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1、社区常见传染病的初步诊断 1 流感 麻疹 猩红热 登革热 水痘 手足口病 社区常见传染病 病毒性肝炎 2 病例分析 赖XX 女 28岁 医生入院时间 2017 10 3117 48主诉 发热5天现病史 患者于5天无明显原因出现不规则发热 Tmax39 5 午后及夜间体温可有明显升高 伴鼻塞 流清涕 全身酸痛 关节痛 曾在我院社康门诊 拟 感冒 予服用 奥司他韦 头孢拉定 等治疗 效果不佳 之后持续反复高热 并出现乏力 纳差 咽痛 咳嗽 无咳痰 无心悸气促 无腹痛腹胀 无排粘液脓血便及米泔水样便 为进一步诊治门诊拟 发热查因 上感 收住院 起病以来 患者精神 睡眠差 大小便正常 体重无明显变化
2、3 4 T38 5 P95次 分 R20次 分 BP116 77mmHg 体重44kg患者急性发热面容 全身皮肤粘膜无黄染 瘀点 瘀斑 皮疹及出血点等 双侧颈后 右侧腹股沟浅表淋巴结可触及 大小如绿豆 局部轻微触压痛 咽无充血 双侧扁桃体无肿大 颈软 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平 腹肌软 肝脾肋下未触及 全腹无压痛 反跳痛 肝脾未触及肿大 生理反射存在 病理反射未引出 体格检查 5 辅助检查 6 临床分析 临床特点 患者年轻女性 急性起病以发热为主要表现 感冒 样症状 伴鼻塞 流清涕 全身酸痛 关节痛白细胞不高 炎症指标不高 肺部影响无异常抗流感病毒治疗和
3、抗菌治疗后仍发热无阳性体征发现 7 初步诊断 1 流感 2 伤寒 3 血液病 8 进一步检查和诊治过程 9 10 11 1 血小板减少性紫癜2 过敏性皮炎 药疹 3 麻疹4 猩红热5 登革热 诊断和鉴别诊断 12 麻疹Measles 13 概述 由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病传染性极强临床特征是发热 上呼吸道和眼结膜炎症 口腔麻疹黏膜斑及全身性皮肤斑丘疹疫苗接种可有效预防本病治疗主要有综合对症和预防多种并发症 14 病原学 麻疹病毒 副黏病毒科 麻疹病毒属 球形或丝状直径100 250nm 核心含单股负链RNA与核心蛋白组成的核衣壳 囊膜上有血凝素 HA 及溶血素 HL 但无神经氨酸酶麻疹病
4、毒只有一个血清型 抗原性较稳定在细胞培养中 被感染细胞相互融合形成多核巨细胞 胞核内与胞浆内含嗜酸性包涵体抵抗力不强 热 紫外线和常用消毒剂能灭活 耐干燥和寒冷 15 图麻疹病毒 16 M蛋白 螺旋状核衣壳 RNA和N蛋白 HN H G糖蛋白突起 多聚酶 脂质双层包膜 F糖蛋白突起 图麻疹病毒结构 多形性 17 传染源 传染源 病人为惟一鼻 咽 气管和眼分泌物含病毒发病前2日 潜伏期末 至出疹后5日均有传染性 以前驱期传染性最强尿中也可排出病毒且持续数日 18 传播途径 主要藉飞沫气溶胶直接传播也可通过密切接触传播通过衣物 用具 玩具等间接途径传播的可能性小 19 人群易感性 普遍易感 易感者
5、感染后90 以上发病麻疹病后免疫力持久 二次发病者极少见成人多因在儿童时患过麻疹而获免疫力6 8个月婴儿因自母体获得抗体故很少患病 20 流行特征 地区 全球分布季节 冬 春为主 高峰推迟强度 逐渐减弱周期 渐不明显或消失年龄 儿童发病多 发病年龄后移 21 临床表现 潜伏期 6 18日 平均10日 曾接受被动或者主动免疫者 可延至3 4周典型经过 分三期 即前驱期 出疹期和恢复期 病程约10 14日非典型表现 轻型 重型 成人 异型 22 临床表现 口诀 民间俗称 庄家 意为轮流坐庄民间总结本病病程分期为 烧 发热 三天 出 疹 三天 退 疹 三天 正好对应了前驱期 出疹期和恢复期三期具体过
