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1、 儿科学 PEDIATRICS 新生儿黄疸与溶血病 neonataljaundiceandHemolyticDisease 临床病例 病史摘要 女 44小时 因皮肤黄染32小时就诊 患儿系G3P2 足月阴道产 于就诊前32小时出现颜面皮肤黄染 逐渐累及躯干 四肢 精神稍差 无尖叫 抽搐 母血型O型 其兄生后4天夭折 体格检查 W3250g 反应稍差 哭声可 全身皮肤黄染 累及颜面 躯干 四肢 手足心 巩膜黄染 颈无抵抗 心肺 腹软 肝右肋下1cm 剑突下1cm 质软 脾左肋下未及 四肢肌张力偏低 握持 拥抱反射减弱 觅食 吸吮反射顺引 辅助检查 血常规提示 RBC3 20 1012 L HGB
2、133g L 网织红细胞21 6 TB444 1 mol L DB35 6 mol L 临床问题 1 新生儿黄疸分为生理性和病理性 新生儿为什么会出现生理性黄疸 2 该患儿属于生理性黄疸吗 为什么 3 导致病理性的可能原因有哪些 4 给予全面的可能诊断 如何确诊该病人 5 如何处理这类病人 6 可能的预后 目录 正常胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类新生儿溶血病新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防 正常胆红素代谢特点 胆红素的来源 胆红素在血循环中的运输 肝细胞对胆红素的摄取 结合和排泄 胆红素的肠肝循环 白蛋白 胆红素的来源 成人每日生成胆红素3
3、8mg kg 新生儿每日生成胆红8 8mg kg原因胎儿血氧分压 红细胞数量 出生后血氧分压 过多红细胞破坏红细胞寿命 血红蛋白分解速度 旁路胆红素生成 联结的胆红素 UCB 白蛋白 不溶于水 不能透过细胞膜及血脑屏障 不能从肾小球滤过 新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小 白蛋白含量越低 联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒 可减少胆红素与白蛋白联结 胆红素的运输 新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量 活性 出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时 早产儿更明显 胆红素的摄取 结合和排泄 CB水溶性 不能透过半透膜 可通过肾小球滤过 肠道内CB被还
4、原成尿胆原80 90 粪便排出10 20 结肠吸收 肠肝循环 肾脏排泄 新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有 葡萄糖醛酸苷酶 将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌 UCB产生和吸收 如胎粪排泄延迟 胆红素吸收 胆红素的肠肝循环 胆红素代谢简图 RBC破坏 未结合胆红素 UDPGT结合胆红素 肠道尿胆原未结合胆红素 胆红素生成过多 联结的胆红素量少 肝细胞处理胆红素能力差 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加 饥饿 缺氧 脱水 酸中毒 头颅血肿或颅内出血时 更易出现黄疸或使原有黄疸加重 新生儿胆红素代谢特点 目录 正常胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类新生儿溶血病新生儿黄疸的
5、并发症新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防 新生儿黄疸分类 快 病理性黄疸分类 胆红素生成过多肝脏摄取和 或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致 胆红素生成过多 红细胞增多症静脉血红细胞 6 1012 L 血红蛋白 220g L 红细胞压积 65 母 胎或胎 胎间输血 脐带结扎延迟 先天性青紫型心脏病及IDM等血管外溶血较大的头颅血肿 皮下血肿 颅内出血 肺出血和其他部位出血同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等 胆红素生成过多 感染以金黄色葡萄球菌 大肠杆菌引起的败血症多见肠肝循环增加先天性肠道闭锁 先天性幽门肥厚 巨结肠 饥饿和喂
6、养延迟等 胎粪排泄延迟 胆红素吸收 母乳性黄疸母乳喂养儿 黄疸于生后3 8天出现 1 3周达高峰 6 12周消退 停喂母乳3 5天 黄疸明显减轻或消退 可能与母乳中的 葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成 胆红素生成过多 血红蛋白病 地中海贫血 血红蛋白F Poole和血红蛋白Hasharon等 血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血红细胞膜异常G 6 PD 丙酮酸激酶 己糖激酶缺陷 遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形细胞增多症 遗传性口形红细胞增多症 婴儿固缩红细胞增多症 维生素E缺乏和低锌血症等 红细胞膜异常 红细胞破坏 肝脏摄取和 或结合胆红素功能低下 缺氧窒息和心力衰竭等 UD
