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1、心搏骤停与心肺脑复苏术 1 概述 心肺复苏发展的历史1947年美国ClaudeBeek教授首先对一室颤患者进行电击除颤成功1958年美国PeterSafar发明了口对口呼吸法 为呼吸复苏的首选方法1960年William等发表第一篇有关胸外心脏按压的论文 被称为心肺复苏的里程碑 2 概述 1966年第一届全美复苏会议召开 对CPR技术进行标准化1985年第四届全美复苏会议对CPR标准进行评价和修改成功的CPR 心搏呼吸的恢复 智力工作能力的恢复 心肺脑复苏Cardio pulmonarycerebralresuscitation CPCR 复苏学 resuscitatology 3 现代复苏的
2、三大要素 口对口呼吸法胸外心脏按压电击除颤 4 心脏骤停的定义 一般是指患者在心脏相对正常或无全身性严重致命性疾病情况下 在未能估计到的时间内 心搏突然停止 从而心脏输出量 CO 为零 表现无反应 大动脉搏动消失 随之呼吸停止的一个临床综合征 任何慢性病患者在死亡时 心脏都要停搏 这应称之为 心脏停搏 而非 骤停 5 心脏骤停的原因 心脏原因 心梗 急性冠脉综合征 心肌病 严重心律失常等 80 由冠心病及其并发症引起 20 由其它心血管疾病引起 非心脏原因 严重哮喘 COPD 酒精滥用 窒息 药物中毒如可卡因导致室速 室颤 药物导致无效电活动 低温 溺水 外伤 电解质紊乱 休克 过敏 急性肺动
3、脉栓塞 手术麻醉意外等 识别不同原因引起的心脏停博对救治非常有益 6 心跳骤停病理生理 1 心跳停止血氧下降组织缺氧无氧酵解酸性产物积聚 呼酸组织器官损伤不可逆损伤2 常温下各组织器官耐受缺氧时间大脑4 6分钟 小脑0 15分钟 延髓20 30分钟 脊髓45分钟 交感神经节60分钟 心脏和肾脏30分钟 肝脏2小时 肺脏时间更长些 7 心脏呼吸骤停的判断 临床表现 意识突然丧失 伴全身抽搐 心音消失 大动脉搏动消失 血压测不出 叹息样呼吸 间断呼吸 紫绀心电图表现 心室纤颤 最常见 80 90 尖端扭转性室速 心脏停搏 电 机械分离 8 心肺复苏的三个阶段 基本生命支持 BasicLifeSup
4、port BLS 恢复心跳或维持到高级生命支持高级生命支持 AdvancedCardiovascularLifeSupport ACLS 恢复稳定的自主循环后续生命支持 ProlongedLifeSupport PLS 脑复苏及防治并发症 9 心脏骤停生存链 1 立即识别心脏骤停并启动急救系统2 尽早进行心肺复苏 着重于胸外按压3 快速除颤4 有效的高级生命支持5 综合的心脏骤停后治疗 10 基础生命支持 评估反应 确定现场是否安全 患者是否有反应 是否有证据显示患者持续性受伤害 轻拍或轻柔地摇动患者 同时大喊 你还好吗 启动紧急医疗救护系统 拨打 120 或其他紧急电话 提供以下信息 1 紧
5、急事件发生的位置2 打出求救电话的电话号码3 发生了什么事情 心脏病发作 车祸等4 有多少人需要帮助5 患者的情况6 患者正接受何种形式的急救7 任何其他需要的信息8 可能的话 带除颤仪来 11 基础生命支持 C A B顺序急救 无意识 不能正常呼吸 无脉搏 非专业人员无需判断脉搏 立即胸外心脏按压 高质量心肺复苏 1 按压速率至少为每分钟100次 而不再是每分钟 大约 100次 2 成人按压幅度至少为5厘米 婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一 婴儿大约为4厘米 儿童大约为5厘米 请注意 不再使用5厘米的成人范围 而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指
