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1、血尿诊断基本思路 1 概述 血尿是儿科泌尿系统常见症状国外统计学龄儿童无症状血尿发生率为0 4 4 1 国内1986年对2 14岁儿童224291名筛查 单纯性血尿942名 占0 42 1996年小儿肾脏病学组统计2315名肾活检 单纯性血尿31例 占10 2 一 定义 尿中离心尿 3 HP 6 HP 或尿红细胞 8000个 ml重复2 3次每升尿液含有0 5 1mL血时称肉眼血尿 隐血仅用于筛查 不能作为诊断依据 当尿中存在还原物质 如VitC 50mg dl 可呈假阴性 若尿中存在游离血红蛋白 肌红蛋白等物质时呈假阳性 故隐血常与镜检不平行 仅用于筛查 健康人1 8 5 8 尿分析隐血可阳
2、性 3 二 诊断思路 鉴别是否真性血尿 首先排除假性血尿判断来源泌尿道 一 肾小球性1 原发型肾小球疾病2 继发性肾小球疾病3 遗传性肾脏疾病 Alport综合征 薄基底膜肾病 4 剧烈运动后及病毒感染 过敏等的一过性血尿 4 二 非肾小球性1 尿路急慢性感染2 特发性高钙尿症 泌尿道结石3 左肾静脉压迫综合征 胡桃夹现象 4 泌尿道畸形 肿瘤 外伤5 药物 如CTX 磺胺类 氨基甙类抗生素等 高草酸肾病全身性 全身性疾病引起 如血小板减少性紫癜 血友病 新生儿自然出血症 5 三 判断来源1 症状 病史 家族史 浮肿 高血压2 肉眼血尿肾小球性 均匀暗红色 烟灰色非肾小球性 鲜红 起始终末 可
3、有凝血块3 尿常规分析蛋白尿 镜下血尿24h 0 3 0 5g肉眼血尿24h 0 99g 管型 尤红细胞管型肾小球上皮细胞4 尿三杯试验 6 5 尿细胞形态10种形态北医中央浅染压折细刺粗刺园有Hb大淡染环状 面包圈 芽胞穿孔 靶形 破碎重度变形是指后四种 三种 30 1992年国外Totita强调G1型红细胞 棘红细胞 敏感性特异性95 100 棘红细胞 为独特结构红细胞 一种细胞膜突出形成囊泡的面包圈样细胞 以5 为界G1 5 肾小球性G1 5 非肾小球性 7 5 尿细胞形态影响因素 新鲜 尿渗透压 技术条件 年龄 大量血尿 重复 尿中红细胞达到一定量 一般 10 15 HP 较可靠 8
4、尿红细胞形态 9 尿红细胞形态 肾小球性非均一性 重度畸形 30 非肾小球均一性 重度畸形 15 尿红细胞平均容积 MCV 自动血细胞分析仪肾小球性MCV 60 72fl 分布不对称 非肾小球性反之敏感性95 特异性98 国外文献报道 用外周血和尿中MCV来判断血尿来源 外周血细胞平均体积 MCVB 与尿中红细胞平均体积 MCVC 之差大于16fl 则为肾小球性 反之为非肾小球性 敏感性与特异性分别为98 1 与97 2 10 尿红细胞形态 尿红细胞电泳肾小球性为20 64 1 72秒 非肾小球性为27 27 1 66秒最近有人用UF 100全自动尿沉渣分析仪 采用流式细胞仪的原理确定细胞类型
5、和形态 给出红细胞的均一性和变异性等参数 符合率88 11 四 其他检查肾小球性 24h尿蛋白定性定量免疫球蛋白补体C3ANA 乙肝免疫等肾穿刺非肾小球性 中段尿培养尿Ca CrB超 肾盂积水 先天畸形 结石 囊肿 肿瘤等 KUB IVP 了解泌尿道的形态及功能 包括尿路畸形 囊肿 肿瘤 结石等 膀胱逆形造影 膀胱输尿管返流 尿道狭窄 CT MRI 肾囊肿 肿瘤 畸形 外伤等 DMSA 肾静态显影 五 病史 即往史 家族史 要求父母做检查 男孩做电测听 药物史 六 体检 12 13 14 15 单纯性 孤立性 血尿诊断标准 Habib 镜下血尿或肉眼血尿 6个月 无水肿高血压 无或轻度蛋白尿
