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1、人工呼吸机的使用 1 随着急诊与危重病医学事业的迅速发展 机械通气技术临床应用已显得日益重要 成为急救与危重病抢救中不可缺少的手段 严格地讲 呼吸功能包括外呼吸和内呼吸 呼吸机能替代和改善外呼吸 所以应该称为机械通气机 mechanicalVentilator 或人工通气机 artificialVentilator 鉴于人们长期的应用习惯 故将机械通气 人工通气 或机械通气机 人工通气机 说成人工呼吸或人工呼吸机 为了以更加通俗易懂的方式介绍机械通气技术临床应用 以下将机械通气和机械通气机统一称为人工呼吸或呼吸机 2 人工呼吸机的定义 呼吸机是借助人工装置 机械通气机或人工呼吸机 的机械力量
2、将空气 氧气或空气一氧气混合气压入肺内 产生或辅助患者的呼吸动作 使肺间歇性膨胀 达到增强和改善呼吸功能 减轻或纠正缺O2与CO2潴留目的的一种治疗措施或方法 人工呼吸机能否发挥良好的作用 一方面与机器的性能 质量有关 另一方面与医护人员对人工呼吸机使用的掌握程度有关 使用不当会造成意外后果 3 机械通气 机械通气是在患者自然通气和 或氧合功能出现障碍时运用器械 主要是呼吸机 ventilator 使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段 主要目的是为治疗原发病争取时间 4 机械通气治疗的目的 1 维持适当的通气量 使肺泡通气量满足机体需要 改善气体交换功能 维持有效的气体交换 2 减少呼吸肌的
3、作功 3 肺内雾化吸入治疗 4 预防性机械通气 用于开胸术后或败血症 休克 严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗 5 呼吸机的组成 一个完善的呼吸机由供气装置 控制装置和病人气路三部分构成 1 供气装置由空气压缩机 提供高压空气 氧气供给装置或氧气瓶 提供高压氧气 和空氧混合器组成 主要提供给病人吸入的氧浓度在21 100 的高含氧气体 2 控制装置由计算机对设置参数及实测值进行智能化处理 通过控制器发出不同指令来控制各传感器 呼出阀 吸气阀来满足病人呼吸的要求 3 病人气路由气体管道 湿化器 过滤器等组成 6 呼吸机的基本构造和种类 基本构造 气源吸气控制开关加温 加湿装置气道肺控制系统呼气控
4、制开关呼吸机本质上是一种气体开关 控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能 7 呼吸机的种类 常频呼吸机 高频呼吸机 定容型吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换 定压型吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换 定时型保留了定压型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点 又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点 呼吸频率超过正常呼吸频率的4倍以上 工作原理 通过送出喷射气流以增强肺内气体弥散 且不受局部肺组织顺应性的影响 在改善通气 血流比列方面优于常频呼吸机 8 呼吸机的常用通气模式 1 控制通气 controlledventilationCV 容积控制通
5、气 volumecontrolledventilationVCV 压力控制通气 pressurecontrolledventilationPCV 2 辅助控制通气 assist controlledmechaniclventilationACVM 3 间歇强制通气 intermittentmandatoryventilationIMV 同步间歇指令通气 synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV 4 压力支持通气 pressuresupportventilationPSV 5 呼气末正压通气 positiveend expiratorypr
