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1、心肌损伤标志物检验 1 心血管疾病是发达国家的第一位死因 冠心病 coronaryheartdisease CHD 冠状动脉硬化性心脏病 心脑血管病主要的病理组织学基础都是动脉硬化 检验医学 预估动脉硬化存在 严重程度以及判断心肌损伤 第一节概述 2 心脏的结构和功能心脏的主要功能 完成体内的物质运输 原料 产物 激素 抗体等 3 心脏疾病的诊断心电图 超声心电图 心导管检查 核素心血管照影 CT 血液生化检查 4 二 病理冠状动脉粥样硬化和狭窄动脉粥样硬化特点是受累动脉的内膜有类脂质的沉着 复合糖类的积聚 继而纤维组织增生和钙沉着 并有动脉中层的病变 心肌疾病心肌肥厚 扩张 纤维化 坏死 心
2、力衰竭心功能不全 5 第二节心肌损伤标志物的测定 6 心梗诊断标准典型持续的胸痛史典型的心电图改变心肌酶学改变理想的心肌损伤标志物主要或仅存在与心肌中早期检测心肌损伤估计梗死范围 7 2000年WHO对AMI诊断指标 1 心肌肌钙蛋白升高后缓慢降低 CK MB快速升高后降低且具有以下症状之一者可诊断为AMIA 缺血症状 B 心电图 ECG 出现病理Q波 C ECG呈缺血改变 ST段抬高或下降 D 冠状动脉检查有异常 8 一 AMI的蛋白类标志物 1 肌红蛋白Mb170kD最早出现的生化指标 1hr出现 其升高幅度和持续时间与梗死面积和坏死程度呈正相关2 肌钙蛋白心肌肌钙蛋白用于诊断AMI 在早
3、期血清浓度也明显增加 敏感性和特异性高 持续时间长 心肌肌钙蛋白是心肌损伤最具特异性的标志物 3 CK MB质量 9 二 蛋白类标志物的测定评价 1 测定的标准化肌红蛋白 心肌肌钙蛋白 CK MB质量均采用免疫学方法测定 免疫学方法 抗干扰能力强 准确度高 大大提高诊断AMI时的准确性 2 测定的不精确性肌红蛋白和CK MB的生物学变异 CV 分别为 5 6 和 4 2 许多分析方法的变异远大于生物学变异 3 测定前的因素影响存放时间 温度 反复冻溶及抗凝剂影响免疫法测定CTnI和Mb时 肝素与EDTA抗凝产生6 的干扰 10 心肌肌钙蛋白 一 总肌钙蛋白CTnI CTnT是唯一存在于心肌中的
4、收缩蛋白 主要功能参与调节肌肉收缩速度和力量 心肌细胞损伤早期CTnT对诊断意义较大 出现症状后CTnI敏感性和特异性较高 11 二 心肌肌钙蛋白T 1 心肌肌钙蛋白T的检测2 心肌肌钙蛋白T的临床意义诊断心肌损伤的价值 TnT测定诊断心肌梗塞灵敏度高 开始升高的时间早 持续时间长 一般在发病3h内即可升高 持续时间为肌酸激酶的4倍 甚至发病后3周内仍有升高 不稳定心绞痛 有轻度心肌坏死或梗塞的不稳定心绞痛患者TnT阳性率分别可达30 56 TnT是判断各种心肌保护措施的有效指标 12 三 心肌肌钙蛋白I 1 心肌肌钙蛋白I cTn 的特性心肌肌钙蛋白 cTn 已成为临床诊断心肌损伤的确定标志
5、物 在临床应用中发现 这些cTnI检测试剂的测定值之间存在着差异 不同的cTnI分析方法对同一份标本的检测值最大可相差30余倍 这使得各种方法的参考范围 分析干扰 分析变异 诊断窗口期以及诊断和预后的临界值等出现不同程度的差别 给临床应用和评价带来一定困扰 13 2 cTnI的临床意义急性心肌梗塞 诊断或除外AMI 这种实验诊断指标并可作为心肌损伤 心肌坏死的重要标志物 敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后CTn在血中的高浓度可保持6天 2周 有较长的诊断时间窗 溶栓后再灌注 确定心肌再灌注 作溶栓治疗效果的监测指标 14 3 心肌肌钙蛋白的评价优点敏感度高于CK 能检出微小损伤特异性高
6、于CK窗口期较长双峰出现 易于判断再灌注成功与否肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性缺点损伤6小时内敏感度较低窗口期长 近期再梗死诊断效果差 15 四 肌红蛋白 一 化学特性肌红蛋白是肌肉组织中特有的一种蛋白质 呈红色 主要存在于骨骼肌和心肌组织的肌细胞浆中 主要生理功能是在肌肉组织中贮存氧 在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统 Mb分子小 心肌轻度受损时即入血 AMI发作2h后的血清Mb即开始升高 4 6h达高峰 16 二 传统心肌酶谱 一 AST氨基转移是氨基酸代谢中基本生化反应之一 在机体内存在着多达60种氨基转移酶 丙氨酸基转移酶 ALT 和天冬氨酸氨基转移酶 AST 是其中最
