糖尿病合并妊娠参考PPT

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1、糖尿病合并妊娠参考PPT 1 一 PGDM符合以下2项中任意一项者 可确诊为PGDM 1 妊娠前已确诊为糖尿病的患者 2 妊娠前未进行过血糖检查的孕妇 尤其存在糖尿病高危因素者 首次产前检查时需明确是否存在糖尿病 妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM 糖尿病合并妊娠参考PPT 2 1 空腹血浆葡萄糖 7 0mmol L 2 75g口服葡萄糖耐量试验 服糖后2h血糖 11 1mmol L 200mg dl 3 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象 同时随机血糖 11 1mmol L 200mg dl 4 糖化血红蛋白 glycohemoglobin HbA1c 6 5 采用美国国家糖化

2、血红蛋白标准化项目 糖尿病控制与并发症试验标化的方法 但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查 3 糖尿病高危因素包括肥胖 尤其是重度肥胖 一级亲属患2型糖尿病GDM史或巨大儿分娩史 多囊卵巢综合征妊娠早期空腹尿糖反复阳性 4 二 GDMGDM指妊娠期发生的糖代谢异常 妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准 应将其诊断为PGDM而非GDM GDM诊断方法和标准如下 1 推荐对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇 在妊娠24 28周以及28周后首次就诊时行OGTT 5 75gOGTT方法 OGTT前禁食至少8h 试验前连续3d正常饮食 即每日进食碳水化合物不少于150g检查期间静坐 禁

3、烟 检查时 5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml分别抽取孕妇服糖前及服糖后1 2h的静脉血 从开始饮用葡萄糖水计算时间 放入含有氟化钠的试管中 采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平 75gOGTT的诊断标准 服糖前及服糖后1 2h 3项血糖值应分别低于5 1 10 0 8 5mmol L 任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM 6 2 孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区 建议妊娠24 28周首先检查FPG FPG 5 1mmol L 可以直接诊断GDM 不必行OGTT FPG 4 4mmol L 发生GDM可能性极小 可以暂时不行OGTT FPG 4 4mmol L且 5 1

4、mmol L时 应尽早行OGTT 3 孕妇具有GDM高危因素 首次OGTT结果正常 必要时可在妊娠晚期重复OGTT 4 妊娠早 中期随孕周增加FPG水平逐渐下降 尤以妊娠早期下降明显 因而 妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据 5 未定期检查者 如果首次就诊时间在妊娠28周以后 建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查 7 一 孕妇血糖监测1 血糖监测方法 1 自我血糖监测 新诊断的高血糖孕妇 血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者 应每日监测血糖7次 包括三餐前30min 三餐后2h和夜间血糖 血糖控制稳定者 每周应至少行血糖轮廓试验1次 根据血糖监测结果及时调整胰岛

5、素用量 不需要胰岛素治疗的GDM孕妇 在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖 包括末梢空腹血糖及三餐后2h末梢血糖共4次 2 连续动态血糖监测 CGMS 可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇 大多数GDM孕妇并不需要CGMS 不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段 糖尿病合并妊娠参考PPT 8 GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别 5 3 6 7mmol L 特殊情况下可测餐后1h血糖 7 8mmol L 夜间血糖不低于3 3mmol L 妊娠期HbA1c宜 5 5 PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标 妊娠早期血糖控制勿过于

6、严格 以防低血糖发生 妊娠期餐前 夜间血糖及FPG宜控制在3 3 5 6mmol L 餐后峰值血糖5 6 7 1mmol L HbA1c 6 0 无论GDM或PGDM 经过饮食和运动管理 血糖未达标 均应及时加用胰岛素或药物 糖尿病合并妊娠参考PPT 9 3 HbA1c水平的测定 多用于GDM初次评估 应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇 推荐每2个月检1次 4 尿酮体监测 尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足 也是早期糖尿病酮症酸中毒的一项敏感指标 孕妇出现不明原因恶心 呕吐 乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体 糖尿病合并妊娠参考PPT 10 1 妊娠期高血压疾病的监测 每次

7、妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白 一旦发现并发子痫前期 按子痫前期处理 2 羊水过多及其并发症的监测 注意孕妇的宫高曲线及子宫张力 如宫高增长过快 或子宫张力增大 及时行B超检查 了解羊水量 3 DKA症状的监测 妊娠期出现不明原因恶心 呕吐 乏力 头痛甚至昏迷者 注意检测血糖和尿酮体水平 必要时行血气分析 明确诊断 4 感染的监测 注意孕妇有无白带增多 外阴瘙痒 尿急 尿频 尿痛等表现 定期行尿常规检测 糖尿病合并妊娠参考PPT 11 5 甲状腺功能监测 必要时行甲状腺功能检测 了解孕妇的甲状腺功能 6 其他并发症的监测 糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早 中 晚期3个阶段分别进行

8、肾功能 眼底检查和血脂的检测 糖尿病合并妊娠参考PPT 12 1 胎儿发育的监测 在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查 妊娠早期血糖未得到控制的孕妇 尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育 有条件者推荐行胎儿超声心动图检查 2 胎儿生长速度的监测 妊娠晚期应每4 6周进行1次超声检查 监测胎儿发育 尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等 3 胎儿宫内发育状况评价 妊娠晚期孕妇应注意监测胎动 需要应用胰岛素或口服降糖药物者 应自妊娠32周起 每周行1次无应激试验 non stresstest NST 可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测 糖尿病合并妊娠参考PPT 13 4 促胎儿肺成熟 妊

