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1、1 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 2 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 明确病变部位 有的放矢进行治疗 尤其是外科治疗明确定位 了解疾病的性质 3 如某患者一侧或两侧C3 T10脊髓节段痛温觉消失 触觉存在 上肢肌反射消失 定位 病灶在C3 T10脊髓节段的后角或前联合部位 如果数年病史无明显恶性进展 则基本推测为脊髓空洞症 4 一患儿 发热后发生一侧下肢瘫痪 肌肉松弛 肌反射消失 知觉正常 病灶定位 腰脊髓灰质之前角 脊髓灰质前角炎的诊断基本可以成立 5 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 病灶是弥散的还是局灶性病灶是颅内的还是脊椎管内的椎管内的病变 定位应确定病灶的上界 下界 髓内
2、 髓外 硬膜内 硬膜外髓内病变 确定病灶占据的范围颅神经损伤 确定核上 核性病变 核下周围神经病变 确定根性 神经丛 具体神经损伤 6 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 感觉及其传导束感觉种类及其检查方法感觉系统各病变部位的定位诊断 7 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 脊髓丘脑侧束 8 痛温粗触觉传导路 脊神经节 周围突 中枢突 传入神经 后根 躯干四肢 皮肤 白质前连合交叉 脊髓丘脑束 前束 侧束 后角 层 脊髓丘系 下橄榄核背外侧 内侧丘系的外侧 丘脑腹后外侧核 中央后回中上2 3和中央旁小叶后部 内囊后肢 边上升边交叉 上升1 2节段 痛温粗触 9 中央后回中上2 3 中央旁小叶后
3、部 内囊后肢1 0丘脑中央辐射0 5 第 级N元 背侧丘脑腹后外侧核 脊髓丘系 脊髓丘脑束 脊髓丘脑侧束 痛温 脊髓丘脑前束 触压 后角固有核 4 5层 第 级N元 第 级N元 脊神经节 上升0 51 2节段 白质前连合0 6交叉0 4 皮肤 1 2 后根 1 2 1 2 1 2 0 2 0 2 周围突 中枢突 后角1 4 5层 0 6 0 6 0 6 答题示范和评分标准 边上升边交叉 10 生理功能 此束主要传导痛 温觉病变体征 此束损伤后 身体对侧病灶水平以下痛 温觉消失或减弱 11 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 外侧部分的纤维传导尾骶部和下肢的痛 温觉 中部传导躯干 内侧传导上肢及
4、颈椎的痛温觉 该顺序一直保持到脑干 髓外病变向髓内方向发展 尾骶部和下肢先有感觉障碍 然后随着病变的进展 痛温觉障碍逐渐向上发展 髓内病变从灰质向外扩张 痛温觉障碍发展顺序与髓外病变相反 即自病变水平逐渐向下肢方向扩展 12 脊髓丘脑前束解剖径路 与脊髓丘脑侧束相同生理功能 传导一部分触觉 另一部分由后索传导 Foster研究 切除双侧脊髓丘脑前束 引起痒觉 搔扒觉及性感觉消退 病变体征 无特殊重要性 损伤时因后索存在 触觉仍存在 13 脊髓后索 薄束和楔束 主要由后根纤维组成 大部分后根纤维进入脊髓后角内侧 分上下两方走行 14 本体感觉精细触觉 传导路 损伤 感觉性共济失调 T4 5 脊神
5、经节 周围突 中枢突 传入神经 后根 后索 上肢 躯干上部 下肢 躯干下部 肌 腱 关节 薄束 楔束 薄束 内侧丘系交叉 延髓 内侧丘系 中线旁下橄榄核之间 贯穿斜方体 红核背外侧 丘脑腹后外侧核 VPL 中央后回中上2 3和中央旁小叶后部 内囊后肢 15 生理功能 1 脊髓后索的长纤维上行束传导意识性本体感觉 由于肌肉收缩而产生的冲动传入高级中枢 使人意识到肢体所在的空间位置及运动的程度 这就是位置觉和运动觉 2 传导部分触觉 精细触觉 如两点辨别觉 触觉的精确定位 音叉振动觉 触觉 3 下行支是多触突反射 反馈 机制的传导纤维病变体征 同侧辨别触觉 两点辨别觉 触觉的精确定位等 关节运动觉
