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1、新生儿机械通气 NEONATALMECHANICALVENTILATION 1 新生儿常频机械通气 呼吸机的结构 性能及其作用新生儿呼吸生理特点机械通气的适应证 禁忌证与应用时机新生儿呼吸机临床应用技巧新生儿机械通气的监护与管理新生儿机械通气的撤离新生儿机械通气的并发症及其防治 2 呼吸机的结构 气源和动力部分呼吸管路导向阀门加温湿化装置氧浓度调节同步装置监测装置 3 呼吸机的结构 一 气源和动力部分气源 大多以压缩空气和氧气为气源 有的呼吸机只需氧气 空气直接取自大气 动力和调控方式 电控气动 由压缩气体提供正压 以电路调控 系目前多数呼吸机采用的工作方式 电控电动 由电控活塞泵或空气压缩机
2、提供正压并调控 气控气动 动力和机械控制均由压缩气体完成 4 呼吸机的结构 二 呼吸管路是呼吸机主体与病人联接的部分 为便于活动 管路要易于弯曲 但又不能曲折阻碍气流 管路可压缩容积要小 否则部分潮气量将在吸气时消耗在膨胀的管腔内 婴儿用的管路直径要小于成人 吸 呼管道多以三通接头与病人气管插管联接 注意联接处切忌用细小口径的管 以免增加阻力 5 呼吸机的结构 三 导向阀门导向阀门的作用 在呼吸过程中 保证气体能按规定方向流动 阀门种类 机械阀门或电磁阀门 以保证吸气时呼气口不漏气 呼气时气体不受阻而自由排出 由于呼吸机连续使用 每天呼吸阀门动作数万次 因此阀门的质量要求很高 是呼吸机关键部件
3、之一 6 呼吸机的结构 四 加温湿化装置湿化装置的作用 提供合乎生理需要的温暖而潮湿的吸入气 其温度近于体温 相对湿度近于100 最常用的是加温湿化器 使气体通过加温的水罐而湿化 罐内温度稍高于体温 吸入气在气管入口的温度受室温 气体流速 罐内外温差和管道长度的影响 现代的湿化器在吸气口有温度监控装置 能自动调节 7 有创模式 37 C 44mg L 37 C 44mg L 8 呼吸机的结构 五 氧浓度调节器氧浓度可在21 100 之间任意调节 为此需要氧气和压缩空气为气源 有些电动呼吸机通过流量表将氧气定量地加入吸气气囊与空气相混 可根据每分钟通气量和氧流量估算氧浓度 9 呼吸机的结构 六
4、同步装置呼吸微弱或呼吸停止的患儿应用呼吸机不需要同步装置 只要保证合适的通气量即可满足要求 但在多数有一定呼吸能力的患儿进行辅助呼吸时 常需要同步装置 同步装置的调控 通过压力传感器通过流量传感器 10 呼吸机的结构 七 监测装置监测呼吸机的工作 如压力 吸气峰压 平均气道压 呼气末正压 呼吸频率 气流量 吸入氧浓度和吸入气温度等 监测患儿呼吸功能及呼吸力学 如潮气量 每分钟通气量 顺应性 气道阻力等 根据临床需要设定各项指标可允许的上 下限 超限报警 大大增加应用呼吸机的安全性 11 工作原理 肺泡通气动力 肺泡和气道口的压力差 正常呼吸 吸气时胸廓扩展 胸腔内形成负压 产生大气 肺泡压力差
5、使气体进入肺泡 呼气时胸廓复位 因弹性回缩使肺内压超过大气压时 肺内气体即被排出 呼吸机 在呼吸道开口以气体直接施加正压 超过肺泡压力产生一个压力差 气体便进入肺泡而产生吸气 释去压力 肺泡压力高于大气压 肺泡气排出体外 12 13 SLE2000婴儿呼吸机活瓣系统工作原理图 14 呼吸机的作用 呼吸机的治疗作用呼吸机对机体的影响机械通气与肺损伤 15 呼吸机的治疗作用 改善通气 为呼吸机最基本的作用 改善换气 改善V Q比值 减少肺内分流 减少呼吸功 减少呼吸肌作功 机体氧消耗减少 通过减轻呼吸负担 使循环负担减轻 保持呼吸道通畅 便于呼吸道的湿化和痰液引流 吸气时正压可增大潮气量 有利于肺
6、泡扩张 可预防肺不张 16 呼吸机的治疗作用 V Q比值是指每分钟肺泡通气量 V 和每分钟肺血流量 Q 之间的比值 正常成年人安静时约为0 84新生儿初生时为1 24小时后为0 7 0 8 17 18 呼吸机对机体的影响 对呼吸的影响潮气量增大 是造成肺损伤的主要原因 呼吸死腔增加 吸气正压使气管 支气管内径扩大 增加解剖死腔 压力过大 吸气流速过高使大部分气体进入阻力较小的肺泡 阻力大的肺泡进气减少 加重气体分布不均 增加生理死腔 影响气体交换 压力过高使肺血流减少 加重V Q比值失调和肺内分流 19 呼吸机对机体的影响 呼吸功增加 呼吸肌易疲劳 呼吸机应用不当 人机对抗 增加呼吸功 长时间
