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1、围产期心肌病peripartumcardiomyopathy 1 2 1 定义 peripartumcardiomyopathy PPCM一类少见而预后不佳的非家族遗传性特异性心肌病 2000年 美国罕见疾病研究院定义 超声心动图示左室射血分数 LVEF 45 和 或 左室缩短分数 30 发生在妊娠最后1个月和产后5个月内妊娠最后1个月之前未发现心脏疾病并排除其他可引起心力衰竭的疾病 3 近期一项对照研究显示 23例患者于妊娠后17 36周出现左室收缩功能减低及心力衰竭 其临床特征 转归及预后均与传统定义的围产期心肌病患者差异无统计学意义 表明本病不仅出现于妊娠最后1个月 还可发生于妊娠中晚期
2、 2010年 ESC重新定义 妊娠晚期或产后数月内LVEF 45 类似DCM 伴或不伴左室扩张除外其他引起心力衰竭的疾病 4 2 流行病学 围产期心肌病的流行病学资料来自于一些小规模 单中心的病例研究 其发生率为 18 333 10万次妊娠 发生率与人种相关 海地 非洲及非裔美国人中该病的发生率较高 5 3 发病机制 尚不明确 有几种假说 炎症PPCM患者心肌活检见心肌炎样组织学改变 9 78 PPCM患者血清 干扰素 CRP IL 6 和TNF 显著升高病毒感染PPCM患者心肌活检标本中可检出亲心性病毒基因组 但病毒的检出率患者组和健康产后妇女组间并无显著差异 意义尚不明确 自身免疫Ansa
3、ri等提出 胎儿细胞微嵌合可能触发母体的异常自身免疫反应 PPCM患者检出多种不同心肌抗原的自身抗体 1 受体自身抗体与M2 受体自身抗体在PPCM患者明显升高 朝阳 重构 6 氧化应激及泌乳素敲除STAT 3基因 与泌乳素分泌有关 的大鼠可发生PPCM 给予多巴胺D2受体激动剂 溴隐亭 阻止PPCM发生 人体试验也发现 PPCM患者心肌中STAT 3的浓度显著降低 PPCM急性期 患者血清中氧化应激的标志物 氧化的低密度脂蛋白显著升高 活化的组织蛋白酶D 泌乳素及16u的泌乳素片段也显著升高 基因学一部分PPCM可能为基因异常所致 但也不排除部分患者本身即为家族性扩张性心肌病 只是首次于妊娠
4、期发现并诊断 有家族DCM史者 不能诊断PPCM 与定义不符 7 4 PPCM相关的危险因素 呼吸短促或大腿肿胀在孕妇中相对多见 肥胖 HFA2015会议 1 7倍 抑郁症 HFA2015会议 1倍 年龄超过30岁非裔高血压者 8 5 临床表现 妊娠晚期或产后数月出现呼吸困难 乏力和外周水肿偶可见恶性心律失常或心源性猝死 出现血栓栓塞如肺栓塞 脑栓塞该病症状常与正常妊娠状态相似 且发生率较低 首诊不是心血管医生 临床上常易漏诊 妊娠晚期或产后出现上述症状的患者应高度警惕此病 争取早期诊断 减少并发症的发生 改善患者预后 9 6 诊断 对心力衰竭发生于妊娠晚期或产后数月内ECHO证实左室收缩功能
5、减低检查除外其他可引起心力衰竭的疾病 ECHO DCM的特点 腔大 壁薄 口小 收缩功能下降 10 ECG异常 常见而缺乏特异性 孕前或孕早期保留心电图作对比很重要 心电图对排除PE与ACS有帮助室内传导阻滞 CLBBB 心律失常低电压ST T改变病理性Q波 ECG 11 ChestX ray 肺水肿 肺郁血 胸腔积液心脏增大 12 CardiacMRI 13 Biomarkersfordiagnosis Biomarkerswouldhelptoidentify exactlymatched NT proBNPistheonlycommerciallyavailablemarker itis
