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1、手部肌腱损伤参考PPT 手部肌腱损伤参考PPT 手部肌腱损伤参考PPT 手部肌腱损伤参考PPT 环形 A 滑车较厚硬 坚韧 使肌腱紧贴指骨掌侧面滑动 增强关节屈曲的力学效能交叉 C 滑车柔软 可以压缩 塌陷 使得手指屈曲时环形滑车不需过度变形 手部肌腱损伤参考PPT A1 A3和A5滑车分别起于MCP PIP和DIP关节的掌板A2和A4滑车分别位于近节指骨近段和中节指骨的中段 手部肌腱损伤参考PPT A2和A4滑车的力学效能最强 修复屈肌腱时应尽可能保留 防止肌腱出现 弓弦 手部肌腱损伤参考PPT 手部肌腱损伤参考PPT 拇指有两个环形滑车位于近节指骨近端A1和末节指骨A2以及位于两环形滑车之
2、间的斜形滑车 手部肌腱损伤参考PPT 指浅屈肌腱 FDS 进入A1滑车时分为两股 在近节指骨远端两股在指深屈肌腱 FDP 的深层重新合并 然后再次分成两股抵止中节指骨掌侧FDS和FDP的营养来源 鞘管内的滑液扩散和来源于指动脉系统的腱纽直接供血血供主要位于肌腱的背侧 手部肌腱损伤参考PPT 手部肌腱损伤参考PPT 4块蚓状肌的起于2 5指FDP肌腱上可作为分辨深 浅屈指肌腱近侧断端的标志在 区的远端部分有反折的滑膜组织包绕屈肌腱屈肌腱两侧有神经血管束 手部肌腱损伤参考PPT 位于由腕骨和屈肌支持带围成的腕管内 正中神经和9条屈指肌腱关系紧密且较恒定一个小的切割伤即可造成多条肌腱合并神经损伤桡侧
3、屈腕肌腱位于腕管外的一个单独的管道内 手部肌腱损伤参考PPT FDS肌腹在前臂中段分为深 浅两层 分别为示 小指的肌腱 深层 和到中 环指的肌腱 浅层 手部肌腱损伤参考PPT 在进入腕管时 9条屈指肌腱有比较恒定的位置关系 4条屈指深肌腱位于示 小指屈指浅肌腱的深层 中 环指屈指浅肌腱位于浅层 拇长屈肌腱位于这些肌腱的桡侧 桡侧屈腕肌腱和桡动脉的深层 手部肌腱损伤参考PPT 指浅屈肌腱 FDS 止点到指深屈肌腱 FDP 止点 患者远侧指间关节 DIPJ 不能主动屈曲 该区肌腱损伤后容易漏诊 手部肌腱损伤参考PPT 该区位于指深 浅屈肌腱共存的屈指腱鞘内 手术修复要求精细微创 该区常常被称为 无
4、人区 因其容易粘连预后差而得名 目前由于显微修复技术的改进预后较好 手部肌腱损伤参考PPT 腕管远侧缘到屈指腱鞘近侧之间的区域 蚓状肌起于该区的指深屈肌腱 治疗预后良好 手部肌腱损伤参考PPT 该区位于腕管内 该区内肌腱较多 手术探查要细心 容易错误吻合 手部肌腱损伤参考PPT 腕管近侧缘到前臂肌肉肌腱移行处 往往有多根肌腱甚至正中神经尺神经同时损伤 容易漏诊 手部肌腱损伤参考PPT 屈指肌腱损伤后争取在12小时内一期修复肌腱损伤 二期修复可在伤后4周内进行 特殊情况时间可能更长 如皮肤缺损 伤口感染等另外一种屈指肌腱损伤类型为指深屈肌腱从末节指骨基底部撕脱 预后取决于撕脱骨折块的大小 损伤到