6、 音叉振动觉消失或减弱 单纯的轻触觉可以正常存在 如果脊髓丘脑前束存在 患侧手辨别重量及辨认物体的能力丧失 症状在手最明显 肢体次之 躯干最不明显 16 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 后索上纤维行由下部 骶 腰节段 来的纤维逐渐向内后斜行 延续于整个脊髓后索之全长 由较高 上胸 颈 节段来的纤维进入后索 居稍外侧 将下节段的纤维挤向内侧 因此 在颈脊髓和上胸段脊髓的后索外侧 内侧的纤维称薄束 外侧的纤维称楔束 在胸脊髓第6节段 T6 以上楔束才比较明显 而薄束则见于脊髓全长 17 小脑的本体感觉传导束 非意识性深感觉传导路 脊髓小脑束 从后根进入后角功能 将颈 躯干 四肢的肌肉收缩冲动传
7、至小脑 由小脑反射性地调节肌肉运动 以维持身体平衡 18 传导躯干下肢本体感觉 同侧背核 C8 L2 脊髓小脑后束 旧小脑 楔束副核 部分纤维 楔束 脊髓小脑前束 后角5 7层 腰骶膨大 脊髓小脑前束 非意识性深感觉传导路 后角5 7层 颈膨大 上肢颈部本体感觉 小脑上脚 小脑下脚 损伤 反射性共济失调 同侧小脑投射 19 头面部深浅感觉传导 略 20 丘脑腹后内侧核 三叉神经节 三叉神经脊束 三叉神经感觉核 中央后回下1 3 内囊后肢 内侧丘系背侧 三叉丘系 头面部 深 浅感觉传导路 21 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 种类 浅感觉包括痛 温 触觉深感觉关节肌肉感觉 位置和运动感觉 音
8、叉振动觉两点辨别觉压迫感觉重量感觉实体感觉 对物体的性质 温度 重量 形状 表面 大小 的各种感觉 在大脑皮层结合成对该物体一定的综合概念 22 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 感觉消失感觉减退感觉过敏感觉分离 在同一个区域内单独有几种感觉障碍 而其他感觉正常 如脊髓空洞症的浅深感觉分离 脊髓后索病变的深感觉消失浅感觉存在等感觉过度 兴奋阈增高 对痛刺激没有异常强烈的感觉 对微弱刺激的辨别能力丧失 感觉不出轻微的触觉刺激 温冷觉消失 对痛觉刺激必达到很强的程度才能感觉到 从刺激到产生感觉有一段长潜伏期 一旦产生感觉即为强烈的暴发性疼痛与剧烈的不适 并不能明确定位 丘脑病变最常见 23 脊髓
9、损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 周围型感觉障碍 不仅有各种感觉障碍 还会有运动障碍及反射障碍等 距离细胞体最远的肢体远端部位 往往最先发生异常 当病变仅限于某一神经的支干 也可发生该神经支配区以感觉障碍为主的表现 如股外侧皮神经损伤 周围型感觉障碍常见如腕管综合征 CTS 肘管综合征 颈椎病 颈后交感神经综合征 Horner综合征等 24 根型和节段型分布的感觉障碍1 后根受损伤的症状 根痛 由于各节段存在交叉支配 单一神经根病变时 往往查不出客观的感觉障碍 根症状的典型而重要伴发现象是脑脊液冲击征 即咳嗽 喷嚏或用力憋气时 疼痛或麻木加重 病变涉及后神经节时 发生带状疱疹 椎管内肿瘤 椎间盘
10、突出 黄韧带肥厚可产生类似症状 2 脊髓后角及灰质前联合病变的症状 二者均可引起节段性感觉障碍 分布范围与根性分布相同 区别 脊髓后角及灰质前联合病变时为分离性感觉障碍 一部分触觉纤维绕过后角直接进入后索的白质传导束 该节段范围痛温觉消失 触觉存在 25 后角与前联合病变时都引起节段性感觉分离 但两者区别 后角病变一侧节段性感觉分离 前联合病变双侧节段性感觉分离 脊髓后角和灰质前联合病变的最常见原因是脊髓空洞症 多在颈胸段脊髓 或在延髓 26 传导束型感觉障碍表现为病灶水平以下全部区域内的感觉障碍1 脊髓侧索病变 病灶水平以下对侧 一直到骶尾节段分布区 即肛门 会阴部 发生痛温觉丧失 脊髓丘脑
11、束损伤所致 如果病灶从脊髓外侧方向发展 部分破坏脊髓丘脑束 感觉障碍区域达不到病灶水平 如只从脊髓侧方浅表部破坏脊髓丘脑束的一部分 则可能只损伤来自尾部 即会阴 以上的几个节段的纤维 造成假性病变平面 这与脊髓丘脑束在髓内排列顺序有关 27 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 颈部脊髓外病变向脊髓内发展时 对侧下肢先有感觉障碍 随着病变的发展 感觉障碍逐渐上升 最后上肢亦有感觉障碍 当病变在脊髓内 从灰质向外扩展时 却与之相反 感觉障碍从上肢开始 逐渐向下累及下肢 脊髓侧索发生病变 脊髓丘脑束完全损害时 在病灶水平以下的对侧 痛觉和温度觉消失 但病灶位于脊髓的侧方 尚未完全破坏脊髓丘脑束 感觉