6、notspecificforPPCM MiR 146aisadiseasespecificpotentialcandidate butoverallthereisanurgentneedforbetterdiagnosticandprognosticbiomarkersforPPCM 14 本病需 与单纯性妊娠贫血所致心率增快 心脏杂音鉴别 与单纯妊娠高血压 妊娠水肿鉴别 应排除已有心脏病 由妊娠分娩而诱发加重 15 鉴别诊断 PPCM是一排他性诊断 16 7 治疗 围产期心肌病的治疗与其他病因引起的心力衰竭的治疗大致相同 本病的特殊性在于患者处于妊娠或哺乳期 药物的选择应注意避免影响胎儿或婴
7、儿的发育 17 18 1 妊娠期 早期发现 提前入院待产预防心衰 处理急性左心衰处理诱因 贫血 感染 水负荷过重标准抗心衰处理 强心 利尿 血管扩张剂 抗凝剂 免疫球蛋白危重 多数于6个月内恢复 左心室辅助装置可作为恢复前的过渡治疗 对于最佳药物及机械循环支持治疗无效者可考虑行心脏移植 19 能否继续妊娠 妊娠期患者 分娩方式和时机的选择取决于患者的临床状态 对于血流动力学不稳定的患者应及时终止妊娠 对于临床情况稳定者 建议自然经阴道分娩 不稳定者则应选择剖宫产每月要重新评估一次继续 心脏病变较轻 心功能I II级 无心衰史及其它并发症中止 心脏病变较重 心功能 III级 有心衰史或并发症 肺
8、动脉高压 严重心率失常 20 2 分娩期 产程处理第一产程 镇静监测使用抗生素第二产程 缩短第二产程 避免屏气第三产程 防止腹压骤降 预防产后出血分娩方式阴道分娩 心功能I II级 胎儿因素正常 产道条件较佳剖宫产 心功能 III级 胎儿较大 产道条件不佳麻醉方式 坐位下的硬膜外麻醉 全身麻醉 对胎儿影响 术前用药 可达龙 对麻醉药物的相互影响 挥发性麻醉剂时要慎重 21 分娩方式选择 对心脏病孕妇而言 硬膜外麻醉下剖宫产引起的血流动力学改变较阴道分娩小 故严密监护下剖宫产 宫颈条件好者可试产 应尽量缩短第二产程 分娩时机选择 产前发病多发生在妊娠后期 如无其他指征 不必终止妊娠 但对严重心衰
9、患者 如心功能 级 心功能不全难以改善应及时终止妊娠 若胎龄已达34周伴严重心衰 积极改善心功能的同时 应尽快终止妊娠 若胎龄少于34周 心衰被控制 进行促胎肺成熟治疗 心衰反复 病情严重者 立即终止妊娠 22 3 产褥期 防治感染1W 应用广谱抗生素预防感染心功能 III级不哺乳由于16ku的泌乳素片段可能参与了本病的发生与发展 对于产后期患者 应建议避免哺乳产后不能哺乳 应予回奶不宜再孕者1W内绝育不宜口服避免药 易增加血栓和栓塞的危险 23 4 康复期 标准的抗心力衰竭药物治疗应至少维持12个月 对6 12个月内心功能仍未恢复患者 应考虑终身药物治疗 对于LVEF未恢复正常的患者 应避免
10、再次妊娠本病患者再次妊娠后有复发风险 一项61例患者的临床研究显示 再次妊娠后 29 的患者出现LVEF下降 再次妊娠前LVEF已恢复正常 LVEF 55 的患者出现疾病复发的风险显著低于LVEF未恢复正常者 17 对46 防止再次妊娠预防再发病应采用工具避孕或绝育术若避孕失败 应尽早人工流产 24 药物是否可安全利尿剂可减少胎盘血流量 妊娠期应慎用 ACEI ARB对胎儿肾功能有不良影响 禁用于妊娠期 长期使用 受体阻滞剂可引起胎儿心动过缓 低出生体重 但短期使用相对安全 地高辛用于孕期相对安全 但应加强监测 避免过量 对于产后期非哺乳患者 所有心力衰竭药物均可使用 哺乳者则禁用ACEI A
11、RB 25 药物选择的特殊性 抗凝药 肝素及低分子肝素均不能通过胎盘 可安全用于妊娠期 华法林对胎儿有致畸作用 禁用于妊娠期 肝素或华法林不进入乳汁 均可用于哺乳期 免疫球蛋白 可显著改善患者的LVEF 但需进一步研究证实该结果 己酮可可碱 TNF 抑制剂 己酮可可碱 有研究支持此药对围产期心肌病患者的治疗获益 但尚缺乏大规模试验证据 妊娠及哺乳期的安全性也还不明确 溴隐亭 2010年 有研究溴隐亭改善围产期心肌病预后 但需大规模临床研究证实 激素 你的看法 本病与免疫有关 可用免疫抑制剂 如泼尼松 或地塞米松 激素可降低外周阻力 减少回心血量 解除支气管痉挛 并促进胎肺成熟 26 溴麦角隐亭