6、essurePEEP 气道持续正压通气 continuouspositiveairwaypressureCPAP 9 呼吸机治疗的指征 1 自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1 3者 2 自主潮气量小于正常1 3者 3 生理无效腔 潮气量 60 者 4 肺活量50mmHg 慢性阻塞性肺疾患除外 且有继续升高趋势 或出现精神症状者 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时 即应开始机械通气治疗 10 呼吸机治疗的指征 6 PaO250mmHg FiO2 0 21 吸空气 者 8 P A a O2 300mmHg FiO2 1 0 吸纯O2 者 9 最大吸气压力15 者 11 应用指征 总结 通气
7、泵衰竭 呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍 胸廓的机械功能障碍 呼吸肌疲劳 换气功能障碍 功能残气量减少 V Q比例失调 肺血分流增加 弥散障碍 需强化气道管理者 保持气道通畅 防止窒息 使用某些有呼吸抑制的药物时 12 1 肺部疾病 COPD ARDS 支气管哮喘 间质性肺病 肺炎 肺栓塞等2 脑部炎症 外伤 肿瘤 脑血管意外 药物中毒等所致中枢性呼衰3 严重的胸部疾患或呼吸肌无力4 胸部外伤或胸部手术后5 心肺复苏 呼吸机使用的具体适应症 13 呼吸机使用的禁忌症 没有绝对的禁忌症 1 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2 伴有肺大泡的呼吸衰竭 3 张力性气胸病人 4 心肌梗塞继发的呼吸衰
8、竭 14 呼吸机工作参数的调节 1 潮气量VT2 吸呼比I E3 吸呼频率RR4 压力PIP5 吸气峰流速AFR6 吸氧浓度FiO27 呼吸末正压PEEP8 同步触发灵敏度 triggersensitivity 15 呼吸机工作参数的调节 潮气量VT 潮气输出量一定要大于人的生理潮气量 生理潮气量为6 10毫升 公斤 而呼吸机的潮气输出量可达10 15ml kg 往往是生理潮气量的1 2倍 但应避免气道压过高 不超过30 35cmH2O 根据胸部起伏 听诊两肺进气情况 参考血气分析进一步调节 压力PIP 当肺部顺应性正常时 吸气压力峰值一般为10 20cmH2O 肺部病变轻度 20 25cmH
9、2O 中度 25 30cmH2O 重度 30cmH2O以上 ARDS 肺出血时可达60cmH2O以上 但一般30cmH2O以下 新生儿较上述压力低5cmH2O 16 呼吸机工作参数的调节 吸呼频率RR 接近生理呼吸频率 新生儿40 50次 分 婴儿30 40次 分 年长儿20 30次 分 成人16 20次 分 潮气量 呼吸频率 每分通气量 吸呼比I E 一般1 1 5 2 阻塞性通气障碍可调至1 3或更长的呼气时间 限制性通气障碍可调至1 1 同步触发灵敏度 是指吸气开始到呼吸机开始送气之间的时间差 根据病人的自主呼吸力量大小调整 一般 2 4cmH2O 17 呼吸机工作参数的调节 吸气峰流速
10、AFR 至少需每分种通气量的两倍 一般40 80L min 平均为60L min吸氧浓度 FiO2 一般机器氧浓度从21 100 可调 通常设置在30 50 重度低氧血症给予50 60 脱机前 35 40 如超过70 时间应小于24小时 目标 以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60mmHg 8 0Kpa 如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP 复苏时可用100 纯氧 不必顾及氧中毒 18 呼吸机工作参数的调节 PEEP 使用IPPV的患儿一般给PEEP2 3cmH2O是符合生理状况的 当严重换气障碍时 ARDS 肺水肿 肺出血 需增加PEEP 一般在4 10cmH2O 病情严重者可达15甚至20
11、cmH2O以上 当吸氧浓度超过60 FiO2大于0 6 时 如动脉血氧分压仍低于80mmHg 应以增加PEEP为主 直到动脉血氧分压超过80mmHg 每增加或减少1 2mmH2O 都会对血氧产生很大影响 这种影响数分钟内即可出现 减少PEEP应逐渐进行 并注意监测血氧变化 一般从5cmH2O逐渐增加 每次增2 5cmH2O 直到最佳PEEP 病情稳定后 逐步减少以至撤销PEEP 每1 6小时递减2 5cmH2O PEEP低于5cmH2O时可脱机 19 机械通气主要参数选择 项目数值呼吸频率 R 10 16次 min吸 呼对比 l E 1 1 5 2每分钟通气量 VE 8 10L min潮气量
