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1、乙型肝炎病毒母婴传播的预防 1 一 流行病学 世界性分布4亿HBsAg 率 2 低度流行区2 8 中低度流行 8 高低度流行区1992年9 75 2 中国卫生部2008 2006年1 59岁9 75 1992降至7 18 1 4岁0 96 5 14岁2 42 15 59岁8 57 1992年以来儿童HBV感染者减少1900万 3 WHO2001年指南指出HBsAg携带者中90 是围产期感染 HBeAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性70 90 HBeAg阴性HBsAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性5 20 4 二 HBV母婴垂直传播 通过孕育的过程 携带HBV的女性将HBV传播给子女
2、 主要包括宫前感染 相关研究甚少 尚不能确证 宫内感染 产时感染和产后感染成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源 目前由此导致的慢性HBV感染无法根治 5 乙肝病毒感染的危害 慢性化 年龄越小 形成持续性感染机会越大 围产期80 持续性携带 幼儿期 1 4岁 30 50 正常成人5 以下 在婴儿时期 特别是新生儿阶段 免疫系统发育不完善 受到病毒感染时 不能有效地识别和清除病毒 形成免疫耐受状态 导致感染的慢性化 6 7 慢性HBV感染 代偿性肝硬化 失代偿性肝硬化 肝细胞癌 死亡 无活动携带状态 1 6 3 8 forHBeAg hepatitisB2 8 9 7 forHBeAg hepa
3、titisB 0 3 0 6 2 2 3 7 7 8 20 50 20 50 0 02 0 2 HBV感染持续致失代偿性肝硬化 肝癌 FattovichG etal JHepatol 2008 48 335 352 3 5 60 70 30 40 慢性乙型肝炎 1 17 HBeAg CHB15 24 HBeAg CHB 婴幼儿感染HBV 慢性HBV携带 免疫耐受状态减轻或消失 反复免疫清除期 再活动期 慢性乙肝肝硬化年发生率2 1 HCC年发生率2 3 HBV携带者发生HCC10倍 8 三 血清中乙肝标记物 HBsAg阳性 目前感染 患者或病毒携带者 抗HBs阳性 曾感染或免疫 保护性抗体 抗
4、HBc阳性 曾感染 病情趋于稳定 HBeAg阳性 HBV复制 传染性强 转为慢性肝炎者多 抗HBe阳性 感染恢复期 传染性低 病情趋于稳定 9 HBVDNA阳性 HBV复制 有传染性HBeAg阳性 HBVDNA阳性HBeAg阴性 HBVDNA阳性HBV前c区变异或基本c区启动子变异 10 我国HBeAg阴性的慢性乙型肝炎占21 血清HBV阳性率40 肝脏严重炎症的组织学活动指数评分58 1 46 0 严重纤维化45 3 27 9 平均9年随访 肝硬化发生率23 肝癌发生率4 4 11 HBeAg阴性不表示HBV低复制和肝组织炎症的静止HBeAg阴性的慢性乙型肝炎有世界增加趋势 12 乙型肝炎病
5、毒携带 HBsAg阳性 HBeAg阳性HBVDNA阳性1年内随访3次以上 ALT和AST正常 肝组织学检查70 80 肝病理有病变 多为非特异性病变和轻度病变 20 轻 重肝炎 肝硬化 仅10 肝组织正常 13 四 乙肝的传播途径 血液传播母婴传播性传播 14 母婴的传播途径 宫内传播产时传播产后及水平传播 15 母婴的传播途径 血源性 胎盘渗透发生率妊娠头6个月内约为5 后3个月及近分娩时为25 76 早期流产而保胎成功的HBsAg携带者母亲对胎儿的感染高于无流产者细胞源性 胎盘感染 蜕膜细胞到绒毛毛细血管内皮细胞外周血单个核细胞感染生殖细胞感染卵泡和精细胞中可检出HBVDNA 16 影响母
6、婴传播的主要因素 母亲HBV感染状态 高水平复制地坛医院乙肝母婴阻断失败组HBVDNA为7 89 2 12 log 显著高于阻断成功组 6 14 3 42 t 2 13 p 0 034 母亲HBVDNA 1000MEg时 有25 40 的阻断失败 17 五 HBV的母婴阻断 母婴阻断的重点时期 围生期是乙肝母婴传播的主要时期胎婴儿感染率在妊娠早 中期约为5 妊娠晚期及分娩时为25 76 18 世界卫生组织1991年提出全球儿童应接受乙肝疫苗注射 1992年世界卫生大会提议1997年前各国把乙肝疫苗纳入免疫扩大计划 1999年全球有超过90个国家把乙肝疫苗纳入本国的免疫计划 19 我国于20世纪
