水电紊乱-贾翔参考PPT

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1、水电紊乱 贾翔 贾翔 成人体液含量占体重 男性60 女性55 细胞内液 ICF 40 维持生理功能和代谢细胞外液 ECF 20 细胞内外及机体内外交流的媒介 又分为血浆 5 和组织间液 15 水电紊乱 贾翔 摄入 ml 排出 ml 饮水 1000 1500食物水 700代谢水 300 尿量 1000 1500皮肤 500呼吸 400粪便 100 水电紊乱 贾翔 合计 2000 2500 细胞内液 阳离子 K Na Ca Mg 阴离子 HPO42 Pr 细胞外液 阳离子 Na K Ca Mg 阴离子 Cl HCO3 水电紊乱 贾翔 血浆和组织间液交流 取决于毛细血管壁通透性 受胶体渗透压影响 血

2、管胶体渗透压低 则血管液流向组织间隙 细胞内外液的交流 通过细胞膜 取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外的浓度 体液与外界交换 通过肾 胃肠道 皮肤 肺 每日摄入排出 体内液体交换 决定水透过生物膜 半透膜 细胞膜 血管内皮 扩散 渗透程度 取决于体液中溶质的分子或离子数目 体液的渗透压 水 钠代谢失常 水 钠代谢失常 水过多和水中毒 过多的水进入细胞内 即稀释性低钠血症 脱水 细胞内水 钠缺失 细胞外液容量减少 高渗性失水 浓缩性高钠血症 低渗性失水 低容量性低钠血症 等渗性失水 血浆渗透压 280 310mmol L 水 钠代谢失常 补液量 生理需要水量 丢失水量 继续丢失水量 水

3、钠代谢失常 水的生理需要量1 除外其他所有因素 一般禁食情况下 每天生理需要水量为2000 2500ml 2 根据体温 大于37 体温每升高1 多补3 5ml kg 汗透一套内衣裤 加补液1000ml 3 气管切开 加补液1000ml 24h 4 特别的丢失 胃肠减压 腹泻 肠瘘 胆汁引流 各种引流管 呼吸机支持等 水 钠代谢失常 丢失水量丢失量 正常体液总量 现有体液总量正常体液总量 原体重 0 6 男性 0 55 女性 现有体液总量 正常血清钠 实测血清钠 正常体液总量 如 一男性患者 原体重60kg 高温作业3h后出现烦躁 心率加快 测血清钠152mmol L 正常142mmol L 现

4、体重57 5kg 估计失水量为多少 失水量 60 0 6 142 152 60 0 6 2400ml 首次补1 2丢失量 再根据脱水表现重新估计 水 钠代谢失常 钠的生理需要量85 150mmol d NaCl5 9g 0 9 NaCl500ml 4 5gNaCl 77mmolNaCl10 NaCl10ml 1gNaCl 男 补钠量 mmol 142 测定钠值 体重 kg 0 6女 补钠量 mmol 142 测定钠值 体重 kg 0 5 水 钠代谢失常 开始补充时先补充1 2丢失钠 复查血钠后再行评估 补钠量 g 补钠量 mmol 1000 质量浓度 58 5 0 5 生理需要量 如 一女性患

5、者 体重60kg 测血清钠130mmol L 补钠量 mmol 142 130 60 0 5 360mmol补钠量 g 360 1000 58 5 0 5 生理需要量 10 5 生理需要量 5 9g 水 钠代谢失常 输钠的安全浓度 3 5 水 钠代谢失常 低钠血症 定义 血钠 135mmol L 临床表现 1 轻度低钠血症 血钠120 135mmol L 可能无症状 或厌食 恶心 呕吐 乏力 肌肉痉挛 2 中度低钠血症 血钠110 120mmol L 大小便失禁 对语言 疼痛刺激减弱 行为异常 幻觉 幻视 幻听 3 重度低钠血症 血钠 110mmol L 心动过缓 血压不稳 嗜睡 谵妄 癫痫样

6、发作 昏迷甚至脑疝 水 钠代谢失常 低钠血症 病因 失钠多于失水大量胃肠液丢失大量饮水 输液 钠被稀释肾衰 心衰 肝硬化 血容量增加导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH 引起抗利尿激素分泌增多的疾病 肿瘤 脑病 肺病甲状腺功能减退 肾上腺皮质功能低下应用某些药物 卡马西平 环磷酰胺 吗啡等 水 钠代谢失常 低钠血症 治疗1 建立静脉通道2 血钠 120mmol L或有中枢神经系统症状者心电监护3 补钠 提高血钠速度不宜过快 每天 20 25mmol L 一般不超过12mmol L4 高血容量性低钠血症 去除病因 限制饮水 袢利尿剂 必要时透析 水 钠代谢失常 高钠