12、在围产期心肌病的作用 Hilfiker Kleiner在先前研究中发现 溴麦角隐亭可通过抑制催乳素的释放 对高危病人具有保护和增加左室功能的作用 是围产期心肌病简便经济的治疗方法 Cell2007 已经证实这对孕妇是有益的 但要防止哺乳 这一方法可能对于发展中国家的患者尤为适用 27 急性心衰 原则同其他原因引起的 应吸氧使动脉氧饱和度 95 必要时呼气末正压呼吸支持 5 7 5cmH2O 正性肌力药物如多巴胺 多巴酚丁胺 洋地黄等的应用 宜静脉应用利尿剂 产后如仍有顽固心衰可辅助应用主动脉内球囊反搏 IABP 当正性肌力药和IABP无法撤除时可予左心室辅助装置 28 70 左心室功能得以恢复
13、 300例 治疗和休息半年以上 心脏仍大提示预后不良非洲 海地 和美籍黑人孕妇病死率较高预后较差 临床症状出现于产后两周内 年龄 30岁 多胎妊娠 尤其是EF 40 者 分娩时出现死胎的几率比正常人高达四到五倍 五 预后 29 病例介绍 30 入院时间2015 12 2316 44患女31岁 温州平阳 已婚 生育史1 0 1 12012年 因 社会因素 行子宫下段剖宫产术 末次月经2015 03 31 预产期 2016 01 07 31 平素月经规则 孕10周左右建册 孕期不规则产检 孕4 月发现 轻度贫血 未予治疗 2015年11月中下旬出现双下肢轻度浮肿 经休息后好转 未诊治 2015年1
14、2月23日16 44因 停经8 月 要求待产 入住平阳县人民医院产科 无腹痛 无阴道流血流液 无胸闷气促 查体 体温37 脉搏82次 分 呼吸17次 分 血压104 67mmHg 神志清 精神可 皮肤粘膜略苍白 未及浅表淋巴结肿大 肺脏听诊未及干罗音 心脏听诊未闻及杂音 腹部膨隆如孕月大小 可及胎块 腹部无压痛 可听及胎心约135次 分 脊柱四肢无畸形 双下肢轻度水肿 下腹部可见陈旧性手术疤痕 产科检查 宫高35cm 腹围96cm 胎方位LOA 已入盆 胎心135次 分 胎儿估计体重3560g 宫缩偶有 肛查 宫颈未消退 宫口未扩张 先露 2 胎膜未破 辅助检查 B超 2015 12 22平阳
15、县第二人民医院 宫内单活胎 晚妊 入院诊断 G3P1孕37 6周LOA待产 瘢痕子宫 32 入院后辅助检查 2015 12 23 平医 白细胞7 4 10 9 L 血红蛋白70g l 红细胞3 27 10 12 L 平均红细胞体积73 1fl 平均血红蛋白浓度289g l 红细胞压积0 239 血小板292 10 9 L 凝血酶原时间12 2秒 纤维蛋白原5 52g l D 二聚体1 53ug ml 血糖基本正常 甲状腺功能基本正常 2015 12 24 平医 白细胞6 4 10 9 L 血红蛋白63g l 红细胞2 89 10 12 L 红细胞压积0 208 血小板256 10 9 L 尿常
16、规尿蛋白1 尿白细胞3 大生化 基本正常 铁蛋白4 6ng ml 叶酸4 50ng ml 维生素B12191pg ml 乙肝三系乙肝表面抗原0 391 乙肝e抗体0 047 乙肝表面抗体 1000 0 乙肝e抗原0 121 乙肝核心抗体0 008 丙肝 梅毒抗体及HIV均阴性 心电图 1 窦性心律2 胸导联R波递增不良 33 住院诊疗经过 2015 12 2410 50患者诉下腹坠痛 偶有宫缩 查血红蛋白70g l 予输浓缩红细胞2u纠正贫血 因有不规则宫缩 应患者及其家属要求 因 瘢痕子宫 拟行子宫下段剖宫产术 术前准备 14 00开始手术 患者在腰硬联合麻醉下行 子宫下段剖宫产术 羊水清 1200ml 剖一男婴 评分10分 体重3800g 胎盘胎膜自落 术中予欣母沛针1支宫体注射促宫缩 粘停宁预防粘连 手术过程顺利 15 10结束手术 术中出血500ml 术后予头孢呋辛针1 5g静滴bid预防感染治疗 催产素针促宫缩 34 2015 12 2510 09患者诉胸闷不适 无咳嗽咳痰 面色苍白 无明显头晕 稍乏力 查体 体温37 0 心率56次 分 呼吸17次 分 血压100 60mm