5、修复的时间以及肌腱的血供等 手部肌腱损伤参考PPT 肌腱缝合方法应简便 实用 有较好的抗张能力 并对肌腱断端血循环影响小遵守无创的操作技术 缝合部位要光滑 避免长时间的暴露选用抗拉伸性能好 组织反应少的无创伤肌腱缝合线 肌腱缝合应采用圆针 可减少对肌腱的损伤 手部肌腱损伤参考PPT 肌腱端 端缝合法 适用于新鲜肌腱断裂缝合 或直径相等的肌腱缝合 Kessler缝合法 用3 0肌腱线缝合 如图所示 此方法抗张力较强 可用于腱鞘内肌腱缝接 配合支具有控制的早期被动活动 改良Kessler方法 在原方法的基础上 肌腱缝合处加缝一圈间断缝合以加强局部抗张能力并使缝合处光滑平整 Kleinert缝合法
6、用3 0无创直针单线缝合方法简便抗张力较强对肌腱断端血循环干扰少为使断端缝接处平滑抗张性更好在周边间断缝合 双十字缝合法 用单针3 0肌腱线缝合 此方法操作简便 常常用于断腕断臂再植 主要为节省时间 但肌腱缝合处抗张力弱 手部肌腱损伤参考PPT Becker缝合法 肌腱断端呈斜行损伤 用5 0无创伤单丝线 间断缝合 此法抗张力较强 因缝合线较多 肌腱端需重叠 肌腱长度受到影响 津下 Tsuge 缝合法 手部肌腱损伤参考PPT 一条动力肌腱移位到多条肌腱时 应用编织方法缝合 编织缝合 用于粗细直径不等的肌腱缝合 直径相等的肌腱也可用编织缝合 鱼嘴式缝合法 用于直径不等的肌腱移植 肌腱 骨缝合方法
7、 适用于肌腱止于骨上的缝合 手部肌腱损伤参考PPT 肌腱缝合方法有多种各有优缺点不管采用哪种方法均应力求操作简单抗张力强缝合对肌腱断端血循环干扰少缝合处平整光滑 手部肌腱损伤参考PPT 伤口清创需要延长切口指部及掌部作Z形或连续锯齿样切口腕部及前臂亦需采用纵Z形切口除了肌腱本身神经及血管尤需看清并同时处理 手部肌腱损伤参考PPT 屈肌腱断裂后 由于手指关节伸直 远侧断端向远侧缩去一般将指关节屈曲到受伤时的角度 断端能在伤口处外露 近侧断端回缩常较远 假如长腱纽是完整连续的 长腱纽可限制其回缩 如果断在长腱纽附着点以近 则近侧断端可以回缩很远 手部肌腱损伤参考PPT 指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近
8、断裂 可以用Kessler法直接缝合 如果回缩很远 则可用抽出钢丝法将近断端肌腱先 8 字缝合钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出 在橡皮垫上拧结使近侧肌腱不能回缩 然后肌腱作端端缝合 手部肌腱损伤参考PPT 鱼嘴式缝合可把远侧屈肌腱横片一分为二 把近侧腱头夹在其中作褥式缝合 或把指深屈肌腱抵止处的指骨凿一条缝掀起骨片 把腱头埋入骨缝再对肌腱进行缝合 手部肌腱损伤参考PPT 原则已改变 禁区已打破 一期修复是最满意的疗法采取 Z 形切口暴露屈肌腱鞘 保护指固有血管 神经束 如有神经断裂 肌腱缝合完毕一并修复 手部肌腱损伤参考PPT 将伤口近端腱鞘做L形切口 尽量切开交叉韧带部分的腱鞘而避免环状韧带部分