7、血症 定义 血钠 145mmol L 临床表现 1 低容量性高钠血症心动过速 尿量减少 皮肤黏膜干燥 2 高容量性高钠血症肺水肿 呼吸困难 外周水肿 3 神经系统表现震颤 共济失调 兴奋 谵妄 精神错乱 癫痫样发作 昏迷 4 其他尿崩症 肌无力 水 钠代谢失常 高钠血症 病因 失水多于失钠大量胃肠液丢失 过度出汗 过度通气 甘露醇脱水等 导致细胞外液容量降低接受高渗溶液 导致细胞外液容量增高 见于高渗盐水容量复苏 给予大剂量碳酸氢钠 高渗液透析 原发性醛固酮增多症 过多进食食盐等水不足 无钠丢失 见于中枢性尿崩症 肾源性尿崩症 发热脱水 糖尿病脱水等 水 钠代谢失常 高钠血症 治疗1 建立静脉

8、通道2 血钠 160mmol L或有中枢神经系统症状者心电监护3 容量不足时予以低渗液 容量正常或过多时予饮水 5 GS 速尿4 血钠下降速度 0 5mmol L h 钾代谢紊乱 钾的生理需要量40 80mmol d KCl3 6g 15 KCl10ml 1 5gKCl 20mmolK 钾代谢紊乱 低钾血症 定义 血钾 3 5mmol L 临床表现 1 神经肌肉 肌无力 肢体瘫痪 呼吸肌麻痹 肌肉痛性痉挛 尿潴留 2 肠麻痹 厌食 恶心 呕吐 腹胀 便秘 3 肾 代谢性碱中毒 Na H 交换过多 浓缩功能减退 4 横纹肌溶解 K 2 5mmol L 5 循环系统 各种心律失常 ECG ST段压

9、低 T波低平 U波 QT间期延长 QRS波增宽 容易洋地黄中毒 病因 摄入不足 禁食 胃肠道梗阻 意识障碍丢失过多 消化道 利尿剂 肾小管损害 醛固酮增多症 糖尿病酮症酸中毒 低镁血症细胞转运 碱中毒 胰岛素过量 低钾性周期性麻痹 受体激动剂 低体温 钾代谢紊乱 低钾血症 治疗1 去除诱因2 见尿补钾 无尿1日 血K 约升高0 3mmol L 3 补钾量 轻度低钾 3 0 3 5mmol L 全天补钾量6 8g中度低钾 2 5 3 0mmol L 全天补钾量8 12g重度低钾 2 5mmol L 全天补钾量12 18g 钾代谢紊乱 低钾血症 口服 每4 6h一次 每次最多40mmol 3g 必

10、要时静脉补钾 口服 静脉点滴 外周静脉 10mmol h 浓度 0 3 中心静脉 20mmol h 反复复查血钾 注意尿量和肾功能 补钾注意 尿量必须在30ml h以上时方可考虑补钾伴有酸中毒 血氯过高或肝功能损害时 可考虑应用谷氨酸钾静脉滴注氯化钾浓度过高可刺激静脉引起疼痛 甚至静脉痉挛和血栓形成切忌滴注过快 血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停低钾不宜给糖 因为糖酵解时消耗钾 100g糖消耗2 8g钾 钾代谢紊乱 低钾血症 钾代谢紊乱 高钾血症 定义 血钾 5 5mmol L 临床表现 1 循环系统 心肌收缩力下降 心率减慢 房室传导阻滞 室颤 心跳骤停 钾代谢紊乱 高钾血症 临床表现 2 骨

11、骼肌 疲乏无力 四肢松弛型瘫痪 下肢尤为突出 伴感觉异常 腱反射消失 3 酸碱平衡 高氯血症 代谢性酸中毒 胰岛素分泌增加 病因 肾排钾减少 急 慢肾衰 远端肾小管疾病 肾上腺功能不全 Addison病 醛固酮减少 间质性肾病 药物 螺内酯 ACEI ARB NSAIDs类 细胞转运 代酸 动脉血pH每下降0 1 K 升高0 5 1 3mmol L 高渗状态 横纹肌溶解 低胰岛素血症 药物 洋地黄 受体阻滞剂 其他 溶血 输入大量库存血 摄入过量 止血带束臂时间过长 钾代谢紊乱 高钾血症 治疗1 查心电图 必要时予心电监护 K 6 5mmol L 2 药物降钾 钾代谢紊乱 高钾血症 稳定心肌细