7、PGT活性受抑制Crigler Najjar综合征 先天性UDPGT缺乏 型 常染色体隐性遗传 酶完全缺乏 酶诱导剂治疗无效 很难存活 型 常染色体显性遗传 酶活性低下 酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征 先天性非溶血性未结合胆红素增高症 常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红素功能障碍黄疸较轻 伴UDPGT活性降低时黄疸较重 酶诱导剂治疗有效 预后良好 肝脏摄取和 或结合胆红素功能低下 Lucey Driscoll综合征 家族性暂时性新生儿黄疸 妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素 抑制UDPGT活性有家族史 新生儿早期黄疸重 2 3周自然消退 药物磺胺 水杨酸盐 VitK3 消炎痛 西地兰等某些药物
8、 与胆红素竞争Y Z蛋白的结合位点 其他先天性甲状腺功能低下 脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟 胆汁排泄障碍 新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染 乙型肝炎病毒 巨细胞病毒 风疹病毒 单纯疱疹病毒 肠道病毒及EB病毒等常见 先天性代谢缺陷病 1 抗胰蛋白酶缺乏症 半乳糖血症 果糖不耐受症 酪氨酸血症 糖原累积病 型及脂质累积病 尼曼匹克病 戈谢病 等有肝细胞损害 Dubin Johnson综合征 先天性非溶血性结合胆红素增高症 肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致 胆汁排泄障碍 胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿 肝内或肝外胆管阻塞 结合胆红素排泄障碍 是新生儿期阻塞
9、性黄疸的常见原因 胆汁粘稠综合征 胆汁淤积在小胆管中 结合胆红素排泄障碍 见于严重的新生儿溶血病 肝和胆道的肿瘤 压迫胆管造成阻塞 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻 可致高结合胆红素血症 如同时有肝细胞功能受损 也可伴有未结合胆红素增高 目录 正常胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类新生儿溶血病新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防 新生儿溶血病 概述病因和发病机制病理生理与临床表现实验室检查产前诊断生后诊断 有报道 HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 新生儿溶血病 hemolyticdiseaseofnewbornHDN 系指母 子血型不
10、合引起的同族免疫性溶血 已发现的人类26个血型系统中 以ABO血型不合最常见 Rh血型不合较少见 胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少 胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体 IgG 此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致其体内特异性抗原抗体反应 使致敏的红细胞在单核 吞噬细胞系统内破坏而溶血 ABO溶血病的病因和发病机制 ABO血型的遗传有A基因者称A型 有B基因者称B型 同时有A B二个基因者称AB型 有H基因而无A B基因为O型假如母 O 型 父 A 型 纯合子或杂合子 ABO血型抗体正常情况下 红细胞上缺乏A或B抗原时 血浆中存在相应的抗体 即抗A抗体或抗
11、B抗体 为天然抗体 以IgM为主 实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生 如果由于输血 怀孕 类ABO物质接触的刺激使抗体浓度增加 这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG 特别是O型母亲 ABO血型与抗体 ABO溶血病可发生在怀孕第一胎O型母亲在第一次妊娠前 已接受过自然界A或B血型物质的刺激 血中抗A或抗B IgG 效价较高 怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血 但是ABO血型不合中约1 5发病 血浆及组织中存在的A和B血型物质 部分中和来自母体的抗体 胎儿红细胞A或B抗原位点少 抗原性弱 反应能力差 Rh溶血病的病因和发病机制 Rh基因编码Rh抗原的两个基因是RHD和RHCE R