6、0 2g 24h 国内0 5g 24h 无尿路解剖异常 无免疫学异常 无家族肾脏疾病史我国第二届肾脏病会议加异形红细胞为主 排除其它肾脏疾病 16 儿童单纯性血尿常见病因 IgA肾病薄基底膜病遗传性肾炎原发 系膜增生性肾炎 继发性肾炎 17 表现为单纯镜下血尿的常见肾小球性血尿的肾脏疾病 例数 病例数23130650322 系膜增生性肾炎101 43 7 116 38 9 8 其他肾炎32 10 IgA肾病27 11 7 129 42 17 34 78 24 薄基底膜肾病13 5 6 18 6 13 26 50 15 Alport综合症9 3 86 27 项目杨霁云等甘卫华等协和医院英国学者
7、轻微病变23 10 0 9 18 48 15 其他 FSGS31 13 4 34 11 2 4 肾门区血管病48 9 18 以血尿为主表现的遗传性疾病 薄基底膜肾病 TBMN 和遗传性肾炎Alport综合征 AS 尽管均主要表现血尿 但两者预后截然不同 19 Alport综合征 AS 不罕见 来自美国资料约1 5000 占儿童慢肾衰3 占所有终末肾衰的0 2 5 临床表现 血尿 感音神经性耳聋和进行性肾功能减退 男性 为其临床特点 血尿持续性 随年龄增长出现肾病综合征听力障碍50 双侧感音神经性耳聋 20 Alport综合征 AS 临床表现 眼部表现 占15 30 特征性眼部异常为前圆锥形晶状
8、体 白内障其它 弥漫性平滑肌瘤 食管 气管 女性生殖道 甲状腺病 脑桥后神经炎 升主动脉瘤 肛门直肠畸形 精神病及肌发育不良 血液系统异常 血小板减少症 等 21 Alport综合征 AS 病理改变 光镜下无特殊改变 免疫荧光阴性 电镜典型改变为基底膜弥漫性增厚 变薄及致密层的分裂 肾组织及皮肤组织基底膜 型胶原3 5链染色阴性 22 Alport综合征 AS 遗传方式及分型 Gronfeld提出 X连锁显性遗传型 占我国90 主要是编码 型胶原 5链 Col4A5 基因突变 X连锁显性遗传型 主要是编码 型胶原 5和 6链基因均突变 23 Alport综合征 AS 遗传方式及分型 Gronf
9、eld提出 常染色体隐性遗传型 15 型胶原 3链基因或 型胶原 4链基因突变 常染色体显性遗传型 尚未确定突变基因 应用Col4A5的克隆及抗该码蛋白的单克隆制作 开辟诊断新思路 24 Alport综合征 AS 诊断标准 1996年Gregory提出10条标准 肾炎家族史或先证者的一般亲属或女方的男性亲属中有不明原因的血尿 持续性血尿 无其他遗传性肾脏病证据如薄基底膜病 多囊肾 双侧2000 8000HZ范围的感音神经性耳聋 耳聋为进行性 婴儿早期没有 但多于30岁前出现 25 Alport综合征 AS 诊断标准 1996年Gregory提出10条标准 Col4AN N 5或3 4 基因突变
10、 免疫组化显示肾小球和 或皮肤基底膜上Alport抗原决定簇完全或部分消失 肾小球基底膜超微结构显示广泛异常 尤其是增厚 变薄和分裂 眼部病变 包括前圆锥型晶状体 后囊下白内障 后多型性萎缩和视网膜斑点 26 Alport综合征 AS 诊断标准 1996年Gregory提出10条标准 先证者或至少两名家庭成员逐渐进展至终末期肾脏病 巨血小板减少症或白细胞包涵体 食管和 或女性生殖道弥漫性平滑肌瘤 27 Alport综合征 AS 家族性成员符合相应遗传型 再符合2 10条中1条拟诊 2条确诊 无家族史者应至少符合其中4条 治疗目前有效措施还是肾移植术 28 薄基底膜肾病 TBMN 是一种临床表现
