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1、妊娠并发症与合并症的防治 1 一 妊娠并发症的防治 一 妊娠期高血压疾病 二 妊娠期出血1 流产2 异位妊娠3 前置胎盘4 胎盘早剥 三 多胎妊娠 四 产后出血 2 一 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病 hypertensivedisordercomplicatingpregnancy 是妊娠期特有的疾病 发病率我国9 4 国外报道7 12 本病命名强调生育年龄妇女发生高血压 蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系 3 1 危险因素 1 孕妇精神状态 2 寒冷或气温变化过大 3 产妇的一般情况 体型矮胖者 初产妇 特别是年轻的或高龄的初产妇 4 合并内 外科疾病 5 妊娠期高血压疾病家族史 6 子
2、宫张力过高 4 2 妊娠期高血压疾病的分类 5 6 7 做好预防工作 对降低妊娠期高血压疾病的发生 发展有重要作用 1 健康教育 2 指导孕妇合理饮食与休息 3 补钙预防妊娠期高血压疾病 4 口服小剂量的阿司匹林 8 5 预测性诊断 在妊娠中期进行 预测为阳性者应密切随访 1 平均动脉压的测定 MAP 收缩压 2 舒张压 3 MAP 85mmHg为阳性 2 翻身实验 ROT 测定方法为 孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后 翻身仰卧5分钟再测血压 若仰卧位舒张压较左侧卧位 20mmHg 提示为阳性 9 3 血液流变学实验 低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础 当血细胞比容 0 35 全
3、血粘度 3 6 血浆粘度 1 6时 提示有发生子痫前期的倾向 4 尿钙排泄量 妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低 当尿Ca Cr比值 0 04时为阳性结果 10 4 治疗妊娠期高血压可在门诊治疗 子痫前期应住院治疗 治疗原则 镇静 解痉 降压 合理扩容或适时利尿 必要时抗凝 适时终止妊娠 防治子痫及严重并发症 1 一般治疗 1 左侧卧位休息2 饮食3 精神和心理治疗 2 药物治疗 1 解痉药物2 镇静药物3 降压药物4 扩容治疗5 利尿药物 3 适时终止妊娠 11 4 子痫的紧急处理子痫系产科急症 一旦发生 母儿并发症及死亡率明显增加 故应特别重视 紧急处理 1 迅速控制抽搐2 专人特护置
4、单人房间 保持安静 避免声光等一切刺激 3 终止妊娠控制抽搐6 12小时后 视病情决定引产或剖宫产终止妊娠 4 其他同子痫前期治疗 12 二 妊娠期出血 妊娠期出血是产科的常见急症 妊娠早期出血以流产为常见 妊娠晚期出血以前置胎盘 胎盘早剥最为常见 13 1 流产 妊娠不够28周 胎儿体重不到1000g 尚未具有独立生活能力 因某种原因使其妊娠中断者 称为流产 发生在妊娠12周以前称为早期流产 发生在12周以后称为晚期流产 14 1 病因1 胚胎 或胎儿 因素 胚胎发育异常 为早期流产最常见原因 染色体异常所致的流产约占50 60 胎盘异常 由于滋养层发育不全 胎盘绒毛变性 或胎盘附着位置过低
5、等 可使胎儿胎盘循环障碍 导致流产 15 2 母体因素 急性传染病 严重贫血或心衰 致胎儿缺氧死亡 内分泌失调 如黄体功能不全 致蜕膜发育不良 影响孕卵发育 子宫发育不良 子宫肌瘤或畸形也可妨碍胚胎发育 子宫颈内口松弛 不能承受增大的胎儿胎囊压力 致晚期流产 强烈的精神刺激 外伤或性交也可引起流产 16 3 外界因素可导致流产的有毒物质有镉 铅 有机汞及其他放射性物质等 4 免疫因素母体妊娠后由于母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿以致发生流产 5 母儿血型不合母儿血型不合者常引起晚期流产 例如ABO血型及Rh血型不合者 17 2 临床分类及其特征 临床的主要症状是阴道流血和腹痛 早期流产往往
6、先有出血而后出现腹痛 全程伴有阴道流血 晚期流产的过程与早产相似 先有腹痛 继之出现阴道流血 1 先兆流产 有阴道流血 量少 色红 持续时间数日或数周 无痛或有轻微下腹疼痛 妇科检查子宫颈口闭 子宫大小与停经月份符合 经过治疗及休息后 如胎儿存活 一般仍可继续妊娠 18 2 难免流产 指流产已不可避免 一般多由先兆流产发展而来 此时阴道流血增多 腹痛加重 羊膜已破或未破 妇科检查子宫颈口已扩张 有时在颈口内可见羊膜囊堵塞 子宫与停经月份相符或略小 3 不全流产 指部分胚胎已排出体外 尚有部分残留在子宫腔内 一般都是从难免流产发展而来 此时由于子宫腔内有胚物残留 子宫不能很好收缩 而流血不止 甚