6、程为 三齐四透五退七尽 民间总结麻疹面容为 一把鼻子 一把泪 23 前驱期 眼部发热 38 39 不适及全身症状症状 畏光 流泪 眼结合膜充血 眼睑浮肿 眼分泌物增多上呼吸道症状 鼻塞 流涕 喷嚏 咽部充血 不适及咳嗽少数在病初1 2日内在颈 胸部出现类似玫瑰疹 风疹或猩红热样皮疹 数小时即消失 称麻疹前驱疹麻疹黏膜斑 Koplik sspot 24 麻疹黏膜斑 Koplik sspots 时间 发热第2 3日出现 持续2 3日部位 双侧近第一臼齿的颊黏膜上 1 2日内迅速增加 相互融合 可见于颊 唇 龈黏膜形态 0 5 1mm针尖大小灰白色斑点 微隆起 周围有红晕 25 图Koplik ss
7、pots 26 出疹期 皮疹 时间 第3 4病日 少数第2 7病日出疹顺序 耳后及发际 额 面 颈部 躯干及四肢 手掌 足底 2 5日出齐特点 初为淡红色斑丘疹 大小不等 高出皮肤 皮疹压之褪色 疹间皮肤正常 渐后疹数增多 融合呈暗红色 少数呈出血性皮疹 27 出疹期 全身毒血症状加重 体温达40 眼部及呼吸道症状加剧全身浅表淋巴结及肝脾轻度肿大 肺部可闻及湿性啰音胸部X线检查 轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多 28 图麻疹出疹期皮疹 29 恢复期 出疹3 5日后 体温下降 全身症状减轻 消失 皮疹按出疹顺序消退 留浅褐色色素斑 伴糠麸样脱屑 持续1 2周 30 成人麻疹 病情重 缺乏呼
8、吸道和眼部症状 发热持续2 8日 热型不规则麻疹黏膜斑常见 不典型 持续时间长皮疹粗大 密集 融合 可为出血性肝损害发生率较高孕妇患麻疹可致流产 早产和死胎并发症少见 预后良好 31 实验室检查 血象 白细胞总数减低 淋巴细胞相对增加早期诊断 分泌物沉渣检多核巨细胞和病毒抗原血清学检查 特异性抗体 32 诊断 流行病学 季节 接触史 预防接种史临床表现和体征实验室检查 33 鉴别诊断 风疹幼儿急疹药物疹猩红热传染性单核细胞增多症肠道病毒感染血清病斑疹伤寒恙虫病 34 预防 管理传染源切断传播途径保护易感人群 35 图麻疹的免疫预防 36 猩红热 ScarletFever 37 概述 A组 型溶
9、血性链球菌引起的急性呼吸道传染病临床特征 发热 咽峡炎 全身弥漫性鲜红色皮疹 疹后脱屑链球菌感染后的不同表现 咽峡炎 丹毒 猩红热 对红疹毒素不具有免疫力者发生皮疹 病后可出现变态反应性心 肾 关节并发症 38 病原学 病原体 A组 型溶血性链球菌形态 革兰染色阳性 G 有荚膜 无运动力 芽胞或鞭毛培养 在含血的培养基上易生长 产生完全溶血 型溶血 分型 根据菌体细胞壁上所含多糖抗原 C 分19个组 A组根据表面抗原M分为80个血清型抵抗力 对热及干燥抵抗力较弱 对一般消毒剂敏感 在痰及脓液中可生存数周 39 病原学 毒力 红疹毒素和酶类红疹毒素可导致发热 皮疹 抑制吞噬系统功能 影响T细胞功
10、能及触发Schwartznan反应链激酶 道激酶 溶解血块或阻止血浆凝固透明质酸酶 扩散因子 利于细菌在组织内扩散溶血素O及S 对白细胞和血小板有毒性 40 流行病学 传染源 病人和带菌者传播途径空气飞沫传播为主破损皮肤及产道易感人群 人群普遍易感 41 流行病学 流行特征全年发病冬春季多见各年龄组均可发病5 15岁高发年龄组近年发病趋于轻型化原因早期应用抗生素链球菌变异人体抵抗力增强 42 图A组溶血链球菌在人体内蔓延与临床疾病 43 主要病理损害 感染化脓病变咽部 扁桃体充血 水肿 炎性细胞浸润 纤维蛋白渗出形成化脓性病灶中毒性病变皮疹及全身中毒症状 如发热 头痛 休克变态反应病变病程2
11、3周 少数病人出现急性肾小球肾炎 风湿性全心炎 风湿性关节炎 44 潜伏期1 7日 平均2 5日典型病例起病急骤临床表现主要有发热 咽痛和全身弥漫性红疹三大临床特征 临床表现 45 普通型猩红热 发热中毒症状咽峡炎全身弥漫性鲜红色皮疹 疹后脱屑 46 47 48 图猩红热皮疹 49 图口周苍白圈 50 杨梅舌 草莓舌 图杨梅舌和草莓舌 51 图帕氏线 52 特殊类型猩红热 脓毒型猩红热中毒性猩红热外科型或产科型猩红热 53 实验室检查 血常规 白细胞总数增高 中性粒细胞常在80 以上尿常规 注意尿蛋白 红细胞及管型细菌学检查 咽拭子或其他病灶分泌物培养有 型溶血性链球菌生长 免疫荧光法快速诊断