11、为良性家族性血尿 病理以肾小球基底膜弥漫性变薄为特征的遗传性肾脏疾病据统计在持续性镜下血尿中占26 51 在发作性肉眼血尿患者中约占10 29 薄基底膜肾病 TBMN 临床表现 持续性镜下血尿是典型表现 约9 38 儿童与成人有发作性肉眼血尿 血尿大多为肾小球性 儿童很少有微量蛋白尿 6 500mg d与高血压的比率分别为50 16 与17 多数没有肾功能衰竭 无肾外症状 30 薄基底膜肾病 TBMN 病理改变 光镜下基本正常 免疫荧光阴性电镜 特征改变为肾小球基底膜弥漫性均匀变薄 儿童 250nm 各家报道123 300nm 肾组织以及其他组织 皮肤 基底膜 型胶原链染色全部正常 31 薄基
12、底膜肾病 TBMN 遗传方式 约2 3均有家族血尿史多数学者认为是常染色体显性遗传 致病基因为编码 型胶原Col4A3和Col4A4存在杂合突变 32 球门血管病 主要指从肾门至肾小球各级血管的异常较为罕见 发生率0 049 可分先天性及后天性 获得性 二种 是近年来在无症状血尿中发现的新病理诊断疾病 33 球门血管病 临床表现 持续镜下血尿或间歇血尿 反复肉眼血尿 在成人常有剧烈腰痛 称为腰痛血尿综合症 略有差异 病理改变主要在肾小动脉 表现为透明变性 纤维内膜增生 免疫荧光见入球小动脉壁有C3沉积 选择性数字血管造影发现异常的血管影像是诊断本病的关键 典型的病理及免疫荧光有助于诊断 34
13、肾小球血尿 蛋白尿 持续 加重 无或轻微 持续血尿 系列检查 血尿持续 随访 说服家属 间接血尿家族史 家族史 级血缘家族史 肾小球血尿的诊断与随访 肾活检 35 儿童非肾小球血尿常见病因 尿路感染特发性高钙尿症 尿钙 尿肌酐 0 2124h尿钙定量 0 1mmol L胡桃夹现象 36 导致非肾小球血尿血尿的常见疾病 左肾静脉压迫综合症 胡桃夹现象 左肾静脉进入下腔静脉行程中 走行于腹主动脉与肠系膜上动脉形成的夹角处受到挤压 左肾静脉与左肾盂肾盏粘膜下血管有交通支 左肾静脉瘀血时 粘膜下静脉腔内压上升导致出血 见于青春期 身体增速 夹角变小 37 38 导致非肾小球血尿血尿的常见疾病 左肾静脉
14、压迫综合症 胡桃夹现象 临床表现 血尿 镜下偶见肉眼 瘦长体型 左侧腰痛 左侧生殖道静脉曲张 精索 非肾小球性血尿 良性预后 39 导致非肾小球血尿血尿的常见疾病 左肾静脉压迫综合症 胡桃夹现象 偶见直立性蛋白尿 B超 CT 左肾静脉夹角前后左肾静脉直径 3倍以上 肾血管造影直接测量左肾静脉与下腔静脉压力差值 5mmH2O或3 4mmHg 正常 1mmHg 最近有人应用多普勒超声 CFl 及脉冲多普勒 pd 能直接反映左肾静脉和下腔静脉的压力差 价值优于B超 Wolfish等认为90 以上的尿红细胞形态相同 加上超声检查表明左肾静脉受压即可做出诊断 40 导致非肾小球血尿血尿的常见疾病 特发性
15、高钙尿症 镜下血尿偶发肉眼血尿非肾小球性血尿 可有尿频等非特异性症状 排除继发性尿钙增高因素 如 甲旁亢 制动 VitD摄入过量 肾小管酸中毒等 可有家族史 家族肾结石可达30 70 尿钙 尿肌酐 0 21 年龄不同差异很大 6M婴儿 0 86 12M婴儿 0 624h尿钙定量 0 1mmol kg 2次 41 儿童非肾小球血尿其他病因 草酸盐肾病 OxalateNephropathy ON 不多见 是指原发或继发因素而致的代谢性肾病 小儿以原发多见 与高钙尿症密切相关 临床表现 血尿及泌尿系统结石与尿中钙盐形成草酸钙结晶 肾钙化 慢性肾衰髓质细胞草酸盐蓄积导致髓质草酸盐结晶形成 致髓质钙化 可导致髓质缺氧性损伤 42 儿童非肾小球血尿其他病因 尿草酸测定参考值 10 30mg L 高效液相色谱法 尿草酸 尿肌酐 uOX uCr 参考值 6M125 133 1y 85 血草酸测定参考值 0 9 1 8mg L 酶学检测 原发性 尿L 甘油酸测定 型D 甘油酸脱氢酶缺乏 AGT测定 型丙氨酸乙醛酸氨基转移酶缺乏 43 血尿行肾活检的适应征 确诊为肾小球性血尿 时间半年以上 诊断不明或有家族史经随访尿蛋白 1g 24h高血压Scr Ccr 44 谢谢 45
