早产儿呼吸管理参考PPT

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1、1 健康养生每日推荐 早产儿呼吸管理 2 健康养生每日推荐 早产儿常见呼吸系统疾病包括新生儿窒息 肺透明膜病 吸入综合征 肺炎 气漏以及肺出血等 导致早产儿呼吸窘迫 并发生呼吸衰竭 是早产新生儿死亡的主要原因之一 早产儿呼吸管理成为提高早产儿抢救成功率 以及生存质量的重点之一 3 健康养生每日推荐 早产儿呼吸管理目标 保障新生儿的呼吸功能通过提高通气 改善氧合 换气 治疗呼吸衰竭引起的低氧血症 防止缺氧和酸中毒对各脏器所造成的损害 4 健康养生每日推荐 未成熟儿复苏实施 5 健康养生每日推荐 一 新生儿窒息防治是产儿科合作的第一切入点 未成熟儿复苏是共同努力的重点 1 儿科医师参加产科高危孕产

2、妇产前讨论 2 儿科医师对高危产妇做到现场陪伴分娩 直接参与未成熟儿的窒息复苏 3 儿科医师每天负责高危 窒息后及母婴同室的新生儿查房 4 产儿科每月共同对新生儿死亡病例进行讨论评估 6 健康养生每日推荐 二 未成熟儿出生情况的正确评价 1 Apgar1 和5 评分是比较实用的评价方法 2 但超未成熟儿由于胎龄过短 大多有肌张力低下和反射微弱 而致Apgar低评分 3 Apgar评分与更能反映呼吸窘迫的脐血pH值 有时并不一致Catlin等报道 由于1 Apgar评分 3分 约有64 30周的正常超未成熟儿仍然作了气管插管 7 健康养生每日推荐 三 保持呼吸道通畅 1 气道合适的位置应将头部稍

3、前倾似探嗅位 切忌将颈部过分伸展 2 选择未成熟儿适用的氧罩 不要贴得过紧以避免过度压迫引起颅内出血 3 未成熟儿喉头位置相对较高 插管时需用左无名指和小指调整胲部位置 使光源与气道呈一直线 4 一般建议采用2 5mm内径的导管 较容易吸引和行高频震荡通气 5 插管深度距口6 7cm为宜 必须确认两肺呼吸音相等再固定 8 健康养生每日推荐 四 适当的辅助通气 以保持出生初期肺扩张 1 为了保持生后初期肺扩张 有效的功能残气量 FRC 很重要 2 超未成熟儿气道末梢功能单位更细小 阻力较高 需要 2 49kPa 30mmHg 的初始压力方有效 3 肺的有效扩张可促使肺表面活性物质分泌 9 五 维

4、持正常的循环 1 超未成熟儿心肌代偿能力低下 易发生循环状况恶化 须心脏按压方法 食指和中指置于胸骨中央下压1cm左右 频率100 120bpm 以手指探得股动脉搏动示有效注意 其胸廓脆弱 防止肋骨损伤 2 应用可增加循环容量的白蛋白 输血等必须慎重 若生后血压偏低但无急性失血者 立即扩容可能导致颅内出血 健康养生每日推荐 10 健康养生每日推荐 六 药物的应用 1 出现用药指征时 立即从插管的导管内 或经静脉注射10倍稀释 1 10000 的肾上腺素 0 1ml kg能改善心率 必要时重复一剂 大剂量的危险 颅内出血 2 考虑严重代谢性酸中毒影响肾上腺素的疗效 在保障通气和循环后可经静脉纠酸

5、 11 健康养生每日推荐 早产儿呼吸支持 12 呼吸支持的措施 一 保持呼吸道通畅1 体位 鼻吸位2 吸痰prn3 胸部物理治疗包括翻身 拍背和理疗 湿化和雾化吸入 健康养生每日推荐 13 早产儿呼吸管理 5 气管插管以建立人工呼吸适应症 1 各种原因所致呼吸衰竭 需机械通气 2 各种原因所致的上呼吸道梗阻 3 频繁呼吸暂停 经刺激和药物治疗无效方式 经口 鼻 健康养生每日推荐 14 二 氧气治疗目的是在呼吸功能不全的情况下提供足够的氧气以提高血氧分压 保证组织的氧供 缓解机体缺氧1 指征 TcSO2 85 87 未吸氧 有呼吸困难症状2 监测动脉血气分析 脉氧饱和度 适宜范围88 93 极限