12、Vr 10 15ml kg呼气压力 EPAP 0 147 1 96kPa呼气末正压 PEEP 0 49 0 98kPa吸入氧浓度 FiO2 30 40 20 呼吸机参数 1 呼吸模式选择在呼吸机的操作中 首先要选择病人呼吸模式 现代机型最常用的有三种模式 1 A C 辅助 控制通气 病人有自主呼吸时 机械随呼吸启动 一旦自发呼吸在一定时间内不发生时 机械通气自动由辅助转为控制型通气 它属于间歇正压通气 2 SIMV 同步间歇指令性通气 呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号 同步送出气流 间歇进行辅助通气 3 SPONT 自主呼吸 呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制 21 呼吸机
13、参数 2 潮气量 Vt 潮气量是指平静呼吸时每次吸入或呼出的气量 正常成人为8 10ml kg 在机械通气时 是指患者通过呼吸机每次吸入或呼出的气量 通常按8一12ml kg来调节 3 通气频率 f 通气频率是指每分钟內机械通气的次数 要考虑PaCO2的目标水平和自主呼吸水平 成人 14 20次 分儿童 16 25次 分婴儿 28 30次 分 4 每分通气量 Vmin 每分通气量 通气频率x潮气量 正常人为5 7L 分 如大于10L则提示通气过度 如小于3L则提示通气不足 22 呼吸机参数 5 吸入氧浓度 FiO2 指设定与调节吸入气体氧浓度指呼吸机送入气体中氧气所占的百分比 此参数的调节以能
14、维持患者血氧饱和度正常为目的 机械通气初始阶段可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧 以后通常设为能维持血氧饱和度 90 的最低氧浓度 一般应低于50 以防氧中毒 6 吸气时间 TI 吸气时间是指吸气气流开始至呼气开始的这段时间 7 呼气时间 TE 呼气时间是指呼气开始至吸气气流开始的时间 8 吸 呼时间比 I E 是指吸气时间与呼气时间比值 正常情况下 I E 1 1 5 1 2 23 呼吸机参数 9 触发灵敏度 triggersensitivity 触发信号为患者吸气动作导致的管路内流速或压力的变化 这种变化在呼吸机上体现为触发灵敏度 相应的有流速触发灵敏度和压力触发灵敏度 流速触发灵敏度通常设
15、为3 5L min 压力触发灵敏度通常设为 0 5 2cmH2O 现在大多采用的是流速触发 10 呼吸末正压 PEEP 可增加功能残气量 使肺泡在呼气末不易陷闭 提高肺泡 动脉血氧分压差 促进肺间质及肺泡水肿的消退 从而改善肺的顺应性和肺泡通气 PEEP一般为3 10cmH2O 在机械通气基础上 于呼气末期对气道施加一个阻力 使气道内压力维持在一定水平的方式 使肺泡在呼气末仍保持膨胀 防止小气道闭合 利于减少肺泡萎陷 改善肺顺应性 24 操作前准备 用物准备呼吸机一台 模肺 管路一套 氧气 蒸馏水 听诊器 呼吸过滤器 呼吸连接管 25 操作步骤 1 衣帽整洁 佩戴胸牌 戴口罩 洗手 2 备齐用
16、物 放置合适 3 评估患者意识 呼吸情况 呼吸音情况 4 选择合适的呼吸机管路 正确连接 5 检查电源及接通电源线 连接压缩空气及氧气接头 6 检查呼吸机各项工作性能是否正常 各管道间的连接是否紧密 有无漏气 各附件是否齐全 7 接上模肺 呼吸机自检 确认呼吸机正常工作 26 操作步骤 8 向湿化瓶内加蒸馏水至水位线 打开湿化器开关 如需设置湿化温度 将调节湿化温度在32 37摄氏度 9 根据患者的情况选择合适的呼吸模式 设置呼吸机参数 10 核对 解释 11 将呼吸机送气管道末端与患者面罩或气管导管紧密连接好 12 机械通气开始后 立即听诊双肺呼吸音 13 在使用呼吸机期间 可根据患者自主呼吸情况选择控制呼吸或辅助呼吸 监测血气分析及患者的生命体征变化 要自始至终保证呼吸道通畅 27 操作步骤 14 安置患者于舒适体位 整理床单位 清理用物 15 洗手 记录 16 患者自主呼吸恢复 达到停机要求时 应及时撤离呼吸机 17 呼吸机的消毒 呼吸机用后拆下管道 浸泡在1000mg L的含氯消毒液内1小时后拿出 清水冲净晾干待用 呼吸机机身用消毒液纱布擦拭干净 28 操作流程图 着装整齐 准
