婴幼儿营养指南ppt医学课件

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1、婴幼儿营养指南 1 肠内营养概念经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 通常指经管喂养肠内营养优点 费用较低利用肠道带来的益处避免肠外营养可能并发症 2 营养支持对象 1 患儿营养摄入达不到目标量先提高营养素密度若以上措施仍不足于达到目标量的患儿 2 无法耐受经口喂养 3 提高营养素密度 口服高热卡食物口服补充剂添加高能量补充物油脂 油 奶酪 黄油碳水化合物 糖及粉类补充剂蛋白质 牛奶或蛋白质粉 4 营养评估肠内营养适应症疾病相关的注意事项肠内营养制剂选择营养需要量营养支持管理 5 儿童营养评估决定患儿是否开始肠内营养之前应先做全面且有效的营养评估对于早产儿 评估其成熟程

2、度极其重要经管喂养VS经口喂养 34周胎龄患儿通常采用肠内营养或肠外营养合适的生长曲线 矫正胎龄评估早产儿的营养状态 6 营养评估 评估内容 体重 身长 头围 使用性别及年龄的生长曲线 评估标准 足月儿 24月龄 WHO标准的生长曲线2 20岁 美国使用CDC生长曲线生长曲线 体重别年龄指数 WAZ 身高别年龄指数 HAZ 体质指数 BMI 7 评估标准的表示方法 均值离差法中位数法营养不良程度划分指标 体重低下 相应年龄体重低下矮小 相应年龄身高低下消瘦 相应身高体重低下 8 人体测量 提供有用信息及补充数据无法测量体重 严重水肿 无法测量身高 如脑瘫 重症 人体测量内容三头肌 二头肌皮脂厚

3、度 上臂围人体测量方法皮肤皱褶卡尺 三头肌 二头肌皮脂厚度无弹性卷尺 上臂围 也可使用三头肌 二头肌皮脂厚度 通过标准公式计算上臂围 人体测量临床意义 上臂围可用于评估外周瘦组织三头肌 二头肌皮脂厚度可用于评估外周脂肪情况 9 结合临床情况评估营养状态 疾病相关VS非疾病相关疾病相关 疾病 手术 肿瘤等引起营养不良情况 摄入下降需求增加丢失过多非疾病相关 环境或行为因素饥饿 厌食 社会经济相关 医源性喂养中断及不耐受等 10 急性VS慢性 以三个月为界重度VS轻度使用人体测量值 体重 身高 BMI 中臂围 的Z评分来定义营养不良程度对于生长的影响连续记录体重及身长 身高通常身长 身高 体重的Z

4、评分下降大于1定义为生长迟缓功能状态 评估营养不良对于婴儿的功能状态影响 11 肠内营养适应症考虑指症 经口喂养不足患儿确定指症 取决于患儿的营养不良程度基础疾病临床具体情况具体一般情况 12 肠内营养支持启动及目标 经口摄入不足3 5天即可使用肠内营养补充已有营养不良患儿相较于营养状态良好患儿应较早开展肠内营养支持营养不良婴幼儿肠内营养支持的主要目标及检测有效性是体重增加 13 肠内营养支持的一般适应症 2 能量需求增加但经口摄入无法满足败血症重症患儿先天性心脏病支气管肺发育不良 14 肠内营养支持的一般适应症 3 吸收或消化功能改变导致饮食摄入改变短肠综合征囊性纤维化克罗恩病先天代谢异常慢

5、性肾功能不全等 15 肠内营养支持的一般适应症 1 经口摄入消化食物能力下降基础疾病如脑瘫或神经疾病 痉挛或摄食肌肉不协调早产儿 经口摄入能力尚未成熟先天性肠道疾病 16 疾病相关的注意事项 心肺疾病胃肠道疾病及功能紊乱肾脏疾病重症及术后烧伤癌症神经肌肉损伤 17 先天性心脏病生长障碍发生率较高营养不良可能发生机制 1 能量需求增加 心肺功能异常导致心肺耗能增加 2 吸收不良 肠道低氧 3 摄入不足 厌食 过早有饱腹感呼吸困难 心动过速 疲劳引起喂养不耐受生长障碍类型及程度 取决于心脏缺陷类型紫绀患儿通常会出现身高及体重均低下非紫绀患儿通常体重增加不足 但相对符合线性生长慢性低氧可造成生长不足