6、值95 健康养生每日推荐 15 早产儿呼吸管理 常频机械通气 CMV 机械通气的模式 1 控制通气 control 压力控制 PC 容量控制 VC 2 辅助通气 assist 由患者的吸气在一定敏感范围内触发 通过呼吸机完成预先设定的压力和容量的方式 呼吸频率由患儿决定 通气量 压力则由预调的参数确定 用于有自主呼吸但不完全有效的患者 可减少呼吸肌的作功 改善氧和 健康养生每日推荐 16 3 辅助 控制通气 A C 为以上二者的结合 即呼吸机发放最低的预调的呼吸频率 同时自主呼吸在一定敏感范围内触发形成的频率 由此完成与预调的压力或容量相一致的通气量 应用范围与辅助通气方式相同 但有最低通气频

7、率和最低通气量的保障 更为安全 健康养生每日推荐 17 4 间歇指令通气 IMV 呼吸机通过一定间隔发放呼吸频率的冲动 由此引发给患者的机械通气 现代呼吸机一般均有恒流 用于完全无自主呼吸的 或有自主呼吸的患者 易造成人机对抗 5 同步间歇指令通气 SIMV 除由机器按照设定的频率间歇控制呼吸外 同时患者的自主呼吸可在一定敏感范围内触发呼吸机 从而引起一次机械通气 适用于有自主呼吸的患者 也经常在撤机过程中应用 健康养生每日推荐 18 6 压力支持通气 PSV 在自主呼吸基础上呼吸机提供一定的压力支持 每次吸气时压力达到预设峰压以保证足够潮气量 用于呼吸驱动力良好而呼吸力量受限的病儿 或撤机过

8、程 7 呼气末正压 持续气道正压通气 PEEP CPAP PEEP呼吸机在呼气时借助装在呼气端的限制气流活瓣使气道压力高于大气压 在完全自主呼吸的基础下给予呼气末正压 与IPPV或IMV合用 用于严重的RDS 肺出血 肺水肿等 健康养生每日推荐 19 早产儿呼吸管理 高频振荡通气 HFOV 通过不同方式使进入气道内的气流发生快速振荡 输送至气道并进行运动而达到通气的目的 振荡发生方式 声波 隔膜振荡方式 loudsperker 经典HFOV优于CMV的另一特点 机体的共振原理体表面积越小的人体肺组织对HFOV气体的共振谱越宽 即对HFOV的肺共振谱新生儿 婴儿 儿童 成人 年龄越小的儿童或婴儿

9、 不仅对高频率的振动耐受性好 而且可选用的HFOV频率范围越宽 在不同频率的范围之间肺组织共振与适用性更好 相应的通气效果也更好 健康养生每日推荐 20 早产儿呼吸管理 高频振荡通气的指征 1 常频通气时 FiO2 0 8 MAP 10cmH2O 持续超过2h SPO2仍不能稳定在90 以上 2 胸片示肺气漏 3 持续高碳酸血症 参数不能下调 4 胸腹联合手术后 先天性膈疝 健康养生每日推荐 21 早产儿呼吸管理 极低体重儿呼吸机和通气模式呼吸生理 肺容量小 顺应性低 气道阻力高且变化迅速 呼吸机 应具有微机处理 流量触法装置 给患儿实际提供的潮气量最小可达10ml以下 有精确的肺力学监测可显

10、示 机械通气模式 可提供各种病人触发通气 PTV 如A C SIMV PSV等 可提供压力调节容量控制通气 PRVC 自动调节供气流速以维持压力和容量的相对稳定 自动调节潮气量 但压力限制在安全范围内 健康养生每日推荐 22 早产儿呼吸管理 血气分析 动脉血气 通气 氧合 酸碱平衡状态最精准的指标 尤其监测VLBWI的氧合状态 可计算肺泡 动脉血氧分压差 AaDO2 反映呼吸窘迫严重程度 如 600mmHg持续6小时 患儿死亡率 80 静脉血气 较动脉血PH值稍低 0 02 0 04 PCO2稍高 6 10mmHg PO2无价值毛细血管血气 预热足跟 动脉化 PH值和PaCO2较动脉稍低 PO