7、90年代初确定将普及儿童乙肝疫苗接种作为我国控制乙肝流行的主要策略 新生儿及婴儿期新生儿0 1 6月可有效 长期预防HBV传播 20 中华肝病学会05年12月慢性乙肝防治指南慢性HBsAg阳性携带母亲的新生儿非活动性HBV携带母亲的新生儿乙肝疫苗 乙肝免疫球蛋白 21 出生后24小时内注射HBIG 剂量应 100IU 同时在不同部位注射10 g重组酵母或20 g中国仓鼠卵母细胞 CHO 乙型肝炎疫苗1个月后再注射第二针HBIG 并按程序 0 1 6 接种乙肝疫苗 新生儿 大腿前部外侧肌肉 22 CHO苗重组CHO细胞技术为我国专有技术 用我国乙肝病毒流行株adr亚型的HBsAg基因酵母苗酵母技
8、术系美国默克公司技术转让 流行株为adw亚型 23 母婴传播阻断中细胞免疫起主要作用 重组酵母乙肝疫苗产生细胞免疫较早 国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80 56 92 59 87 8 24 婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗 产生的血清免疫效价最好 能较好地阻断HBV的母婴传播 25 乙型肝炎疫苗 26 新生儿期接种乙肝疫苗后 随时间的推移 抗HBs可阴转 但仍具有对HBsAg的特异性免疫回忆反应 是再感染的有力免疫屏障 新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生 27 计划免疫技术管理规程 阳性母亲的新生儿 第2针在第1针接种后1个月接种 1 2月龄 第3针在第1针接种后6个月 5 8月龄 接种
9、如果出生后24小时内未能及时接种 仍应按照上述时间间隔要求尽早接种 如果第2针或第3针滞后 应尽快补种 第2针和第1针间隔不得少于1个月 如第2针滞后时间较长 第3针与第2针间隔不得少于2个月 并且第1和第3针的间隔要在4个月以上 28 乙肝疫苗第一针后有30 的人产生抗体 而第二针后有50 70 第三针后90 产生抗体 29 乙肝疫苗预防HBV母婴垂直传播的作用198名新生儿进行乙肝疫苗免疫母亲仅HBsAg阳性的新生儿经全程免疫后 第1年抗 HBs阳性率达97 2 到第6年抗 HBs阳性率仍达92 2 母亲HBeAg阳性的新生儿经乙肝免疫球蛋白 HBIG 及乙肝疫苗全程接种 第1年抗 HBs
10、阳性率为74 4 第6年抗 HBs阳性率为66 0 30 HBV疫苗的长期效果疫苗接种后存在免疫记忆 暴露HBV后可产生回忆性抗 HBs应答对疫苗有应答者中很少有HBV慢性感染 31 乙肝疫苗的保护率和加强免疫问题 国产基因工程乙肝疫苗保护时间可以达到12年 从全国来讲不常规加强 母亲HBsAg阳性的新生儿在全程接种后复测抗体 4 6 15 的儿童不产生抗 HBs或仅产生低滴度的抗 HBs 小于10IU L 对乙肝疫苗的无应答或弱应答者 免疫功能抑制或免疫功能正常 32 免疫无应答分析 疫苗因素 注射剂量不够 乙肝疫苗免疫后抗 HBs的阳转率随着疫苗的抗原含量增加而提高 机体因素 性别 年龄
11、体重 遗传因素等 接种因素 包括接种途径 接种部位 接种针次 免疫程序等其它因素 母亲HBV感染指标的状况 疾病因素 不良嗜好因素 病毒变异等 33 低或无免疫应答 全程免疫后 检测抗体 抗 HBs 滴度 如低应答或无应答 首先要考虑是否HBsAg阳性 HBsAg和抗 HBs均阴性 可以重新接种一个 或两个 全程免疫 或用不同种乙肝疫苗交替使用 如酵母疫苗不产生抗体 换用CHO疫苗 34 正确接种6针乙肝疫苗后不产生抗 HBs者 5 35 乙肝免疫球蛋白 成分作用机理使用方法禁忌症 36 乙肝免疫球蛋白母婴阻断的机理 抗HBs与HBsAg结合 使整个Dane颗粒被机体清除 降低母血病毒颗粒 同