7、至因出血过多致休克 4 完全流产 指胚胎已全部排出 子宫收缩良好 阴道流血逐渐停止 腹痛消失 19 5 稽留流产 胚胎已死亡 滞留于宫腔内尚未排出者 6 习惯性流产 指自然流产连续产生二次或二次以上者 其临床特征与一般流产相同 早期的原因有黄体功能不全 精神因素 垂体功能不足 染色体异常 精子缺陷等 晚期最常见的原因是宫颈内口松弛 子宫畸形 子宫肌瘤 母儿血型不合等 20 21 3 防治流产是妇产科常见病 首先应重视孕期保健与卫生 预防流产的发生 一旦出现流产的症状 则应根据流产的不同类型 给予积极而恰当的处理 1 先兆流产应卧床休息 黄体酮20mg肌注1 日 并可给叶酸5mg口服3 日 维生
8、素E每日口服30 50mg 以促进胚胎发育 22 2 难免流产及不全流产以上两种类型 诊断明确后立即刮宫 尽快清除宫腔内容物 术后抗生素预防感染 注意治疗贫血 刮出物应送病理检查 3 完全流产一般不需特殊处理4 稽留流产诊断确定后尽早排空子宫 胎儿死亡过久 释放促凝物质进入血循环 容易并发DIC 术前应检查凝血功能 如有异常则纠正后再清宫 23 5 习惯性流产应作全面检查 查明原因 针对病因进行治疗 6 流产合并感染可发生败血症 血栓性静脉炎 中毒性休克 DIC等严重后果 应予重视 治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫 出血量多 或抗生素未能控制感染时 可在抗感染同时清宫 子宫严重感染者 必要时
9、切除子宫 24 2 异位妊娠 凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者 统称为异位妊娠 习称为宫外孕 根据着床部位不同 有输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠及子宫残角妊娠等 异位妊娠中 以输卵管妊娠最多见 约占90 以上 故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述 25 不同部位的宫外孕示意图A壶腹部B间质部C峡部D伞部E卵巢F阔韧带G宫颈 26 1 病因 任何因素导致受精卵运行缓慢 干扰受精卵的发育 阻碍受精卵及时进入宫腔 都可导致异位妊娠 1 慢性输卵管炎 可使输卵管粘膜皱襞粘连 导致管腔狭窄 粘膜破坏 上皮纤毛缺失 输卵管周围粘连 管形扭曲 以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过 是造成输卵管妊
10、娠的主要原因 2 输卵管发育或功能异常 输卵管发育异常如输卵管过长 肌层发育不良 粘膜纤毛缺如 双管输卵管 额外伞部等 均可成为输卵管妊娠的原因 27 3 输卵管手术后输卵管绝育术不论采用结扎 电凝或环套法 如形成输卵管瘘管或再通 均有导致输卵管妊娠的可能 输卵管绝育后复通术或输卵管成形术 亦可因疤痕使管腔狭窄 通畅不良而致病 4 盆腔子宫内膜异位症子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致 此外 异位于盆腔的子宫内膜 对孕卵可能有趋化作用 促使其在宫腔外着床 5 输卵管周围肿瘤子宫肌瘤 卵巢肿瘤均可能压迫输卵管 造成输卵管扭曲移位 官腔变窄 而致输卵管妊娠 28 2 临床表现输卵管妊
11、娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位 有无流产或破裂 腹腔内血量多少及发病时间有关 输卵管妊娠流产或破裂前 症状和体征均不明显 除短期停经及妊娠表现外 有时出现一侧下腹胀痛 检查时输卵管正常或有肿大 输卵管妊娠流产或破裂后 根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型 29 A 急性宫外孕1 症状 停经除间质部妊娠停经时间较长外 大都停经6 8周 一般在停经后发生腹痛 阴道出血等症状 但20 左右患者主诉并无停经史 腹痛为患者就诊时最主要症状 腹痛系由输卵管膨大 破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起 破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛 常伴恶心呕吐 若血液局限于病变区 表现为下腹局部疼痛 血液积聚在子宫
12、直肠陷凹时 肛门有坠胀感 出血量过多 血液由盆腔流至腹腔 疼痛即由下腹向全腹扩散 血液刺激膈肌时 可引起肩胛放射性疼痛 30 阴道出血 胚胎死亡后 常有不规则阴道出血 色深褐 量少 一般不超过月经量 但淋漓不净 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血 可引起血容量减少及剧烈腹痛 轻者常有晕厥 重者出现休克 其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比 即出血越多越急 症状出现越迅速越严重 但与阴道出血量不成正比 31 2 体征 一般情况 腹腔内出血较多时 呈急性贫血外貌 大量出血时则有面色苍白 四肢湿冷 脉搏快而细弱及血压下降等休克症状 体温一般正常 休克时略低 腹腔内血液吸收时可稍升高 但不超过38 腹