12、 54 诊断 流行季节当地有同类病例发生临床有发热 咽峡炎 猩红热样皮疹常规检查 血 尿 咽拭子涂片检查 55 鉴别诊断 白喉金黄色葡萄菌感染麻疹风疹药物疹 56 预防 病人隔离治疗6日 有化脓并发症者隔离至痊愈接触者医学观察7日儿童机构有本病流行时 对有咽峡炎 扁桃体炎者 按猩红热治疗流行季节应避免到人群集中的公共场所 57 登革热Denguefever 58 登革热概述 登革热 denguefever 是由登革热病毒所引起 由伊蚊传播的急性传染病 其临床特征为突起发热 头痛 全身肌肉 骨骼和关节痛 皮疹 白细胞减少 部分病人有出血倾向 登革出血热 denguehemorrhagicfeve
13、r 除了有登革热的表现外 主要出血 休克 肝肿大 血小板明显减少和血液浓缩 59 登革病毒归于黄病毒属 B组虫媒病毒不耐热 50度30min 或100度2min均可灭活可分为4个血清型 4型之间有交叉反应 病原学 60 患者和隐性感染者是主要传染源在流行期间 隐性感染者的数量可达全体人群的1 3 可能是最重要的传染源 流行病学 传染源 61 在东南亚及海南省 埃及伊蚊是本病的主要媒介在广东白纹伊蚊是主要媒介 白纹伊蚊孳生于房屋内外的浅水及积水中 成蚊白天吸血 嗜人血 流行病学 传染途径 62 埃及伊蚊 白纹伊蚊 流行病学 传染媒介 63 白纹伊蚊雌蚊 流行病学 传染媒介 64 人群普遍易感 以
14、青壮年居多在流行期间 隐性感染者的数量可达全体人群的1 3 可能是最重要的传染源感染后对同型病毒有1 4年免疫力 对异型病毒仅有短暂免疫力 人群易感性和免疫力 65 主要发生于市镇人口集中地区 发病与布雷指数有关雨季为发病高峰季节广东省5 10月流行 其中8 9月份为高峰有一定的周期性 4 5年 流行特点 66 典型登革热登革热 1997 登革出血热登革休克综合症普通登革热登革热2009新指南重症登革热 WHO登革热临床分型 67 潜伏期一般为3 15天 多数5 8天急性发热期畏寒 发热 热程2 7天 双峰热伴头痛 肌肉 骨骼和关节疼痛 明显乏力及消化道症状 恶心 呕吐 腹痛 腹泻或便秘等 皮
15、疹 第3 6天出现充血性皮疹 针尖样出血点及 皮岛 样表现等出血倾向 皮下出血 注射部位瘀点瘀斑 牙龈出血 鼻衄及束臂试验阳性等 典型登革热症状 68 极期极期通常在病程第3 8天 退热后病情加重或高热持续不缓解 常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降严重出血 皮下血肿 消化道大出血 阴道出血 颅内出血 咯血 肉眼血尿等血浆渗出表现 球结膜水肿 浆膜腔积液 低蛋白血症 休克 MODS DIC等重要脏器损伤 脑炎 ARDS 急性心肌炎 急性肝衰竭 急性肾衰竭等 典型登革热体征 69 恢复期极期后的2 3天 患者病情好转 胃肠道症状减轻 进入恢复期部分患者可见针尖样出血点 下肢多见 可有皮肤瘙痒W
16、BC计数开始上升 PLT计数逐渐恢复 典型登革热体征 70 典型登革热体征 71 近两周疫区旅游史 急起发热 头痛等束臂试验阳性及皮疹等白细胞发病早期显著减少 中性粒细胞和单核细胞绝对计数低AST及ALT水平升高血小板下降 1 2 3 4病例减少 登革热早期诊断指标 72 白细胞大多显著减少 从第2天开始降低 4 5天至最低 至退热后数天才恢复正常血小板减少 PLT最低可降至10 109 L以下血生化 肝功能异常 心肌酶及血肌酐升高凝血功能 PT APTT FBG 实验室检查 73 检测特异性IgM IgG免疫层析快速敏感性稍差ELISA较快敏感性较好NS1抗原检测 早期诊断病毒核酸 实时荧光RT PCR可以同时分型 敏感性较好需要较多设备条件和经验 受采样时间影响 病原学诊断 74 流行病学资料疫区 蚊叮咬史 旅游史临床特征发热 疼痛 皮疹 出血等实验室检查白细胞及血小板减少 病原学检测阳性 诊断要点 75 疑似病例符合登革热临床表现 有流行病学史 发病前15天内到过登革热流行区 或居住地有登革热病例发生 或有白细胞和血小板减少者临床诊断病例符合登革热临床表现 有流行病学史 并有白细