9、三角瓣角上缝牵引线牵开以便能看见管内结构 屈曲各关节及按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管口 观察伤情与清创整修 手部肌腱损伤参考PPT 先将近侧屈肌腱引出为防止回缩 可用注射针头在其近侧1 5 2cm处横穿腱鞘将其别住 深腱与浅腱应保持在一起 以便不阻碍相互血运的联系 先在深腱上作半个Kessler或采取其他缝法 线头从断端处引出作为牵引用 FDS当视其断裂在Camper交叉的什么部位再决定具体修复法 断裂在交叉以远 两股肌腱作 8 字缝合断裂在交叉以近 采用Kessler法缝合即可 务必使表面光滑 手部肌腱损伤参考PPT 手部肌腱损伤参考PPT 表面用5 0单丝锦纶线间断缝合 使其光滑 拔
10、去注射针头后屈腕30 然后轻柔地伸屈手指各关节 看缝合的肌腱能否自如地通过腱鞘修复处保持腕及手指的位置 勿使缝线从肌腱中拉豁修复神经并缝合皮肤 指甲上粘上衣领钩 以Kleinert活动夹板固定 手部肌腱损伤参考PPT 肌腱及指总神经修复容易效果也好 缝合处用蚓状肌包裹 以防粘连 手部肌腱损伤参考PPT 肌腱在腕管内 此处共通过9条肌腱及正中神经 于皮肤处做Z形切口 将腕横韧带从一头切开 修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱 并将指浅屈肌腱远 近两端各切除一段以防粘连 若仅是指浅层肌腱断裂 则全部修复 正中神经缝合而腕横韧带不需缝回 不会形成弓弦 手部肌腱损伤参考PPT 从肌腱起始到进入腕管段有腱周组织包
11、绕 凡有断裂 全部加以修复正中 尺神经如有损伤 一并修复术后做有控制的活动 手部肌腱损伤参考PPT 术后生理位 腕关节屈曲30 掌指关节屈曲90 指间关节0 石膏固定4周 手部肌腱损伤参考PPT 手部肌腱损伤参考PPT 虽然伸肌腱损伤不如屈肌腱发生机会多但伸肌装置的解剖组成比屈肌腱更复杂指伸肌腱在结构和功能上有其独特之处所以我们更应该重视伸肌腱损伤的修复同样需要扎实的手外科知识和操作技能 手部肌腱损伤参考PPT 手部肌腱损伤参考PPT 在PIP关节处 伸肌腱与侧束的部分纤维融合形成伸肌腱的中央腱 抵止在中节指骨基底 有伸PIP关节的作用在PIP关节以远 两侧的侧束合并形成终末腱 抵止在末节指骨
12、基底 伸直DIP关节 手部肌腱损伤参考PPT 由内在肌的腱性成分 骨间肌和蚓状肌 组成的侧束经掌指关节轴线的掌侧延伸至近节指骨 在近节指骨中部加入到伸肌装置中 手部肌腱损伤参考PPT Zone 手部肌腱损伤参考PPT 在掌指关节平面 伸肌腱被矢状束稳定在掌指关节背侧矢状束是由伸肌腱延伸至掌板的纤维 防止在伸屈掌指关节的过程中伸肌腱向侧方滑脱 并且是伸掌指关节的重要结构 手部肌腱损伤参考PPT 超过50 的人没有到小指的指总伸肌腱 取而代之以坚强的环 小指间的腱联合 除指总伸肌外 示指与小指有固有伸肌腱 通常位于示 小指指总伸肌腱的尺侧 与4个指总伸肌腱共用一个肌腹不同 固有伸肌腱有独立的肌腹