6、南 早期版本中指定的深度更深 3 保证每次按压后胸部回弹 4 尽可能减少胸外按压的中断 5 避免过度通气 12 基础生命支持 胸外心脏按压要点 位置取二乳连线中点 掌根部用力于胸骨 二手重叠十指相扣上翘 肘部伸直 用身体重量按压 按压深度成人至少5cm 放松时使胸廓完全回弹 手不离胸壁 按压放松比1 1 按压呼吸比30 2 多人复苏时每2分钟换人 换人时中断按压时间不超过5秒钟 13 14 基础生命支持 人工呼吸要点 开放气道使用压额托颌法 或疑有颈椎损伤时使用推下颚法前平静吸气后吹气 潮气量约400 500ml 吹气时间持续1秒钟 观察胸廓是否有起伏 连续吹气二口 不建议为心脏骤停患者常规性
7、地采用环状软骨加压 15 16 前推下颚法 17 基础生命支持 除颤要点 只进行一次除颤 不再连续3次能量递增除颤 单相波除颤仪使用360焦耳电量 双相波除颤仪使用120 200焦耳电量 除颤后立即进行胸外心脏按压 18 19 高级心脏生命支持 Advancedcardiaclifesupport ACLS 1 定义是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后 运用专业救护设备和急救技术 建立并维持有效的通气和血液循环 继续进一步的生命救生 20 2 基本观点 提供高质量的CPR是有效ACLS的基础 2010CPR指南强调的重点是 提供持续不间断的高质量CPR 所实施的其他全部措施 包括检查ECG
8、脉搏 给药 气管插管 除颤 均应在CPR不被中断的前提之下进行 21 3 高级心脏生命支持ABCD四步法A Airway 确定初次开放气道技术和通气是否适当 必要时 气管内插管 B Breathing 评估气管内插管通气是否充分 经气管内导管作正压通气 C Circulation 连接心电监护 开放静脉通路 给抗心律失常药 D Differentialdiagnosis 识别心搏骤停的可能原因 并作鉴别诊断 22 A 建立有效人工气道气管内插管适应症 初级心肺复苏无法保持气道通畅 有呼吸停止危险需人工辅助呼吸者 气道堵塞需进行气管内吸引者 需较长时间人工呼吸者 4 具体急救措施 23 高级气道
9、处理 AdvancedAirwayManagement 24 需要通过以下途径确认管道 用听诊器听诊其他设备等 25 需要在以下时间确认管道 置管之后即刻搬运期间在搬动病人后 26 简易呼吸器通气法机械辅助通气机械通气是目前临床上唯一确切有效的呼吸支持手段 可以增加或代替病人自主通气 改善气体交换 为临床抢救治疗争取时间 B 氧疗和支持通气 27 28 C 心脏循环支持1 心电 血压监测 可以应用心电监护仪或除颤器心电示波装置以及心电图机做持续心电监测 及时发现心律失常 准确辨认心律失常 以采取相应的急救措施 如室颤 立即给予除颤 监测中还应注意任何心电图表现均应与病人的临床情况紧密联系 29
10、 2 静脉通道的建立 首选外周静脉 如肘前静脉 颈外静脉 在紧急情况下 亦可行中心静脉置管 目的 保证复苏用药或液体迅速 准确进入血液循环及主要脏器 获取静脉血进行实验室检查 将导管插入中心循环 进行血液动力学或病理生理学监测 C 心脏循环支持 30 3 给药路径 中心与外周静脉通路建立外周静脉通路不需要中断CPR在外周静脉注射药物后应随即再推注20ml液体 抬高肢体10 20s以利药物转移到中心循环 31 3 给药路径 骨内插管法 IO 提供一个不塌陷静脉丛通路 类似中心静脉输送药物 可进行液体复苏 药物输送以及采集血标本 IV IO途径比经过气管插管途径要好 如果经气管插管给药 血中药物水
11、平是非常低的 药物作用微弱 32 3 给药路径 如果不能建立IV IO通路 研究表明利多卡因 肾上腺素 阿托品 纳络酮和血管加压素均可通过气管吸收 33 4 药理治疗 Pharmacology 34 4 药物治疗 在1 2次电击后应用血管活性药物 例如 肾上腺素 血管加压素 抗心律失常药物将在2 3次电击后应用 例如 胺碘酮 利多卡因 硫酸镁 室上速 给予三磷酸腺苷 ATP 心动过缓 房室传导阻滞 给予阿托品 35 4 药物治疗 肾上腺素 能兴奋 肾上腺素受体 兴奋 受体 使外周血管收缩 提高血压增加冠脉和其他重要脏器灌注压 兴奋 受体 使外周血管扩张 心肌供血 供氧改善 提高心脏复苏成功率
