV 作为剖宫产指征 建议人工喂养 指导喂养方法 有条件的助产机构必须接产 不得推诿病人 消毒隔离同乙肝大三阳病人 30 HIV检测初筛 各级助产机构确认 重庆市疾控中心阳性结果的告知 伦理学问题 由病人自己通知家属 不告知必须签字 一切不良后果由其本人负责 3
10、1 新生儿出生后6小时内尽早给予服药 超过12小时后用药效果会减弱 服药时间最迟不超过48小时 32 人工喂养产后喂养方式 喂养方式 艾滋病病毒阳性产妇的乳汁中艾滋病病毒的检出率高达58 乳腺疾病 乳腺炎 乳头皲裂 乳房脓肿时哺浮 母婴传播的几率明显增加 提倡人工喂养 避免母乳喂养 杜绝混合喂养 对婴儿胃肠道损伤很大 33 第二部分 梅毒 34 妊娠期梅毒治疗方案 梅毒的治疗首选青霉素G 应根据不同阶段及不同临床表现 选择不同的青霉素类剂型 剂量和疗程 正规 足量给以治疗 目前尚无对青霉素耐药的报告 35 对于青霉素过敏的患者 可采用替代疗法 但效果均不如青霉素好 替代药物四环素类 四环素 多
11、西环素 二甲胺四环素 孕妇禁用 大环内酯类 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 头孢三嗪 头孢曲松 美国CDC已推荐为梅毒的替代药物 36 孕中 晚期发现的感染孕妇应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗2个治疗疗程之间需间隔4周以上 最少间隔2周 第2个疗程应在孕晚期进行对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗 37 婴儿预防性治疗孕妇未经充分治疗或无条件随访1 孕期未接受全程 足量的青霉素治疗 接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗2 对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性 滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍也需要进行预防性治疗 38 第三部分 乙肝 39 乙肝人群感染率
12、高 新发病例主要为母婴传播 自90年代我国实施新生儿乙肝疫苗接种措施以来 人群乙肝感染率由9 下降到7 40 HBV的母婴阻断 母婴阻断的重点时期 围生期是乙肝母婴传播的主要时期 41 出生后24小时内注射HBIG 剂量应 100IU 同时在不同部位注射10 g重组酵母 1个月后再注射第二针HBIG 并按程序 0 1 6 接种乙肝疫苗 新生儿 大腿前部外侧肌肉 42 如果出生后24小时内未能及时接种 仍应按照上述时间间隔要求尽早接种 如果第2针或第3针滞后 应尽快补种 第2针和第1针间隔不得少于1个月 如第2针滞后时间较长 第3针与第2针间隔不得少于2个月 并且第1和第3针的间隔要在4个月以上
13、 43 乙肝疫苗第一针后有30 的人产生抗体 而第二针后有50 70 第三针后90 产生抗体 国产基因工程乙肝疫苗保护时间可以达到12年 从全国来讲不常规加强 44 免疫无应答分析 疫苗因素 注射剂量不够 机体因素 性别 年龄 体重 遗传因素等 接种因素 包括接种途径 接种部位 接种针次 免疫程序等 其它因素 母亲HBV感染指标的状况 疾病因素 不良嗜好因素 病毒变异等 45 乙肝免疫球蛋白 HBIG使用禁忌症超敏性体质 IgA缺乏使用后6周 3个月内可降低减毒活疫苗的作用 如麻疹疫苗 风疹疫苗 流行性腮腺炎疫苗 水痘疫苗 46 HBIG应在生后6小时之内注射 越早效果越好 出生48小时后注射 其预防作用明显减少 超过7天无效 47 婴儿免疫后的监测乙肝病毒的母婴阻断尚不能达100 免疫是否成功需较长时间的观察 48 谢谢 49