7、上机 脱机时呼吸肌易疲劳 呼吸中枢抑制 应用呼吸机后肺内压力感受器传入冲动 使吸气神经元抑制 自主呼吸减弱或停止 内生性呼气末正压 内生性PEEP 肺泡过度充气 气体滞留使肺泡内压在整个呼吸过程保持正压 20 呼吸机对机体的影响 对循环的影响吸气时胸内压增加 影响静脉回流 吸气时对心脏的压迫作用 影响心脏充盈 吸气时肺泡内压力增加 肺循环血量减少 右心负担加重 上述作用可引起BP降低 心输出量减少 21 呼吸机对机体的影响 对其他系统的影响肝功能腹腔脏器液体平衡神经系统 22 机械通气与肺损伤 呼吸机所致肺损伤 Ventilatorinducedlunginjury VILI 指机械通气的高压
8、力 高容量肺过度牵张或氧中毒引起的肺部急性或慢性损伤 种类 气压伤 容积伤 氧毒性伤 肺不张伤和生物伤 23 新生儿呼吸机的选择 24 新生儿呼吸机基本要求 能提供各种通气方式 机身及其管道孔腔小 顺应性低 潮气量变动范围较大 5ml 200ml RR能在5 150次 分的范围内变动 具有精确的压力限制装置 能在较大范围内提供压力 25 新生儿呼吸机基本要求 IT ET可在较小范围内精确调节 IT在0 2 1 5秒范围内 起码在0 05秒级可调 最好是在0 01秒级可调 具有空气氧气混合装置 能精确地调节FiO2 可调范围为21 100 26 新生儿呼吸机基本要求 PEEP装置 可调范围为0
9、15cmH2O 加温和湿化气体装置 报警装置 能对低压高压 低氧高氧和时限等进行报警提示 27 新生儿呼吸机基本要求 能监测VT 包括吸入VT 呼出VT和MV 以及PIP 吸气末压 PEEP MAP 气道阻力 胸肺顺应性等呼吸动力学指标 并从显示屏上监测压力 时间 流速 时间曲线及压力 容量环 流速 容量环等呼吸功能则更佳 目前用于新生儿的呼吸机大多为定时 限压 持续气流型呼吸机 28 新生儿呼吸生理特点 潮气量 tidalvolume VT 每次呼吸时吸入或呼出的气体量足月儿VT一般为5 8ml kg早产儿VT 俯卧位为5 4 0 2ml kg仰卧位为4 7 0 2ml kg 29 新生儿呼
10、吸生理特点 补吸气量或吸气储备量 足月新生儿一般为20 25ml kg补呼气量或呼气储备量 足月新生儿一般为5 10ml kg残气量 最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量足月新生儿残气量一般为20ml kg 30 新生儿呼吸生理特点 深吸气量 平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量深吸气量 VT 补吸气量足月儿一般为30ml kg 31 新生儿呼吸生理特点 功能残气量 functionalresidualcapacity FRC FRC 残气量 补呼气量足月儿一般为25 35ml kg生理意义 缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压 32 新生儿呼吸生理特点 肺活量 vitalcapacity
11、VC 一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量VC VT 补吸气量 补呼气量足月新生儿肺活量一般为35 40ml kg意义 反映了肺一次通气的最大能力 可作为肺通气功能的指标 33 新生儿呼吸生理特点 每分通气量 MV 指每分钟进或出肺的气体总量MV VT 呼吸频率足月新生儿一般为200 300ml kg 34 新生儿呼吸生理特点 死腔 deadspace VD 和肺泡通气量新生儿解剖VD 1 5 2 5ml kg新生儿肺泡VD 0 0 5ml kg生理VD 解剖VD 肺泡VD通常 2mL kg肺泡通气量 VT VD 呼吸频率深慢呼吸增加肺泡通气量浅快呼吸减少肺泡通气量 35 36 机械通气的