12、标准剂量1 0mg 每3 5分钟重复 36 4 药物治疗 肾上腺素可经气管内给药 为静脉通路尚未建立时的首选给药途径 剂量为外周静脉用量的2 2 5倍 通常首剂量为2 2 5mg 用0 9 盐水10ml稀释后由气管插管口迅速喷入 并小量快速通气数次 以使药液雾化 加快药物吸收 37 38 4 药物治疗 胺碘酮 胺碘酮用于治疗对除颤 CPR和血管加压素无反应的室颤或无脉性室速是治疗 ClassIIb 可以改善入院存活率改善患者对除颤的反应胺碘酮可产生扩血管和降压作用首次剂量为300mg 静脉注射 重复剂量为150mg 39 4 药物治疗 利多卡因 室颤和室性心动过速时可选用利多卡因 对除颤和肾上
13、腺素无效的无脉性室性心动过速和室颤 利多卡因可有助于恢复窦性心律和自主循环 利多卡因静脉注射后15 30秒钟即起效 药理作用持续10 20分钟 初始剂量为1 0 1 5mg kg静脉推注 继续用1 4mg 分钟静脉滴注以达治疗量维持 总剂量不超过3mg kg 40 4 药物治疗 阿托品 阿托品是副交感神经拮抗剂 可以解除迷走神经对心脏的抑制 从而提高窦房结的自律性 促进心房和房室结的传导 2010CRP指南已经不建议用于肾上腺素治疗无效的心脏停搏和无脉性电活动 可用于心动过缓病人 每次1mg 最多总量不超过3mg 41 4 药物治疗 碳酸氢钠 心肺复苏中应用碳酸氢钠必须慎重心搏骤停时由于呼吸及
14、循环停止 会引起缺氧和二氧化碳潴留 导致代谢性酸中毒 高钠 高渗 CO2 动脉系碱中毒 CPR成功率 主张 宜晚不宜早 剂量宜下不宜大 速度宜慢不宜快 以 宁少勿多 合理使用 不宜过碱 宁稍偏酸 为宜 42 4 药物治疗 激素 稳定细胞膜 控制脑水肿 宜早期中 大剂量使用 纳络酮 有催醒 兴奋呼吸 防止再灌注损伤作用 可每次2mg 一天2 3次 654 2 有改善微循环 拮抗钙离子内流 阻断迷走神经等作用 可在低血压 心律慢时使用 甘露醇 白蛋白 控制脑水肿 升高血压药物 多巴胺 阿拉明 去甲肾上腺素 肾上腺素 43 4 药物治疗 钙剂 如氯化钙 因有加大钙离子内流促进死亡嫌疑 因此CRP中不
15、宜使用 如为了解决严重高血钾或复苏前有明显低钙存在可使用 葡萄糖 复苏中尽量少用葡萄糖 钙离子拮抗剂 理论上可阻止钙离子内流 但临床应用效果并不肯定 44 D 鉴别诊断 differentialdiagnosis 6H的含义组织缺氧 Hypoxia血容量减少 Hypovolaemia氢离子增多 酸中毒 Hydrogenions acidosis 高血钾 Hypo hyperkaleamia血糖过低 Hypoglycemia体温降低 Hypothermia 45 D 鉴别诊断 differentialdiagnosis 6T的含义毒素 药物过量 Toxins DrugOverdose 心脏填塞
16、Tamponade cardiac张力性气胸 Tesionpneumothorax冠状动脉血栓 Thrombosis coronary肺部血栓 Thrombosis pulmonary外伤 Trauma 46 ACLS期间注意的问题 在保证气道前提下给予不间断的按压争取 核实 气道和供氧情况 IV通路检查电极的位置和接触情况给予肾上腺素或血管加压素室速 室颤考虑准备给予 胺碘酮 利多卡因 镁 等PEA asystole考虑准备给予 阿托品纠正可逆性病因 6H的含义 6T的含义 47 心脏骤停的节律 4种类型的心律产生无脉性心脏骤停心室颤动 VF 快速室性心动过速 VT 无脉性电活动节律 PEA 心脏骤停 48 心室纤颤 VentricularFibrillation 最为常见 其波幅 0 5mv时为粗颤 波幅 0 5mv时为细颤 49 无脉电活动节律 PulselessElectricalActivityAlgorithm PEAA 心电图出现缓慢的宽大畸形的QRS波群 显示心肌尚有电活动 但无有效地机械性收缩 摸不到脉搏 测不出血压 50 心脏停顿 Asystole 心电图呈一直线