6、 18 营养支持方式及制剂 较难通过经口喂养达到目标量 大部分需辅佐肠内营养支持部分患儿存在缺血性肠道疾病 合并肠粘膜损伤有时需要手术切除 可采用特殊配方大部分患儿可耐受整蛋白肠内营养支持 19 囊性纤维化生长障碍发生率高病因 吸收不良 能量需求增加 食欲下降等综合作用指症 患儿的BMI若不能维持在目标范围无论是否辅佐胰酶治疗及经口营养支持 20 短肠综合征短肠综合征患儿通常需要肠内及肠外营养支持微量喂养可促进肠道适应及增强肠道耐受性 持续滴注优于间断推注随着术后肠道恢复 肠内喂养可以也应该逐渐增加 提高肠内营养支持比重减少对肠外营养的依赖极其重要 可降低肠功能障碍相关肝脏疾病及反复中央静脉导

7、管感染风险 21 克罗恩病生长不足发生率高 生长不足早于炎症性肠病的确诊确诊克罗恩病患儿25 患儿体重低下80 身高增长较慢大部分出现青春期发育迟缓 病因 营养吸收问题及炎症 22 炎症性肠病营养支持取决于营养不良程度及对于治疗的反应情况营养支持方式膳食宣教 口服液体强化剂及肠内营养支持密切监视患儿的营养状态及生长发育情况主动提供营养支持作用 改善患儿生长发育最小化营养不良带来的不良影响对于部分患儿来说 肠内营养支持是炎症性肠病的主要治疗措施 23 胆管闭锁合并胆汁淤积及慢性肝脏炎症引发的吸收不良患儿营养问题棘手基于患儿营养不良程度增加口服量或经管 鼻胃管 给与量给与高比例中链脂肪酸配方 24

8、 肾脏疾病食欲下降 肠道吸收能力下降 代谢性酸中毒引发营养问题致生长发育及认知发育受损生长激素及代谢改变将进一步限制患儿的生长发育 但重组生长激素治疗可改善慢性肾病患儿生长发育慢性肾病患儿的营养支持应注重其个体化能量 蛋白质 维生素 矿物质及电解质需求 25 重症及术后传统理念 重症患儿及术后患儿呈现高代谢状态 需要特殊营养支持现有证据表明 1 患儿高代谢程度不一 难准确评估其代谢情况 2 现存治疗技术支持下包括麻醉及镇痛 高代谢较少见 3 应避免过度喂养 因其增加二氧化碳产量致呼吸做功增加 引发脂肪肝 胆汁淤积及高血糖 26 ICU患儿营养支持 营养评估 评估先存的营养问题 体重低下及超重评

9、估危险因素 重症或治疗引发营养并发症病人是否可经口喂养及评估代谢需求人体测量 测量体重且定期测量定期测量体重易被忽视 但其可提供患儿营养状态及液体情况等重要信息 27 评估代谢需求 28 定期重评估营养需求及监视实际摄入能量需求在疾病进程中会发生改变肠内摄入量通常会因为喂养中断 不耐受 医疗操作前需禁食 而低于预定目标量 29 烧伤热损伤致能量及蛋白质需要量增加热损伤引发高代谢反应 显著增加能量需求举例来说 热损伤表面积达40 患儿的能量需求增加至180 高代谢 150 持续至伤口愈合后轻到重度热损伤患儿需求增加 若经口无法达到目标量 应在热损伤后24 48小时内给与营养支持 取决于烧伤深度及

10、表面积 摄入足够的热量及蛋白质利于临床结局热损伤患儿的微量营养素状态也发生改变 30 癌症疾病活跃期及治疗期的癌症患儿的营养支持极其重要营养不良病因 1 摄入不足 化疗 放疗 手术致患儿食欲下降 经口耐受度下降 2 能量需求增加 应激 分解状态及肿瘤负荷治疗期及发生厌食时可使用全经管肠内营养或辅佐经口喂养通常情况下可采用标准化喂养 若出现吸收障碍问题可使用半要素营养素 31 特殊情况 造血干细胞移植放化疗引发肠道功能障碍 通常需要肠外营养支持而不是肠内营养支持能量需求可能会低于标准公式预测值 使用间接能量测量法直接测量患儿能量需求量可更好帮助目标量的确定 32 神经肌肉损伤能量需求情况 1 病

11、种相关 能量需求增加 舞蹈病脑瘫患儿 无痉挛性脑麻痹 能量需求减少 唐氏综合症 脊髓脊突出 2 营养状态相关 严重脑瘫患儿合并营养不良患儿未进行营养干预前静息代谢率会较低营养干预开始后增加至正常水平其他神经肌肉疾病的营养不良患儿也是类似情况 3 变异程度较大 营养干预后应密切监视患儿的营养状态 根据能量需求改变实时调整给与量 33 误吸风险较高患儿 吞咽吞咽功能障碍和 或胃食管返流选择营养支持途径及肠内营养成分应充分考虑目标量及制剂 高密度配方 减少胃容积及胃食管返流风险患儿液体给与量不足液体维持量 患儿体重简单公式或计算得出 34 配方选择年龄 早产胃肠道功能 肝脏功能 胰腺功能代谢情况 基