12、胞膜 10 葡萄糖酸钙10 20ml 静推2 5min 5min后可重复 向胞内转运K 胰岛素10U 10 GS500ml静滴5 碳酸氢钠125ml静滴沙丁胺醇10 20mg NS4ml雾化吸入 促进K 排出 速尿针20 80mg静推血液透析 洋地黄中毒所致高血钾 必要时予硫酸镁1 2g静推 钙剂易诱发室性心律失常 治疗后每1 2h复查血钾 钙代谢紊乱 低钙血症 定义 血钙 2 0mmol L 临床表现 1 感觉异常 麻木 抽搐 手足 喉痉挛 2 昏睡 谵妄 癫痫 3 ECGQT间期延长 病因 甲状旁腺激素 PTH 减低 甲状旁腺功能减低 甲状旁腺切除 PTH抵抗PTH正常或升高 消化道吸收减

13、少 VitD缺乏 低镁血症 抑制PTH释放和激活 低蛋白血症 蛋白结合钙下降 体内转运 急性胰腺炎 横纹肌溶解 癌症 乳腺 前列腺 钙代谢紊乱 低钙血症 治疗1 无症状者无需立即静脉治疗2 严重低钙 1 5mmol L 10 葡萄糖酸钙10 20ml静推3 口服CaCO30 5 1 0gTid 可考虑合用VitD4 纠正低镁血症5 代谢性酸中毒纠正后血浆游离钙降低 及时补充 钙代谢紊乱 低钙血症 定义 血钙 2 75mmol L 3 5mmol L高钙危象 临床表现 1 肾痛 骨折 2 肾结石 异位钙化 3 厌食 恶心 呕吐 便秘 胰腺炎 4 烦躁 谵妄 精神异常 嗜睡 昏睡 钙代谢紊乱 高钙

14、血症 5 多尿 5 ECGQT间期缩短 病因 原发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺腺瘤恶性肿瘤骨动员增加 甲亢VitD过量其他 噻嗪类利尿剂 肾功能不全 钙代谢紊乱 高钙血症 治疗1 治疗基础病2 扩容 生理盐水4 6L 24h 血容量正常后予利尿 等渗盐水扩容阻滞近端肾小管重吸收钙 利尿阻滞远端小管吸收钙 3 其他 降钙素 尤适用于甲旁亢 VitD中毒 二磷酸盐 氢化可的松 钙代谢紊乱 高钙血症 酸碱平衡紊乱 正常值 1 pH7 35 7 452 PaCO235 45mmHg3 PaO270 100mmHg4 HCO3 22 27mmol L5 BE 3mmol L6 CO2CP22 29mmo

15、l L 酸碱平衡紊乱 各类酸碱紊乱病理生理机制及血气表现 酸碱平衡紊乱 呼吸性酸中毒 原因 通气不足 呼吸抑制 气胸 COPD 临床表现 1 急性 嗜睡 烦躁 昏迷 脑水肿 2 慢性 代偿良好时可无明显症状 治疗原则 1 治疗原发病和诱发因素2 增加通气量 保持呼吸道通畅 急性呼酸可能需要器械通气 酸碱平衡紊乱 呼吸性碱中毒 原因 过度通气 CNS 肺病 疼痛 焦虑 临床表现 1 手足麻木 抽搐 2 头晕 意识模糊 治疗原则 治疗原发病 酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 原因 1 酸性物质产生过多 乳酸 尿酸 酮体 药物2 HCO3 丢失过多或泌H 减少 肾小管酸中毒 腹泻 肠瘘 肾上腺皮质功能不全

16、临床表现 呼吸深快 疲劳 意识模糊 嗜睡 昏迷 血压下降治疗原则 1 处理原发病和诱因2 纠正酸中毒 5 碳酸氢钠250ml约能增加HCO3 8 10mmol L 可先给予1 3 1 2量 需监测动脉血气 补碱量 mmol 2 3 实际测得的BE值 0 25 体重 kg 或补碱量 mmol 正常的CO2CP 实际测得的CO2CP mmol 0 25 体重 kg 酸碱平衡紊乱 代谢性碱中毒 原因 1 容量不足 呕吐 腹泻 胃肠引流 肠梗阻 利尿2 容量过多 醛固酮增多症 库欣综合征等临床表现 手足麻木甚至抽搐 低钾低氯 脑缺氧 癫痫样发作 昏迷治疗原则 1 处理原发病和诱因2 补足容量 补钾 肠外营养 1g葡萄糖 4kcal 1g脂肪 9kcal 1g蛋白质 4kcal正常人每日需求量 水 30 40ml kg热量 20 25kcal kg d 蛋白质 0 6 1 0g kg d 氨基酸 1 1 5g kg d 氮量0 1 0 25g kg d 葡萄糖 2 4g kg d 脂肪 1 1 5g kg d 肠外营养 正常人每日需求量 电解质 钠85 150mmol d NaCl5 9g 钾4