9、娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者 应在计划终止妊娠前48h 促胎儿肺成熟 有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度 同时羊膜腔内注射地塞米松10mg 或采取肌内注射方式 但后者使用后应监测孕妇血糖变化 糖尿病合并妊娠参考PPT 14 一 妊娠前 一 一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病 糖耐量受损 IGT 或空腹血糖受损 IFG 即糖尿病前期 的妇女 进行妊娠前咨询 有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能30 50 因此 产后1年以上计划妊娠者 最好在计划妊娠前行OGTT 或至少在妊娠早期行OGTT 如血糖正常 也仍需在妊娠24 28周再行OGTT 糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影

10、响 妊娠前及妊娠期需积极控制血糖 除高血糖外 早孕反应 如晨起恶心 引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险 糖尿病合并妊娠参考PPT 15 糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症 如糖尿病视网膜病变 DR 糖尿病肾病 DN 神经病变和心血管疾病等 已存在糖尿病慢性并发症者 妊娠期症状可能加重 需在妊娠期检查时重新评价 二 糖尿病并发症的评价1 DR 糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查 并评价可能加重或促使DR进展的危险因素 有适应证时 如增殖性DR 采取激光治疗可减少DR病变加重的危险 妊娠期应密切随访眼底变化 直至产后1年 妊娠前及妊娠期良好的血糖控制 可避免病情发展 糖

11、尿病合并妊娠参考PPT 16 2 DN 妊娠可造成轻度DN患者暂时性肾功能减退 肾功能不全对胎儿的发育有不良影响 较严重的肾功能不全患者 血清肌酐 265 mol L 或肌酐清除率 50ml min 1 73m2 时 妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害 因此 不建议这部分患者妊娠 DN肾功能正常者 如果妊娠期血糖控制理想 对肾功能影响较小 3 糖尿病的其他并发症 糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫 尿潴留及体位性低血压等 可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度 如潜在的心血管疾病未被发现和处理 妊娠可增加患者的死亡风险 应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理 计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到

12、能够耐受运动试验的水平 糖尿病合并妊娠参考PPT 17 PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物 如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 受体拮抗剂等 如果妊娠前应用ACEI治疗DN 一旦发现妊娠 应立即停用 产前咨询时应告知患者 妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重 糖尿病合并慢性高血压的孕妇 妊娠期血压控制目标为收缩压110 129mmHg 舒张压65 79mmHg 现有证据表明 妊娠早期应用拉贝洛尔 钙离子通道阻滞剂等药物 均不明显增加胎儿致畸风险 可在妊娠前以及妊娠期应用 ACEI类药物在妊娠早期应用 不增加胎儿先天性心脏病的发生风险 但妊娠中 晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素

13、 受体拮抗剂 E级证据 糖尿病合并妊娠参考PPT 18 2 糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素 3 应用二甲双胍的T2DM患者 需考虑药物的可能益处或不良反应 如果患者愿意 可在医师指导下继续应用 四 妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加 计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖 HbA1c 6 5 使用胰岛素者HbA1c可 7 B级证据 糖尿病合并妊娠参考PPT 19 一 医学营养治疗目的 血糖控制在正常范围 保证孕妇和胎儿的合理营养摄入 减少母儿并发症的发生 一旦确诊GDM 应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导 并进行如何监测血糖的教育

14、等 血糖仍异常者 推荐及时应用胰岛素 二 营养摄入量推荐1总能量 应避免能量限制过度 妊娠早期应保证不低于1500kcal d 1kcal 4 184kJ 妊娠晚期不低于1800kcal d 碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生 对孕妇和胎儿都会产生不利影响 糖尿病合并妊娠参考PPT 20 2 碳水化合物 推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50 60 为宜 每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适 监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略 A级证据 3 蛋白质 推荐饮食蛋白质摄入量占总能量的15 20 为宜 以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需 4 脂肪 推荐饮食脂

15、肪摄入量占总能量的25 30 为宜 但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物 如动物油脂 红肉类 椰奶 全脂奶制品等 糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的7 A级证据 而单不饱和脂肪酸如橄榄油 山茶油等 应占脂肪供能的1 3以上 糖尿病合并妊娠参考PPT 21 5 膳食纤维 是不产生能量的多糖 水果中的果胶 海带 紫菜中的藻胶 某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度 改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用 推荐每日摄入量25 30g 饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片 荞麦面等粗杂粮 以及新鲜蔬菜 水果 藻类食物等 6 维生素及矿物质 建议妊娠期有计划地增加富含维生素B6 钙 钾

16、铁 锌 铜的食物 如瘦肉 家禽 鱼 虾 奶制品 新鲜水果和蔬菜等 糖尿病合并妊娠参考PPT 22 7 非营养性甜味剂的使用 美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾 阿斯巴甜 纽甜 食用糖精和三氯蔗糖 三 餐次的合理安排少量多餐 定时定量进餐对血糖控制非常重要 早 中 晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10 15 30 30 每次加餐的能量可以占5 10 有助于防止餐前过度饥饿 四 GDM的运动疗法1 运动治疗的作用 运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗 每餐30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响 糖尿病合并妊娠参考PPT 23 2 运动治疗的方法 选择一种低至中等强度的有氧运动 又称耐力运动 主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动 步行是常用的简单有氧运动 3 运动的时间 可自10min开始 逐步延长至30min 其中可穿插必要的间歇 建议餐后运动 4 运动的频率 适宜的频率为3 4次 周 5 运动治疗的注意事项 1 运动前行心电图检查以排除心脏疾患 并需确认是否存在大血管和微血管的并发症 2 GDM运动疗法的禁忌证 1型糖尿病合并妊娠 心脏病 视网膜病变 多胎妊娠