12、障碍区就达不到病灶的节段水平 如果仅为脊髓丘脑束的浅层尾骶段的纤维受到损害 则会阴部及其附近痛觉和温度觉消失 而呈半马鞍状 双侧损害时呈马鞍状 28 根据经验 病灶即便不在脊髓侧方 而是在后方 例如在硬膜外腔 从后向前压迫脊髓时 也可能因两侧齿状韧带的牵紧 加压于脊髓两侧 使脊髓丘脑束由浅入深的逐渐受损 造成双侧痛 温觉障碍由下而上的上升性发展 在这些情况下 根痛的存在是判断病灶水平的一个相当重要的指征 29 脊髓后索病变 在患侧病灶水平以下发生传导性关节肌肉和振动觉消失 触觉也可能受累 但不会完全消失 两点辨别觉的消失是后索病变的一个重要指征 后侧索联合病变 30 半身感觉障碍1 脑干病变
13、延髓 脑桥部 病灶同侧面部感觉消失 对侧半身感觉消失 中脑部 病灶对侧 包括面部 感觉缺失2 丘脑病变 对侧半身感觉异常 半身疼痛3 内囊病变 同丘脑病变 但无丘脑疼痛或感觉过度4 大脑皮质后中央回区病变 感觉障碍分布范围不一致 感觉障碍常在肢体的远端部位 上肢的尺侧 下肢的腓侧较为明显躯干的感觉较能保持 出现单肢感觉缺失 皮质型感觉障碍的特点 出现精细性感觉 复合感觉 的障碍 如形体觉 两点辨别觉 定位觉 图形觉等 31 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 分类随意运动 锥体束不随意运动 锥体外系统 包括小脑 根据生理解剖分类锥体束或皮质脊髓束及皮质脑干束 受损后产生上运动神经元瘫痪 硬瘫
14、锥体外系 受损后出现肌张力变化和不随意运动 下运动神经元 脑干运动核 脊髓神经元 受损后产生下运动元瘫痪 软瘫 32 锥体系起源于大脑皮质的4区和6区 大脑前中央回 4区 随意运动支配起主导作用支配四肢远端的肌肉 6区 调节随意运动张力作用 支配躯干和四肢近端肌肉 33 锥体系病变体征 在大脑皮质内 锥体系与锥体外系很大重叠 不易分清锥体系或锥体外系损伤 只有达到延髓尾端以后 锥体束损伤才产生比较单纯的锥体束体征 临床上将锥体系病变引起的瘫痪称上运动元瘫痪 严格来讲也含有锥体外系 6区纤维 损伤的表现 34 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 脊髓内病变累及该束时 上肢先发生运动障碍脊髓外病变
15、累及该束时 同侧下肢先发生运动障碍锥体前束主要支配背部及躯干的肌肉 35 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 上运动元瘫痪 硬瘫 痉挛性瘫 中枢性瘫 下运动元瘫痪 软瘫 萎缩性瘫 周围性瘫 36 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 反射消失 减弱 肌张力减退肌肉萎缩 脊髓前角细胞 或脑神经运动核细胞 脊髓前根 脊周围神经和脑周围神经的运动纤维受损害的结果 37 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 肌张力过强腱反射增强联合运动 健康肌肉收缩时 患侧肢体反射性出现连带运动病理反射 上运动元瘫痪非常重要和恒定的体征 皮质运动投射区和上运动神经元径路 皮质脊髓束和皮质脑干束 损坏而引起 深反射增强 浅
16、反射减弱 Babinshki 是锥体束完整性破坏的极精细的早期征象 也可见于损害还不足以引起瘫痪或不全瘫痪时 38 上下运动神经元瘫痪的鉴别 下运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪组成脊髓前角脑神经运动核锥体束瘫痪范围较局限较广泛肌萎缩明显不明显肌张力降低增高腱反射降低或消失增强病理反射无有 39 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 解剖 C1 4平对同序数椎骨C5 T4较同序数椎骨高一个椎骨体T5 8较同序数椎骨高二个椎骨体T9 12较同序数椎骨高三个椎骨体L1 5约平对第10 11 和12胸椎骨上半部S1 5约平对第12胸椎骨下半部和第一腰椎骨 举例 C3和第三颈椎同高 C5平对第4颈椎高 T5平对第三胸椎高T10对第7胸椎高 40 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 各传导束的生理功能 病变特征 意识性本体感觉 后索非意识性本体感觉 脊髓小脑束痛温觉 脊髓丘脑侧束触觉 后索 脊髓丘脑前束交感 副交感 侧角头颈肌共济运动 姿势反射 内纵束视听姿势反射 顶盖脊髓束随意运动 肌张力 运动效应 皮质脊髓束 锥体束 41 脊髓损伤的定位诊 韦宏宇参考PPT 节段性和传导束性症状和体征 一般表现