12、时激活补体系统 但HBeAg存在于Dane颗粒外的游离HBeAg和IgGHBeAg两种可溶形式 HBIG无法与之结合清除 HBIG不能抑制HBV复制 37 HBIG成分 利用自然感染HBV后产生的抗 HBs或注射乙肝疫苗后产生抗 HBs的个体之血浆制备而成的 高浓度特异性乙肝表面抗体的免疫球蛋白 抗 HBs效价达1 1000以上 针对HBV的特异性被动免疫制剂 38 HBIG使用禁忌症 禁忌症 超敏性体质 IgA缺乏使用后6周 3个月内可降低减毒活疫苗的作用 如麻疹疫苗 风疹疫苗 流行性腮腺炎疫苗 水痘疫苗 39 乙肝疫苗和HBIG的作用 乙肝疫苗系主动免疫 产生的保护性抗体持续时间长 并有记
13、忆性免疫反应 故可终身受益 主要针对HBV母婴的产时 产后传播 HBIG系被动免疫 产生的保护性抗体持续时间短 无记忆性免疫反应 主要针对HBV母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白 40 HBIG应在生后6小时之内注射 越早效果越好 乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖 抗HBs只能在体液中不能进入肝细胞 出生48小时后注射 其预防作用明显减小 超过7天无效 41 肌注HBIG2 3h 外周血内抗一HBs水平开始升高 2 5天达到高峰 其半衰期平均为24 0 3 8天 对人体的保护时间平均为3周 有效性与新生儿母亲HBV传染性大小有关 42 肝病学分会 指南 2005年12月16日 HBsAg阳
14、性母亲的新生儿 出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 最好在出生后12h内 剂量应 100IU 同时在不同部位接种10 g重组酵母或20 g中国仓鼠卵母细胞 CHO 乙型肝炎疫苗 43 肝病学分会 指南 2005年12月16日 也可在出生后12h内先注射1针HBIG 1个月后再注射第2针HBIG 并同时在不同部位接种一针10 g重组酵母或20 gCHO乙型肝炎疫苗 间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 各10 g重组酵母或20 gCHO乙型肝炎疫苗 保护率高于前者 44 联合免疫 双阳性母亲的婴儿感染率10 单阳性母亲的婴儿感染率4 单用疫苗 双阳性母亲的婴儿感染率25
15、 单阳性母亲的婴儿感染率10 45 乙型肝炎疫苗儿童计划免疫技术管理规程中国CDC2002 乙肝疫苗在2 8 条件下贮存 运输贮存量一般不得超过2个月的使用量承担接种工作的接生单位必须配有可以贮存乙肝疫苗的冰箱基层接种单位要有专人负责疫苗的管理 建立健全疫苗领发 保管制度 设立疫苗专用帐本 做到帐 苗相符填写 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡 附件一 并由儿童监护人及时报送至其居住地所在的基层接种单位 接生单位接种后要保留存根以备核查 46 谁接生谁接种第1针的原则在家中分娩的新生儿要主动开展及时接种 第1针乙肝疫苗接种由接生员完成 或者由预防接种人员上门及时接种 对在家分娩率高的地区 接
16、种人员要做好孕妇的登记工作 可将乙肝疫苗在预产期前预先下发给接生员保存在4 冰箱 如无冰箱可存放在避光阴凉处 在没有温度指示标签 VVM 情况下 存放最好不要超过1个月 南方 或2个月 北方 47 注意事项 1 应避免将乙肝疫苗与其它疫苗在一个注射器内混合后接种 2 乙肝疫苗在使用前要充分摇匀 使疫苗液中的氢氧化铝胶体完全悬浮 如果未能将乙肝疫苗中氢氧化铝胶体完全悬浮均匀 或因贮藏不当导致氢氧化铝胶体呈块状 其接种效果将明显降低或完全无效 3 如乙肝疫苗安瓿破裂 容量不足 变质 有摇不散的凝块 超过效期 均不得使用 4 乙肝疫苗不得冻结 冻融后的乙肝疫苗不得使用 5 乙肝疫苗接种必须严格执行安全注射操作制度 48 乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2 10 在常温下 25摄氏度 不宜保存超过30分钟乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存 严禁冻结 久存可能出现低量沉淀 但一经摇匀立即消散 若有摇不散的沉淀 异物或安瓿有裂纹等 均不可使用 49 六 婴儿免疫后的监测 乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到100 免疫是否成功需较长时间的观察 50 接种HBV疫苗后免疫应答高应答 100mIU