13、可用于肌腱转移 手部肌腱损伤参考PPT 第1间隔 拇长展肌腱 拇短伸肌腱第2间隔 桡侧腕长伸肌腱 桡侧腕短伸肌腱第3间隔 拇长伸肌腱第4间隔 示指固有伸肌腱 示 中 环 小指指总伸肌腱第5间隔 小指固有伸肌腱第6间隔 尺侧腕伸肌腱共12条伸肌腱 肌腱数量依次为221511 手部肌腱损伤参考PPT 除EIP外 其余伸肌在腕关节以近3 4 处发出肌腱 EIP的肌纤维可延伸至腕关节 APL EPB和EPL位于EDC的深层 从EDC深层走出后 APL和EPB从ECRB和ECRL表面斜行跨过 手部肌腱损伤参考PPT 伸肌腱 区是由指伸肌腱在末节指骨背侧的两侧束汇集而成此区域的指伸肌腱断裂导致末节手指不能
14、主动伸直称为锤状指 手部肌腱损伤参考PPT 锤状指分为腱性锤状指和骨性锤状指可由闭合性损伤和开放性损伤引起只有新鲜闭合的腱性锤状指 非拇指 可以采用保守治疗骨性锤状指无论闭合还是开放性损伤 均应手术治疗 手部肌腱损伤参考PPT 治疗目的恢复指伸肌腱的连续性纠正指间关节畸形分为非手术治疗和手术治疗非手术治疗 对于新鲜闭合的腱性锤状指采用铝板固定远指间关节过伸位近指间关节屈曲6 8周 手部肌腱损伤参考PPT 手术治疗 对于开放性腱性锤状指和骨性锤状指以及拇指 区伸肌腱损伤手术方法有闭合克氏针单纯固定术伸肌腱缝合术 褥式缝合 克氏针固定 撕脱骨片切开复位伸肌腱修复术 手部肌腱损伤参考PPT 开放性伸
15、肌腱修复 褥式缝合 克氏针固定 手部肌腱损伤参考PPT 撕脱骨片钢丝固定方法 手部肌腱损伤参考PPT 撕脱骨片抽出钢丝固定方法 鱼钩 法 手部肌腱损伤参考PPT 撕脱骨片双克氏针固定方法 石黑法 手部肌腱损伤参考PPT 手部肌腱损伤参考PPT 区伸肌腱损伤位于中节指骨背侧多是由于切割或压砸伤引起与 区伸肌腱相类似注意缝合两侧的伸肌腱侧束术后铝板固定4 6周 手部肌腱损伤参考PPT 指伸肌腱的中央束在近侧指间关节水平断裂侧束向掌侧滑移近侧指间关节屈曲而远侧指间关节代偿性过伸形成扣眼畸形手指扣眼畸形一般在损伤1 3周才出现所以此区伸肌腱损伤最容易漏诊 手部肌腱损伤参考PPT 闭合性的 区指伸肌腱修
16、复将近侧指间关节用支具固定于伸直位远侧指间关节仍作主动或被动活动恢复伸肌腱结构使断裂的中央束愈合对于伴有撕脱骨折的中央束损伤宜用手术修复 手部肌腱损伤参考PPT 开放性 区指伸肌腱修复若缺损 0 5 中央束前移直接缝合伸肌腱克氏针固定近指间关节4周若缺损 0 5 中央束翻转肌腱瓣修复伸肌腱近端翻转一 肌腱瓣与远端重叠缝合 手部肌腱损伤参考PPT 中央束翻转肌腱瓣修复伸肌腱 手部肌腱损伤参考PPT 侧束中央移位替代中央束 手部肌腱损伤参考PPT 此区指伸肌腱损伤位于近节指骨水平常常为开放性损伤多合并指骨骨折作肌腱褥式缝合术术中保持中央束与侧束的合适比例和平衡术后将近侧指间关节伸直位固定 周 手部肌腱损伤参考PPT 区指伸肌腱损伤位于手指掌指关节水平由于存在伸肌腱帽断端回缩不多作伸肌腱加强缝合如果累及伸肌腱帽一并修复矢状束使指伸肌腱保持在掌指关节中央位置若未及时修复会导致伸肌腱滑脱 手部肌腱损伤参考PPT 区指伸肌腱位于掌骨部位的伸肌腱肌腱周围软组织较多功能恢复良好此区多见指伸肌腱连同皮肤一起缺损一般采用肌腱移位或带血管蒂的复合组织瓣修复 手部肌腱损伤参考PPT 伸肌腱侧侧缝合 肌腱移位