12、h基因系统的等位基因中最重要的是D E C c e五种 不存在d基因 RHD基因编码D抗原 RHCE基因的编码产物为C c和E e C和E一起遗传 排列为DCE 无d抗原 d表示D阴性表现型 RHD和RHCE基因编码的单倍型中最常见的有8种形式 Dce dce DCe dCe DcE dcE DCE和dCE Rh溶血病红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性 具有D抗原称为Rh阳性 中国人绝大多数为Rh阳性 母亲Rh阴性 无D抗原 若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病 母亲Rh阳性 有D抗原 但缺乏Rh系统其他抗原如E等 若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病 RhD溶血病最常见其抗原性强弱依次为D E C c e
13、RhD溶血病最常见 其次为RhE Rhe溶血病罕见 Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质 初发免疫反应 次发免疫反应 第一胎不溶血 第二胎溶血 Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血 Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史 极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性 其母怀孕时已使孕妇致敏 故第一胎发病 外祖母学说 RhD血型不合者约1 20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同 病理生理 Rh溶血 ABO溶血 胎儿红细胞溶血重 心力衰竭 髓外造血 肝脾肿大 胎儿全身水肿 低蛋白血症 胎儿重度贫血 胎儿血中胆红素 新生儿黄疸 母亲肝脏 胎盘 娩出时黄疸不明显
14、 新生儿处理胆红素 血清UCB过高 胆红素脑病 血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻 临床表现 实验室检查 血型检查母子ABO和Rh血型溶血检查溶血时红细胞和血红蛋白减少 早期新生儿毛细血管血血红蛋白6 血涂片有核红细胞增多 10 100个白细胞 血清总胆红素和未结合胆红素明显增加 致敏红细胞和血型抗体测定 致敏红细胞和血型抗体测定 产前诊断 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查 Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体 以后每2 4周检测一次 当抗体效价逐渐升高 提示可能发生Rh溶血病 28周后监测羊水中胆红素浓度 了解是否发病及其程度 B超胎
15、儿水肿 生后诊断 母子血型不合新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh溶血病 改良Coombs ABO溶血病 改良Coombs 改良Coombs 需做抗体释放试验 鉴别诊断 先天性肾病有全身水肿 低蛋白血症和蛋白尿 无病理性黄疸和肝脾大 新生儿贫血双胞胎的胎 胎间输血 或胎 母间输血可引起 无重度黄疸 血型不合及溶血三项试验阳性 生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸 易混淆 血型不合及溶血三项试验可资鉴别 目录 正常胆红素代谢与新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类新生儿溶血病新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的诊断程序新生儿黄疸的治疗与溶血病的预防 新生儿溶血病最严重的并发症
16、早产儿更易发生多于生后4 7天出现症状 胆红素脑病 病理表现 整个中枢神经系统均有胆红素浸润 脑基底核等处最明显UCB对脑细胞的毒性作用 以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用 使能量产生受抑 发生机理 游离胆红素梯度UCB浓度过高 白蛋白含量过低 存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高 致核黄疸 血 脑屏障的功能状态UCB为脂溶性 与白蛋白联结后 分子量大 不能通过血 脑屏障 受缺氧 感染 低血糖及酸中毒等因素影响 屏障开放 时 UCB 与白蛋白联结的也可 进入脑组织 新生儿血 脑屏障未成熟 尤其早产儿 生后头几天 胆红素的细胞毒性 基底神经节 海马 下丘脑神经核和小脑神经元坏死 神经元的易感性 尸体解剖可见相应的神经核黄染 故又称为核黄疸 Kernicterus 临床分期 多于生后4 7天出现症状 辅助检查 脑干听觉诱发电位 BAEP 指起源于耳蜗听神经和脑干听觉结构的生物电反应 对早期诊断核黄疸及筛选感音神经性听力丧失非常有益 头部MRI扫描 对胆红素脑病的早期诊断有重要价值 双侧苍白球急性期对称性的T