12、适应证 禁忌证与应用时机 37 适应证 严重通气不足由肺内 肺外原因引起严重通气不足而产生中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭 均可应用机械通气治疗 肺内原因常见的有肺部感染 气道梗阻等 肺外原因包括中枢神经系统感染 严重脑水肿或颅内出血等 以及呼吸肌麻痹引起的通气不足 38 适应证 严重换气障碍单纯换气功能障碍可通过提高吸入氧浓度来解决 若效果不佳或合并通气功能障碍 需用机械通气治疗 如呼吸窘迫综合征 肺出血 肺水肿等引起的严重换气功能障碍 必须应用机械通气治疗 39 适应证 神经肌肉麻痹各种原因引起的神经肌肉麻痹 如重症肌无力 感染性多发性神经根炎 脊髓灰质炎 膈神经麻痹 麻醉剂或镇静剂过量抑制
13、呼吸等 可使呼吸运动明显减弱 肺活量减少 导致明显缺氧 需要机械通气支持呼吸 40 适应证 胸部和心脏手术后为预防呼吸衰竭发生和加重 保护心脏功能 减轻呼吸和循环负担 可应用机械通气支持呼吸 41 适应证 反复呼吸暂停新生儿 尤其早产儿反复呼吸暂停 经药物治疗无效 应给予机械通气治疗 42 适应证 心肺复苏各种原因导致心跳呼吸骤停 如窒息 心室颤动或扑动等 经心肺复苏处理后 应尽早给予机械通气 43 禁忌证 无绝对禁忌证相对禁忌证 肺大泡 气胸 皮下气肿 大量胸腔积液在穿刺引流前不宜进行机械通气对于已存在或预测易发生气压伤者可选用高频通气 44 应用指征 治疗性通气指征 在FiO2为0 6时
14、PaO29 33kPa 70mmHg 伴pH 7 25 反复发作的呼吸暂停 确诊为RDS 45 应用指征 支持性通气指征 动脉血气分析结果尚属正常 但循环状态不稳定 短时间内不能改善 机体内稳态失衡较严重 短时间内不可能纠正 存在脑细胞水肿 伴有呼吸 循环做功明显增加 严重的SIRS使机体外周循环灌注不足 并处于MODS早期 46 常用机械通气模式 间歇正压通气 IPPV 间歇指令通气 IMV 同步间歇指令通气 SIMV 辅助 控制通气 A C 呼气末正压通气 PEEP 持续气道正压通气 CPAP 压力支持通气 PSV 47 新的机械通气模式 压力调节容量控制通气 PRVCV 比例辅助通气 P
15、AV 适应性支持通气 ASV 48 压力调节容量控制通气 1 PRVCV 将PCV和VCV的优点结合起来的智能通气模式 以压力切换方式通气 先以10cmH2O的压力送气以监测和计算患儿胸肺顺应性 根据压力 容积关系 计算下一次通气要达到的预设潮气量所需的吸气压力 自动调整预设吸气压力水平 通常调至计算值的75 通过每次呼吸的连续测算和调整 最终使实际潮气量与预设潮气量相符 49 压力调节容量控制通气 2 吸气压力水平可在PEEP值及预设吸气压力水平以下5cmH2O的范围内自动调整 但每次调整幅度小于3cmH2O 设计特点 通过自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量相对恒定 是目前呼吸机中
16、较科学和较理想的控制通气模式 在治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病时特别有效 降低了机械通气造成的肺损伤的危险性 50 压力调节容量控制通气 3 Siemen s300 300A 有微电脑控制的PRVCV或称 调压定容 功能 Dr gerBabylog8000plus 称为容量保证 VG GALILEO 称为适应性压力通气模式 APV VIPBirdGold 称为容量保障压力支持 VAPS 51 比例辅助通气 1 PAV 也称肺机械减负或负性呼吸机阻抗 是加拿大学者Younes在1992年提出的一种同步部分支持通气模式 自主呼吸决定通气的各个过程 呼吸机对自主呼吸压力成比例地放大 起到减轻呼吸肌负荷的作用 在这种辅助通气方式下 潮气量 吸气和呼气时间 气流波型完全由病人控制 52 比例辅助通气 2 目的 让病人舒适地获得由自己支配的呼吸形式和通气水平 降低气道压力所需峰值 减少对镇静剂和肌松剂的需要 降低发生过度通气的可能性 使自主呼吸得到保护和加强 还可减少胸腹运动不协调和胸壁变形 目前 国内仅见少数呼吸机有PAV模式 如Dr gerEvita 4呼吸机上的PPS proportion