7、重要的两种 AMI正常或轻度升高明显升高 与CK和LD相比 无何优点 1 0心肌炎正常或轻度升高急性期可轻度升高 1 0 17 二 LD及同工酶 LD催化反应是无氧糖酵解的最终反应 广泛存在于人体各组织中 故测总酶临床意义不大 但LD是由两种不同亚基 M H 组成的四聚体 形成5种结构不同的同工酶 其中H型亚基中酸性氨基酸较多 电泳时负电荷多 因此电泳速率较快 按电泳向阳极泳动快慢 分别命名为LD1 H4 LD2 H3M LD3 H2M2 LD4 HM3 和LD5 M4 18 2 LD及其同工酶的应用原则 限制LD应用 不作为常规检查 对病人作个案处理 主要用于排除急性心肌梗死诊断 在胸痛发作
8、24h后测定LD同工酶 作为CK MB补充 连续测定LD 对于就诊较迟CK已恢复正常的AMI病人有一定参考价值 LD1 LD2比例 0 76 更敏感和特异 但不用于评估溶栓疗法 常致溶血 使LD1升高 若AMI诊断明确 就不需检测LD和LD同工酶 19 HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物测定LDH活性 其活性相当于LDH1 LDH2 三 HBDH测定 20 四 CK及同工酶 1 CK概述在3种肌组织和脑组织中含量最高 CK是由两种不同亚基 M和B 组成的二聚体 这样正常人体组织常含3种同工酶 按电泳速率快慢顺序分别为 CK BB CK1 CK MB CK2 和CK MM CK3 21 三
9、CK及其同工酶 CKBB CK1 存在于脑组织中 CKMB CK2 和CKMM CK3 存在各种肌肉组织中 CK MB占心肌总CK的l5 25 骨骼肌中为1 2 CK半寿期 10 12h 1 分布 22 2 CK MB测定方法CK MB测定方法和试剂盒很多 同一标本不同实验室往往结果不同 从测定原理来分 可分为测酶活性与酶质量两大类方法 第一类方法先用物理 化学等手段将CK MB和其它同工酶分开 然后根据酶的催化活性测CK MB浓度 用活性单位 升 U L 或百分比报告结果 第二类测酶质量方法则是利用CK MB的抗原性 根据抗原抗体反应测CK MB酶蛋白浓度 单位为 g L 两者结果有时可不一
10、致 23 CK测定的优点 快速 经济 有效是当今应用最广的心肌损伤标志物 浓度与梗塞面积有一定相关测定心肌再梗死 CK MB2 CK MB1 用于判断再灌注 24 CK测定的缺点 特异性较差心梗早期敏感度较低 只有CK MB亚型可应用于急性心梗的早期诊断 对心肌微小损伤不敏感 目前临床倾向用CK MB 质量法 替代CK作为心肌损伤的常规检查项目 25 第三节心衰标志物 26 心衰常用标志物 心钠肽 ANP B钠尿肽 脑钠肽 BNP 心肌肌钙蛋白 27 第四节心肌损伤标志物的选择与应用评价 1 早期标志物 Mb CK MB cTnT cTnI2 中期标志物 LDH1 cTnT cTnI3 排除标
11、志物 Mb cTnT cTnI4 确诊标志物 cTnT cTnI 28 心肌损伤标志物应用评价 cTnT cTnI取代CK MB为心肌损伤首选标准cTnT cTnI只需测一项 切不必同时测量CK MB质量不使用传统心肌酶诊断AC AST HBDH LDH 不考虑CK MB活性测定和LDH同工酶测定诊断ACS 如无法测定肌钙蛋白 可保留CK和CK MB质量测定测定诊断ACS 29 心肌梗死诊断的实验室指标的特性 实验室分子量生理半衰期升高时间峰值时间恢复正常时间指标 KD h h h d AST93206 1218 363 4LDH 11351106 1248 1447 14CK86173 1212 243 4CK MB活性86133 1212 242 3CK MB质量86132 612 243Myoglobin17 80 250 5 26 121cTnI22 52 43 812 247 10cTnT372 43 812 967 14 30 谢谢 31