12、础疾病和 或是否合并重症 胃肠道功能损伤 35 蛋白质来源配方分类与蛋白质来源及长度有关 如水解蛋白 牛奶蛋白配方由完整的牛奶蛋白组成 是适用于所有年龄的经典标准配方 也可适用于大部分婴幼儿的肠内营养大豆蛋白配方半乳糖血症患儿素食主义家庭虽然IgE介导的牛奶蛋白过敏患儿大部分可耐受大豆配方 但并不推荐使用大豆配方预防食物过敏 36 水解 半要素 配方牛奶蛋白经过部分水解肽链较短 致敏性较低 但不属于真正意义上的低敏配方水解蛋白配方通常是无乳糖及添加一定比例的中链脂肪酸可适用于脂肪吸收障碍患儿 37 要素配方由氨基酸组成严重牛奶蛋白过敏 多种食物过敏吸收障碍 如短肠综合征 无乳糖及添加一定比例的

13、中链脂肪酸可适用于促进脂肪吸收 38 根据年龄分类每个年龄的配方需满足该年龄所需营养素量及合适比例婴儿配方接近母乳成分热卡 钙 磷含量低于较大年龄配方婴儿配方必须满足在给与量150 175mL kg day下 能量 维生素 矿物质含量达到推荐量年龄较小婴儿或需要追赶性生长患儿应达到推荐量的最高值生长低下患儿可使用74 81Kcal 100ml配方奶 达到追赶性生长所需能量 蛋白质及矿物质量 39 大于6月龄健康婴儿 婴儿配方奶通常作为补充喂养 不作为全部所需营养物质的唯一来源治疗或胃肠道疾病患儿配方奶作为肠内营养的主要成分 是其营养摄入的唯一来源 应定期评估这些患儿所需液体总量 能量 微量及宏

14、量营养素情况 40 大于1岁幼儿幼儿需求及某些疾病的特殊注意事项1到10岁配方奶的微量元素浓度高于成年人配方大于10岁儿童可使用成年人配方高热卡配方 配方奶的浓度最高可达2Kcal ml高热卡需求且液体限制患儿渗透压较高 输注过快或血管容量较低易引起腹泻 倾倒综合征 41 特殊配方适用于特殊代谢疾病治疗 如苯丙氨酸酮尿症 其他先天性代谢疾病及难治性癫痫需生酮饮食普遍使用特定配方奶治疗葡萄糖不耐受 肝疾病 肺疾病及肾脏疾病的做法询证依据较少 绝大部分这方面的研究是关于成人 且并无一致结论显示可改善临床结局这些配方针对特定疾病 可治疗特定疾病 需密切监视 42 营养需要量起始量 评估其液体及能量需

15、求量缺陷 笼统评估需求量但个体间存在显著差异 解决 定期评估进行肠内营养支持的患儿体重增加及生长情况 实时调整肠内营养方案目标 达到WHO CDC生长曲线 43 健康生长儿童参考膳食推荐量 其可满足该年龄该性别的最佳生长需求WHO的标准 1月龄婴儿110kcal kg day3月龄婴儿95kcal kg day6 12月龄是80kcal kg day大于等于3岁儿童使用IOM建议 3岁儿童100kcal kg day青少年40 50kcal kg day对于年龄较小儿童 IOM的推荐量会高于WHO的推荐量 44 美国农业部网站标准 根据活动等级评估能量需求量只适用于健康生长儿童 无疾病引起高代

16、谢或吸收障碍 高代谢或吸收障碍儿童的能量及蛋白质需要量增加 如上所述 45 追赶性生长儿童能量及蛋白质需要量增加以下公式可用于评估需求量 能量需求 kcal kg day 该年龄的评估能量需要 kcal kg day x该身高的理想体重 kg 实际体重 kg 蛋白质需要量 kcal kg day 该年龄蛋白质推荐量 g kg day x该身高的理想体重 kg 实际体重 kg 吸收障碍患儿如短肠综合征或囊性纤维化则需要高于推荐量的摄入量来满足正常生长所需 对于高代谢患儿如心脏病术前或严重烧伤也需摄入较高热卡 46 肥胖儿童肥胖儿童 BMI 第95个百分位数 需要长期肠内营养支持治疗目标是通过合适的热卡及蛋白质摄入达到逐量 恰当的体重减轻 如0 45 0 90kg m 目标热卡应是低于同龄人推荐量200kcals 可根据体重减轻情况调整热卡年龄较小儿童若在减肥过程中患有疾病 限制卡路里摄入对于减肥意义不大反而影响疾病恢复 47 监视长期肠内营养患儿 使用连续测量身高体重 记录在生长曲线上监视其是否摄入足量热卡 生长迟缓儿童可通过增加食物量或食物热卡密度从而增加热卡摄入定期检查血生化 如电解