11、2无价值 健康养生每日推荐 23 早产儿呼吸管理 无创性血气监测经皮氧饱和度 SaO2 利用光学探头检测血中氧合血红蛋白的百分比 受氧离曲线影响 当氧分压不变时 硷中毒 低体温 低代谢等使氧离曲线左移 氧饱和度升高 酸中毒 高代谢 高碳酸血症和发热等使氧离曲线右移 氧饱和度降低 在一定范围内与氧分压之相关性好SaO288 93 相当 PaO250 80mmHg 皮损小 受皮温血液灌注影响小 不适用于高氧监护早产儿SaO286 92 37 97mmHg 90 注意监测PaO2SaO2 88 可保证组织氧供 45mmHg心输出量和血红蛋白正常 健康养生每日推荐 24 早产儿呼吸管理 无创性血气监测

12、 续 经皮氧分压 tcPO2 电化学探头经皮测量 皮损 可监测高氧分压 不适宜用于超低体重儿经皮二氧化碳分压 tcPCO2 可引起皮损 费用较高呼气末二氧化碳 PetCO2 近红外光谱监测 相关性好 可迅速提供二氧化碳改变的信息 越来越多应用于临床 包括新生儿复苏 健康养生每日推荐 25 早产儿呼吸管理 机械通气的常见并发症 1 气管插管阻塞 2 呼吸机相关性肺炎 VAP 3 肺气漏 肺不张 4 支气管肺发育不良 CLD BPD 5 晶体后纤维增生 ROP 健康养生每日推荐 26 肺表面活性物质PS的应用 健康养生每日推荐 27 PS预防性应用指征 28周 ELBWI 28 32周伴高危因素I

13、DMGA 35周产前未予激素预防出生时有吸入史湿肺方法 出生后15 30min 2h 气管插管注入剂量 100mg kg 次 PS治疗 出现呼吸困难症状和呻吟 CPAP治疗FiO2 0 4 压力 8cmH2OSPO290 剂量 100mg kg 次 或200mg kg 次 8 12h后仍需FiO2 0 4 MAP 8cmH2O 重复剂量 健康养生每日推荐 28 早产儿呼吸管理 直接注入气管内导管可选用5F饲管插入导管内注入分剂量注入后行正压通气至面色红润 心率稳定 健康养生每日推荐 29 早产儿呼吸暂停 健康养生每日推荐 30 发病率 50 60 病因原发性呼吸暂停 多见于胎龄 34周或出生体

14、重 1750g的早产儿 呼吸暂停 健康养生每日推荐 31 病因继发性呼吸暂停 a 心肺疾病致低氧如NRDS MAS PPHN PDAb 颅内出血或HIc 感染如败血症 NECd 代谢紊乱如低血糖 低血钠 低钙 酸中毒e 体温异常f 药物抑制g 其它 反射 气道梗阻 红细胞增多症 呼吸暂停 健康养生每日推荐 32 物理疗法 抚触 弹足底等药物疗法 茶碱 咖啡因O2吸入nCPAP或机械通气 呼吸暂停的治疗 健康养生每日推荐 33 1 茶碱 氨茶碱可能直接刺激呼吸中枢或增加呼吸中枢对CO2的敏感性 使呼吸频率增加剂量 负荷量5mg kg 10 GS15 20minivgtt维持量1 1 5mg kg

15、q8 12hiv副作用 心动过速 烦躁 惊厥 高血糖 腹胀和胃肠道出血等监测 血浓度浓度 15 20mg L时首先出现心动过速 继之激惹 腹胀 呕吐 喂养困难 50mg L时可见惊厥 心律紊乱 健康养生每日推荐 34 2 枸橼酸咖啡因作用机制类似茶碱 但半衰期长 毒性较低剂量 负荷量20mg kg 咖啡因基质10mg ivorpo维持量24 48h后 5mg kg dqdivorpo副作用 恶心 呕吐 心动过速 心律紊乱 利尿 烦躁甚至惊厥等监测 有效血浓度8 20mg L当浓度 50mg L时出现上述副作用 健康养生每日推荐 35 3 钠洛酮指征 母亲分娩前4小时内注射麻醉药物史 且正压通气使心率 肤色恢复正常后 仍有严重的呼吸抑制 剂量 0 1mg kg 次首选静注 肌注 起效延迟 气道内 疗效尚不确定 监测 可能导致吸毒母亲的婴儿发生戒断综合征 健康养生每日推荐