13、部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛 尤以患侧为剧 但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻 出血较多时叩诊有移动性浊音 32 盆腔检查阴道后穹窿饱满 触痛 宫颈有明显举痛 将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时 即可引起剧烈疼痛 子宫稍大而软 内出血多时 子宫有漂浮感 子宫一侧或后方可触及肿块 质似湿面粉团 连界不清楚 触痛明显 33 B 陈旧性宫外孕指输卵管妊娠流产或破裂后病程长 经反复内出血病情渐趋稳定 此时胚胎死亡 绒毛退化 内出血停止 腹痛有所减轻 但所形成的血肿逐渐机化变硬 且与周围组织及器官粘连 陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史 其临床特点为阴道不规则出血 阵发性腹痛 附件肿块及低热 低热
14、为腹腔内血液吸收过程引起 如合并继发感染 则表现为高热 34 3 诊断急性宫外孕症状 休征典型 多数病人能及时作出诊断 诊断有困难时 应进行必要的辅助检查 1 后穹窿穿刺 由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹 即使血量不多 也能经后穹窿穿刺吸出 用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹 抽出暗红色不凝血为阳性结果 说明有腹腔内积血存在2 妊娠试验 胚胎存活或滋养细胞具有活力时 合体细胞分泌hCG 妊娠试验可呈阳性 35 阴道后穹窿穿刺 36 3 超声诊断早期输卵管妊娠时 B超显象可见子宫增大 但宫腔空虚 宫旁有一低回声区 4 腹腔镜检查有条件及必要时可采用腹腔镜检查 5 子宫内膜病理检查诊断性
15、刮宫仅适用于阴道出血较多的患者 目的是排除宫内妊娠 宫腔排出物应常规送病理检查 切片中如见到绒毛 可诊断为宫内妊娠 如仅见蜕膜而无绒毛 虽应考虑为异位妊娠 但不能确诊 37 4 防治 育龄妇女应选择安全可靠的避孕措施 减少人工流产及感染的机会 积极防治生殖道感染及其损伤 一旦停经或出现不规则阴道流血 不论是否伴有腹痛 均应及早到医院就诊 明确原因 早期治疗 38 输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主 一般在确诊后即应进行手术 根据患者全身情况 孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式 如伞端妊娠时行孕卵压出术 壶腹部妊娠行切开术取出孕卵 峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术 采用显微外科技术可提高妊娠率
16、 输卵管间质部妊娠的处理 可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术 近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠 39 此外 化学药物治疗如氨甲喋呤 5 氟脲嘧啶 适用于早期输卵管妊娠未发生破裂或流产者 要求保留生育能力的年轻患者 中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一 优点是免除了手术创伤 保留患侧输卵管 还可治疗并存的炎症及粘连 从而恢复输卵管功能 以活血祛瘀 消止血为治疗原则 40 3 前置胎盘 胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁 前壁或侧壁 如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处 位置低于胎儿的先露部 称为前置胎盘 41 1 病因目前尚未明确 可能与以下因素有关 子宫内膜病变或损伤 产褥感染 多产 上环 多次刮宫 剖宫产等手术 引起子宫内膜炎 子宫内膜缺损 血液供应不足 为了摄取足够营养 胎盘代偿性扩大面积 伸展到子宫下段 孕卵发育迟缓 在到达宫腔时滋养层尚未发育到能着床阶段 继续下移植入子宫下段 42 胎盘面积过大 双胎 多胎 母儿血型不合时胎盘面积过大 可延伸至子宫下段形成前置胎盘 其中双胎并发前置胎盘的发生率约为2 4 胎盘异常 主要指副胎盘 通常情况下胎盘在子宫
